1、精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上2018年第二季度圍手術期檢查總結、反饋 2018年第二季度醫(yī)務部共抽查圍手術期病歷83份，出現的問題及完成率如表1所示，完成率最高的是嚴格執(zhí)行手術醫(yī)師資格分級授權、術前備血均簽署了知情同意書，術前討論、術前小結、手術標識的完成率都較高。完成率較低的是手術風險評估表的完成情況，手術記錄未及時打印簽字，完成率最低的是術后連續(xù)3天未按要求記錄生命體征。 一、第二季度數據情況 從第二季度檢查結束以后，我處對各個問題科室進行了問題反饋，并進行定期追蹤，要求科室對圍手術期的各項問題進行整改，擬第三季度再次進行檢查。表1問題項目總例數完成例數完成率是否嚴格執(zhí)行手術醫(yī)師資格分級授權

2、8383100%備血患者是否有相關檢查3636100.00%手術標識636095.24%術前小結是否書寫838197.59%術前小結是否簽字836072.29%術前討論是否書寫636298.41%術前討論是否簽字634876.19%手術知情同意書醫(yī)師是否簽字827490.24%手術風險評估表是否簽字826781.71%手術風險評估表是否完成824251.22%手術安全核查表是否簽字634368.25%手術記錄按時書寫并打印簽字552850.91%術后病程連續(xù)3天生命體征552749.09%二、第二季度檢查過程中術前討論和手術記錄內涵問題（一）術前討論問題在檢查圍手術期的病歷中，術前討論出現的問

3、題主要有：1、沒有體現術前病情評估的重點范圍，沒有對患者是否能耐受手術做出評估，也沒有對基礎疾病和合并證進行評估。2、手術的風險和利弊交代過少，沒有根據該疾病和術式做出針對性的分析。3、沒有對可能出現的意外提出防范措施。4、對術后處理提及較少，必要時應有護理人員參加。5、沒有明確交代是否需要分次完成手術。6、術前討論的時限超過72小時。（二）手術記錄問題 因各科室專業(yè)不同，手術記錄的書寫內容也不盡相同，但整體應按照山東省病歷書寫基本規(guī)范來書寫，手術記錄中，手術經過的記錄應包括：患者體位，皮膚消毒及鋪巾方法，手術切口，顯露方法，探查過程和發(fā)現。若更改術式，應有更改術式的依據。同時也要記錄引流材料及其放置位置和數目。切除或取出的標本是否做檢驗、培養(yǎng)、病理檢查，手術結束時要求患者情況和麻醉效果。術中輸血要寫明輸血指征、種類、數量、有無輸血反應。以上問題反映了科室的術前討論制度和病歷書寫制度執(zhí)行均不到位，首先是科主任監(jiān)管不力，其次是主管醫(yī)師對核心制度的掌握、落實不足，工作中只重數量，不重質量。病歷內涵的問題為共性問題。三、整改措施1、手術科室全體醫(yī)務人員強化圍手術期相關制度的再學習，注重落實；2、與麻醉科、手術室溝通，著重檢查手術患者識別標識制度、手術風險評估制度及手術安全核查制度