1、淺談骨科醫(yī)療事故防范淺談骨科醫(yī)療事故防范若干問(wèn)題若干問(wèn)題三年醫(yī)療事故技術(shù)鑒定分析三年醫(yī)療事故技術(shù)鑒定分析n根據(jù)南京醫(yī)學(xué)會(huì)根據(jù)南京醫(yī)學(xué)會(huì)20102010年年20122012年三年醫(yī)療事故技術(shù)鑒年三年醫(yī)療事故技術(shù)鑒定統(tǒng)計(jì)，實(shí)際鑒定數(shù)定統(tǒng)計(jì)，實(shí)際鑒定數(shù)386386例，其中骨科例，其中骨科8181例，占鑒定的例，占鑒定的20.98%20.98%。構(gòu)成醫(yī)療事故。構(gòu)成醫(yī)療事故6363例（例（16.3%16.3%）。其中骨科事故）。其中骨科事故2525例，占醫(yī)療事故總數(shù)的例，占醫(yī)療事故總數(shù)的39.7%39.7%。n20102010年共鑒定年共鑒定134134例，（骨科例，（骨科2828例例20.1%20.1

2、%），構(gòu)成醫(yī)療），構(gòu)成醫(yī)療事故事故2222例，骨科例，骨科8 8例（例（36.4%36.4%）；）；n20112011年共鑒定年共鑒定154154例（骨科例（骨科3333例例21.4%21.4%），構(gòu)成醫(yī)療事），構(gòu)成醫(yī)療事故故2525例，骨科例，骨科9 9例（例（36%36%）；）；n20122012年共鑒定年共鑒定9898例（其中骨科例（其中骨科2020例例20.4%20.4%），構(gòu)成醫(yī)療），構(gòu)成醫(yī)療事故事故1616例，其中骨科例，其中骨科8 8例（例（50%50%）；）；三年醫(yī)療事故技術(shù)鑒定分析三年醫(yī)療事故技術(shù)鑒定分析n為什么其他學(xué)科事故率下降，而骨科事故率則上升？為什么其他學(xué)科事故率下降

3、，而骨科事故率則上升？n是醫(yī)療技術(shù)水平不行？是醫(yī)療技術(shù)水平不行？n是鑒定專(zhuān)家下手太是鑒定專(zhuān)家下手太“狠狠”？n有的確實(shí)是技術(shù)水平問(wèn)題，更多是我們一些醫(yī)務(wù)人員有的確實(shí)是技術(shù)水平問(wèn)題，更多是我們一些醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，不遵守診療規(guī)范，應(yīng)當(dāng)做的檢查不查，責(zé)任心不強(qiáng)，不遵守診療規(guī)范，應(yīng)當(dāng)做的檢查不查，手術(shù)過(guò)于自信，對(duì)應(yīng)當(dāng)預(yù)見(jiàn)、著手防范的并發(fā)癥，沒(méi)手術(shù)過(guò)于自信，對(duì)應(yīng)當(dāng)預(yù)見(jiàn)、著手防范的并發(fā)癥，沒(méi)有預(yù)見(jiàn)和防范，患者并發(fā)癥發(fā)生后觀察不細(xì)，沒(méi)有采有預(yù)見(jiàn)和防范，患者并發(fā)癥發(fā)生后觀察不細(xì)，沒(méi)有采取積極的補(bǔ)救措施，最終導(dǎo)致不應(yīng)當(dāng)發(fā)生的損害后果取積極的補(bǔ)救措施，最終導(dǎo)致不應(yīng)當(dāng)發(fā)生的損害后果發(fā)生，或者加重了患者的損害后果

4、，延長(zhǎng)了患者康復(fù)發(fā)生，或者加重了患者的損害后果，延長(zhǎng)了患者康復(fù)時(shí)間，增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)于這樣的事故，鑒時(shí)間，增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)于這樣的事故，鑒定專(zhuān)家組不定性為醫(yī)療事故，如何向社會(huì)交代？定專(zhuān)家組不定性為醫(yī)療事故，如何向社會(huì)交代？基本概念n什么是規(guī)范什么是規(guī)范： 辭海辭海解釋為解釋為“標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)”； 現(xiàn)代漢語(yǔ)大詞典現(xiàn)代漢語(yǔ)大詞典解釋為解釋為“約定俗成的標(biāo)準(zhǔn)約定俗成的標(biāo)準(zhǔn)”； 骨科操作規(guī)范就是從事骨科醫(yī)療工作約定俗成的骨科操作規(guī)范就是從事骨科醫(yī)療工作約定俗成的技術(shù)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)。n什么是什么是過(guò)失過(guò)失？n辭海辭海解釋?zhuān)航忉專(zhuān)簯?yīng)當(dāng)預(yù)見(jiàn)應(yīng)當(dāng)預(yù)見(jiàn)自己的行為可能發(fā)生危害社自己的行為可能發(fā)生危害社會(huì)的

5、結(jié)果，因?yàn)闀?huì)的結(jié)果，因?yàn)槭韬龃笠馐韬龃笠舛鴽](méi)有預(yù)見(jiàn)或雖已預(yù)見(jiàn)，但而沒(méi)有預(yù)見(jiàn)或雖已預(yù)見(jiàn)，但是是輕信輕信能夠避免，以致發(fā)生了危害后果的，叫能夠避免，以致發(fā)生了危害后果的，叫過(guò)失過(guò)失。因而構(gòu)成犯罪的，是過(guò)失犯罪，過(guò)失犯罪，法律有規(guī)因而構(gòu)成犯罪的，是過(guò)失犯罪，過(guò)失犯罪，法律有規(guī)定的才負(fù)刑事責(zé)任。定的才負(fù)刑事責(zé)任。n現(xiàn)代漢語(yǔ)詞典現(xiàn)代漢語(yǔ)詞典解釋?zhuān)阂蚴韬龆傅腻e(cuò)誤。解釋?zhuān)阂蚴韬龆傅腻e(cuò)誤?；靖拍頽何為何為“醫(yī)療損害醫(yī)療損害”，當(dāng)前沒(méi)有一個(gè)權(quán)威的釋義。，當(dāng)前沒(méi)有一個(gè)權(quán)威的釋義。n所謂的醫(yī)療損害，即：因醫(yī)療行為所致的患者死亡、所謂的醫(yī)療損害，即：因醫(yī)療行為所致的患者死亡、殘疾、畸形、器官組織缺失（部分）或功

6、能喪失、功殘疾、畸形、器官組織缺失（部分）或功能喪失、功能障礙、軀體、四肢損傷等明顯人身?yè)p害的后果。醫(yī)能障礙、軀體、四肢損傷等明顯人身?yè)p害的后果。醫(yī)療損害既包括了醫(yī)療過(guò)失行為所致的不良后果，也包療損害既包括了醫(yī)療過(guò)失行為所致的不良后果，也包括了正常醫(yī)療行為所致的不良后果，如手術(shù)的損傷、括了正常醫(yī)療行為所致的不良后果，如手術(shù)的損傷、藥物的毒副反應(yīng)、緊急情況下采取的超常規(guī)醫(yī)療措施藥物的毒副反應(yīng)、緊急情況下采取的超常規(guī)醫(yī)療措施導(dǎo)致的不良后果等。導(dǎo)致的不良后果等。n侵權(quán)責(zé)任法侵權(quán)責(zé)任法第第5454條規(guī)定：條規(guī)定：患者在診療活動(dòng)中受到患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)損害

7、，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。承擔(dān)賠償責(zé)任?；靖拍頽所謂過(guò)錯(cuò)：過(guò)錯(cuò)的基本形式是故意和過(guò)失。大多數(shù)國(guó)所謂過(guò)錯(cuò)：過(guò)錯(cuò)的基本形式是故意和過(guò)失。大多數(shù)國(guó)家均采取客觀標(biāo)準(zhǔn)來(lái)認(rèn)定行為人的過(guò)失，即把行為人家均采取客觀標(biāo)準(zhǔn)來(lái)認(rèn)定行為人的過(guò)失，即把行為人的行為與一個(gè)虛擬的標(biāo)準(zhǔn)的行為進(jìn)行比較，進(jìn)而認(rèn)定的行為與一個(gè)虛擬的標(biāo)準(zhǔn)的行為進(jìn)行比較，進(jìn)而認(rèn)定行為人有無(wú)過(guò)失。也就是說(shuō)，若一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)置身于行為行為人有無(wú)過(guò)失。也就是說(shuō)，若一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)置身于行為人當(dāng)時(shí)的環(huán)境中，不會(huì)象本行為人那樣行為，則本行人當(dāng)時(shí)的環(huán)境中，不會(huì)象本行為人那樣行為，則本行為人就存在過(guò)失。為人就存在過(guò)失。n醫(yī)療損害責(zé)任適用過(guò)錯(cuò)責(zé)任原

8、則，其核心是沒(méi)有醫(yī)療醫(yī)療損害責(zé)任適用過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，其核心是沒(méi)有醫(yī)療過(guò)失醫(yī)療機(jī)構(gòu)就沒(méi)有責(zé)任。在過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則情況下，過(guò)失醫(yī)療機(jī)構(gòu)就沒(méi)有責(zé)任。在過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則情況下，侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成是四個(gè)要件：侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成是四個(gè)要件：損害事實(shí)、違法行為、因損害事實(shí)、違法行為、因果關(guān)系、主觀過(guò)錯(cuò)，果關(guān)系、主觀過(guò)錯(cuò)，總體上，四個(gè)要件的舉證責(zé)任由總體上，四個(gè)要件的舉證責(zé)任由原告人承擔(dān)，即原告人承擔(dān)，即“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證” ?；靖拍頽侵權(quán)責(zé)任法侵權(quán)責(zé)任法第第5858條規(guī)定患者有損害，因下列情形條規(guī)定患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)： （一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他

9、有關(guān)診療（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；規(guī)范的規(guī)定； （二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料； （三）偽造、篡改或者銷(xiāo)毀病歷資料。（三）偽造、篡改或者銷(xiāo)毀病歷資料。n只要原告方舉證證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)確實(shí)存在違法違規(guī)的事只要原告方舉證證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)確實(shí)存在違法違規(guī)的事實(shí)，人民法院就可以認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過(guò)錯(cuò)。實(shí)，人民法院就可以認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過(guò)錯(cuò)。n特別是不得違反診療規(guī)范，不得隱匿偽造、篡改或者特別是不得違反診療規(guī)范，不得隱匿偽造、篡改或者銷(xiāo)毀病歷資料，這是法律禁止性規(guī)定。銷(xiāo)毀病歷資料，這是法律禁止性規(guī)定。骨科糾紛的焦點(diǎn)問(wèn)題骨科糾紛

10、的焦點(diǎn)問(wèn)題n骨科糾紛的主要焦點(diǎn)集中在兩個(gè)方面：骨科糾紛的主要焦點(diǎn)集中在兩個(gè)方面：n1 1、診療技術(shù)方面：、診療技術(shù)方面：n誤診漏診；鋼板、釘子斷裂；股骨頸骨折后的并發(fā)癥誤診漏診；鋼板、釘子斷裂；股骨頸骨折后的并發(fā)癥- -股骨頭無(wú)菌性壞死；骨折后愈合不佳、骨不連；術(shù)股骨頭無(wú)菌性壞死；骨折后愈合不佳、骨不連；術(shù)后功能障礙；肺栓塞等問(wèn)題；后功能障礙；肺栓塞等問(wèn)題；n2 2、非醫(yī)療技術(shù)方面：、非醫(yī)療技術(shù)方面：n病歷真?zhèn)?、告知與溝通等問(wèn)題。病歷真?zhèn)?、告知與溝通等問(wèn)題。n筆者對(duì)其中一些問(wèn)題進(jìn)行論述筆者對(duì)其中一些問(wèn)題進(jìn)行論述誤診誤治的問(wèn)題誤診誤治的問(wèn)題n有學(xué)者就臨床誤診問(wèn)題進(jìn)行了多角度分類(lèi)；有學(xué)者就臨床誤診

11、問(wèn)題進(jìn)行了多角度分類(lèi)；n誤診的原因分為：醫(yī)源性誤診、患源性（綜合性）誤誤診的原因分為：醫(yī)源性誤診、患源性（綜合性）誤診、原始（自然）誤診。診、原始（自然）誤診。n醫(yī)源性誤診則又分為責(zé)任性、技術(shù)性誤診、輔助檢查醫(yī)源性誤診則又分為責(zé)任性、技術(shù)性誤診、輔助檢查的錯(cuò)誤或缺乏輔助檢查的誤診、思維方式不當(dāng)?shù)恼`診、的錯(cuò)誤或缺乏輔助檢查的誤診、思維方式不當(dāng)?shù)恼`診、不同專(zhuān)科的誤診等；不同專(zhuān)科的誤診等；n患源性（綜合性）誤診，主要是由于誤導(dǎo)、漏述、忌患源性（綜合性）誤診，主要是由于誤導(dǎo)、漏述、忌醫(yī)、夸大、放棄檢查或治療等多因素的誤診；醫(yī)、夸大、放棄檢查或治療等多因素的誤診；n9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決

12、定。2022-3-42022-3-4Friday, March 04, 2022n10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-3-42022-3-42022-3-43/4/2022 10:55:07 PMn11、人總是珍惜為得到。2022-3-42022-3-42022-3-4Mar-224-Mar-22n12、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022-3-42022-3-42022-3-4Friday, March 04, 2022n13、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2022-3-42022-3-42022-3-42022-3-43/4/2022n14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月4日

13、星期五2022-3-42022-3-42022-3-4n15、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。2022年3月2022-3-42022-3-42022-3-43/4/2022n16、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-3-42022-3-4March 4, 2022n17、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022-3-42022-3-42022-3-42022-3-4誤診誤治的問(wèn)題誤診誤治的問(wèn)題n原始（自然）誤診主要是疑難病、罕見(jiàn)、少見(jiàn)、新病原始（自然）誤診主要是疑難病、罕見(jiàn)、少見(jiàn)、新病種、常見(jiàn)病不典型表現(xiàn)以及病史不準(zhǔn)、錯(cuò)誤等。種、常見(jiàn)病不典型表現(xiàn)以及病史不準(zhǔn)、錯(cuò)誤等。n誤診的環(huán)節(jié)分

14、為：病史、體檢、輔助檢查以及臨床思誤診的環(huán)節(jié)分為：病史、體檢、輔助檢查以及臨床思維。維。n就誤診邏輯而言分為：難防性誤診和可防性誤診。就誤診邏輯而言分為：難防性誤診和可防性誤診。n就誤診本質(zhì)而言可分為：病因誤診、病況誤診以及病就誤診本質(zhì)而言可分為：病因誤診、病況誤診以及病種誤診。種誤診。誤診誤治的問(wèn)題誤診誤治的問(wèn)題n就時(shí)間而言可分為：長(zhǎng)期誤診和暫時(shí)（短期）誤診。就時(shí)間而言可分為：長(zhǎng)期誤診和暫時(shí)（短期）誤診。n就誤診的后果而言可分為：無(wú)影響的誤診、有一般負(fù)就誤診的后果而言可分為：無(wú)影響的誤診、有一般負(fù)面影響的誤診、有嚴(yán)重負(fù)面影響的誤診、有正面影響面影響的誤診、有嚴(yán)重負(fù)面影響的誤診、有正面影響的誤

15、診。的誤診。n筆者認(rèn)為，從不同角度去研究誤診問(wèn)題，有助于公平筆者認(rèn)為，從不同角度去研究誤診問(wèn)題，有助于公平公正、科學(xué)客觀地分析誤診誤治與損害后果之間的因公正、科學(xué)客觀地分析誤診誤治與損害后果之間的因果關(guān)系。從法學(xué)的因果關(guān)系說(shuō)來(lái)講，誤診以及帶來(lái)的果關(guān)系。從法學(xué)的因果關(guān)系說(shuō)來(lái)講，誤診以及帶來(lái)的負(fù)面影響是客觀存在的，但是并非所有的誤診，醫(yī)療負(fù)面影響是客觀存在的，但是并非所有的誤診，醫(yī)療機(jī)構(gòu)都要承擔(dān)責(zé)任的。機(jī)構(gòu)都要承擔(dān)責(zé)任的。誤診誤治的問(wèn)題誤診誤治的問(wèn)題n誤診誤治的問(wèn)題目前在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常診療活動(dòng)中普誤診誤治的問(wèn)題目前在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常診療活動(dòng)中普遍存在的問(wèn)題。客觀上講遍存在的問(wèn)題。客觀上講醫(yī)學(xué)是一門(mén)探

16、索中的科學(xué)，醫(yī)學(xué)是一門(mén)探索中的科學(xué)，對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)是有一個(gè)過(guò)程的，對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)是有一個(gè)過(guò)程的， 許多疾病在目前條許多疾病在目前條件下，不能做出準(zhǔn)確無(wú)誤的診斷，或者延誤診斷，另件下，不能做出準(zhǔn)確無(wú)誤的診斷，或者延誤診斷，另外因患源性導(dǎo)致的誤診等，這些都是可以免責(zé)的。外因患源性導(dǎo)致的誤診等，這些都是可以免責(zé)的。因因此誤診誤治不等于醫(yī)療事故。此誤診誤治不等于醫(yī)療事故。n然而由于醫(yī)務(wù)人員主觀上違反技術(shù)操作規(guī)范，有章不然而由于醫(yī)務(wù)人員主觀上違反技術(shù)操作規(guī)范，有章不循，在醫(yī)療環(huán)節(jié)中因疏忽大意發(fā)生的錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)做的循，在醫(yī)療環(huán)節(jié)中因疏忽大意發(fā)生的錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)做的檢查不做，導(dǎo)致的誤診，則是不能免責(zé)的。檢查不做，

17、導(dǎo)致的誤診，則是不能免責(zé)的。誤診誤治的問(wèn)題誤診誤治的問(wèn)題n如何認(rèn)定誤診誤治問(wèn)題，一是要根據(jù)科學(xué)客觀、同級(jí)如何認(rèn)定誤診誤治問(wèn)題，一是要根據(jù)科學(xué)客觀、同級(jí)同等的原則，二是要根據(jù)誤診誤治與患者的損害后果同等的原則，二是要根據(jù)誤診誤治與患者的損害后果之間是否有因果關(guān)系來(lái)進(jìn)行分析判斷。之間是否有因果關(guān)系來(lái)進(jìn)行分析判斷。n對(duì)于病因未能確診只是針對(duì)臨床癥狀進(jìn)行治療是否就對(duì)于病因未能確診只是針對(duì)臨床癥狀進(jìn)行治療是否就是誤診誤治，不能一概而論，應(yīng)當(dāng)客觀分析。是誤診誤治，不能一概而論，應(yīng)當(dāng)客觀分析。并發(fā)癥的問(wèn)題并發(fā)癥的問(wèn)題n骨科醫(yī)療糾紛大多與術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)，雖然骨科醫(yī)療糾紛大多與術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)，雖然醫(yī)療事醫(yī)療事故

18、處理?xiàng)l例故處理?xiàng)l例第第3333條（三）規(guī)定：在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技條（三）規(guī)定：在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無(wú)法預(yù)料或者不能防范的不良后果的；術(shù)條件下，發(fā)生無(wú)法預(yù)料或者不能防范的不良后果的；不屬于醫(yī)療事故，我們一些醫(yī)務(wù)人員經(jīng)常用并發(fā)癥來(lái)不屬于醫(yī)療事故，我們一些醫(yī)務(wù)人員經(jīng)常用并發(fā)癥來(lái)搪塞患者，但是并非發(fā)生了并發(fā)癥，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)搪塞患者，但是并非發(fā)生了并發(fā)癥，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員就能夠免責(zé)。務(wù)人員就能夠免責(zé)。n發(fā)生并發(fā)癥的三種情形：發(fā)生并發(fā)癥的三種情形： n不可預(yù)見(jiàn)難于防范的并發(fā)癥；可以預(yù)見(jiàn)難于防范的并不可預(yù)見(jiàn)難于防范的并發(fā)癥；可以預(yù)見(jiàn)難于防范的并發(fā)癥；發(fā)癥； 可以預(yù)見(jiàn)可以防范的并發(fā)癥可以預(yù)見(jiàn)可以防

19、范的并發(fā)癥 。n在界定醫(yī)療事故時(shí)對(duì)三種不同的并發(fā)癥應(yīng)當(dāng)區(qū)別對(duì)待在界定醫(yī)療事故時(shí)對(duì)三種不同的并發(fā)癥應(yīng)當(dāng)區(qū)別對(duì)待并發(fā)癥的問(wèn)題并發(fā)癥的問(wèn)題n不可預(yù)見(jiàn)難于防范的并發(fā)癥兩種情形：一種是患者自不可預(yù)見(jiàn)難于防范的并發(fā)癥兩種情形：一種是患者自身存在隱形的或潛在的生理缺陷或疾病，在治療過(guò)程身存在隱形的或潛在的生理缺陷或疾病，在治療過(guò)程中而誘發(fā)造成患者的傷害往往事先無(wú)法查出和判定；中而誘發(fā)造成患者的傷害往往事先無(wú)法查出和判定；另外是本身疾病或治療手段在治療過(guò)程中極少發(fā)生或另外是本身疾病或治療手段在治療過(guò)程中極少發(fā)生或罕見(jiàn)的并發(fā)癥，雖然文獻(xiàn)偶有報(bào)導(dǎo)，但是沒(méi)有列為常罕見(jiàn)的并發(fā)癥，雖然文獻(xiàn)偶有報(bào)導(dǎo)，但是沒(méi)有列為常規(guī)防范

20、措施。這兩種情形的并發(fā)癥發(fā)生符合規(guī)防范措施。這兩種情形的并發(fā)癥發(fā)生符合條例條例第第3333條款第三項(xiàng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以免責(zé)。條款第三項(xiàng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以免責(zé)。并發(fā)癥的問(wèn)題并發(fā)癥的問(wèn)題n可以預(yù)見(jiàn)難于防范的并發(fā)癥：這種并發(fā)癥的發(fā)生是小可以預(yù)見(jiàn)難于防范的并發(fā)癥：這種并發(fā)癥的發(fā)生是小概率的，醫(yī)務(wù)人員雖然預(yù)見(jiàn)到，也采取了相應(yīng)的防范概率的，醫(yī)務(wù)人員雖然預(yù)見(jiàn)到，也采取了相應(yīng)的防范措施，且履行了告知義務(wù)，但是醫(yī)學(xué)上還沒(méi)有特殊有措施，且履行了告知義務(wù)，但是醫(yī)學(xué)上還沒(méi)有特殊有效的防范措施，或患者存在個(gè)體差異無(wú)法避免。只要效的防范措施，或患者存在個(gè)體差異無(wú)法避免。只要醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員預(yù)見(jiàn)到并采取了預(yù)防性措施，即使醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)

21、務(wù)人員預(yù)見(jiàn)到并采取了預(yù)防性措施，即使發(fā)生了并發(fā)癥，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是可以免責(zé)的。發(fā)生了并發(fā)癥，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是可以免責(zé)的。n可以預(yù)見(jiàn)可以防范的并發(fā)癥：是指某種疾病過(guò)程清楚，可以預(yù)見(jiàn)可以防范的并發(fā)癥：是指某種疾病過(guò)程清楚，公認(rèn)的常見(jiàn)并發(fā)癥，并通過(guò)有效防范措施可以避免發(fā)公認(rèn)的常見(jiàn)并發(fā)癥，并通過(guò)有效防范措施可以避免發(fā)生的。生的。并發(fā)癥的問(wèn)題并發(fā)癥的問(wèn)題n原則上講這種并發(fā)癥的發(fā)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)是不能免責(zé)的。原則上講這種并發(fā)癥的發(fā)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)是不能免責(zé)的。如果醫(yī)務(wù)人員預(yù)見(jiàn)到并采取了積極（規(guī)范）的預(yù)防性如果醫(yī)務(wù)人員預(yù)見(jiàn)到并采取了積極（規(guī)范）的預(yù)防性措施還是發(fā)生了并發(fā)癥，這種情況符合措施還是發(fā)生了并發(fā)癥，這種情況符合條例條例33

22、33條條第二項(xiàng)規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以免責(zé)。如果預(yù)見(jiàn)到也采取第二項(xiàng)規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以免責(zé)。如果預(yù)見(jiàn)到也采取了防范措施，但是措施不力，并發(fā)癥發(fā)生后，醫(yī)療機(jī)了防范措施，但是措施不力，并發(fā)癥發(fā)生后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取了積極的治療措施，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以減輕責(zé)任。構(gòu)采取了積極的治療措施，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以減輕責(zé)任。如果沒(méi)有預(yù)見(jiàn)到，也沒(méi)有采取防范措施，并發(fā)癥發(fā)生如果沒(méi)有預(yù)見(jiàn)到，也沒(méi)有采取防范措施，并發(fā)癥發(fā)生后也未積極治療，應(yīng)當(dāng)加重醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任程度。后也未積極治療，應(yīng)當(dāng)加重醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任程度。n以上所述的以上所述的“預(yù)見(jiàn)預(yù)見(jiàn)”及及“防范防范”就是就是執(zhí)業(yè)醫(yī)師法執(zhí)業(yè)醫(yī)師法要求我們醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)履行的高度注意要求我們醫(yī)務(wù)人員

23、在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)履行的高度注意義務(wù)。義務(wù)。 骨折不愈合問(wèn)題骨折不愈合問(wèn)題n骨折術(shù)后長(zhǎng)期不愈合是骨折后常見(jiàn)并發(fā)癥，是骨科醫(yī)骨折術(shù)后長(zhǎng)期不愈合是骨折后常見(jiàn)并發(fā)癥，是骨科醫(yī)療糾紛的一個(gè)主要問(wèn)題，這種并發(fā)癥就是屬于可以預(yù)療糾紛的一個(gè)主要問(wèn)題，這種并發(fā)癥就是屬于可以預(yù)見(jiàn)難于防范的。有文獻(xiàn)報(bào)道：骨折后一般見(jiàn)難于防范的。有文獻(xiàn)報(bào)道：骨折后一般6 6個(gè)月可以重個(gè)月可以重新長(zhǎng)好，但是臨床上發(fā)現(xiàn)不少患者骨折后幾年都長(zhǎng)不新長(zhǎng)好，但是臨床上發(fā)現(xiàn)不少患者骨折后幾年都長(zhǎng)不好，尤其是小腿骨折好，尤其是小腿骨折-脛腓骨骨折，有脛腓骨骨折，有10%10%患者長(zhǎng)不患者長(zhǎng)不好。斷骨能夠長(zhǎng)好，要依靠不斷不斷增殖的成骨細(xì)胞好。斷骨能夠

24、長(zhǎng)好，要依靠不斷不斷增殖的成骨細(xì)胞貼著骨膜重新相聚。骨折不愈合患者并不是缺乏成骨貼著骨膜重新相聚。骨折不愈合患者并不是缺乏成骨細(xì)胞，而是他們的成骨細(xì)胞細(xì)胞，而是他們的成骨細(xì)胞“爬不動(dòng)爬不動(dòng)”，無(wú)法與對(duì)面，無(wú)法與對(duì)面的成骨細(xì)胞相聚，導(dǎo)致斷骨長(zhǎng)期不愈合。的成骨細(xì)胞相聚，導(dǎo)致斷骨長(zhǎng)期不愈合。骨折不愈合問(wèn)題骨折不愈合問(wèn)題n通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，心臟、血管、胃腸的許多細(xì)胞里都存通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，心臟、血管、胃腸的許多細(xì)胞里都存在一種在一種GITGIT的蛋白，這種蛋白對(duì)血管收縮起到重要作用，的蛋白，這種蛋白對(duì)血管收縮起到重要作用，成骨細(xì)胞里就含有這種蛋白，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，成骨細(xì)成骨細(xì)胞里就含有這種蛋白，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，成

25、骨細(xì)胞缺少了這種蛋白（胞缺少了這種蛋白（GITGIT），向前挪動(dòng)的功能便幾乎喪），向前挪動(dòng)的功能便幾乎喪失。失。n那么如何界定骨折術(shù)后不愈合是患者自身原因，還是那么如何界定骨折術(shù)后不愈合是患者自身原因，還是醫(yī)療技術(shù)問(wèn)題，術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后的影像學(xué)資料是醫(yī)療技術(shù)問(wèn)題，術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后的影像學(xué)資料是非常重要的，術(shù)前的影像片判斷骨折的嚴(yán)重程度、性非常重要的，術(shù)前的影像片判斷骨折的嚴(yán)重程度、性質(zhì)，術(shù)中影像片可以判定手術(shù)操作是否規(guī)范，對(duì)位對(duì)質(zhì)，術(shù)中影像片可以判定手術(shù)操作是否規(guī)范，對(duì)位對(duì)線是否良好。術(shù)后影像片可以判定愈后。因此影像學(xué)線是否良好。術(shù)后影像片可以判定愈后。因此影像學(xué)資料是證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)不存在過(guò)

26、錯(cuò)最直接、最有效的證資料是證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)不存在過(guò)錯(cuò)最直接、最有效的證據(jù)，保存好影像學(xué)資料是非常重要的。據(jù)，保存好影像學(xué)資料是非常重要的。骨折不愈合問(wèn)題骨折不愈合問(wèn)題n對(duì)于骨折術(shù)是否能夠愈合，臨床醫(yī)生千萬(wàn)不要大包大對(duì)于骨折術(shù)是否能夠愈合，臨床醫(yī)生千萬(wàn)不要大包大攬，術(shù)前一定要以患方進(jìn)行必要的溝通，告知術(shù)后可攬，術(shù)前一定要以患方進(jìn)行必要的溝通，告知術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，不能因?yàn)榕铝舨蛔〔∪硕桓嬷?，能發(fā)生的并發(fā)癥，不能因?yàn)榕铝舨蛔〔∪硕桓嬷瑫r(shí)還要簽署知情同意書(shū)。同時(shí)還要簽署知情同意書(shū)。n作為手術(shù)科室術(shù)前要請(qǐng)影像科室一道進(jìn)行術(shù)前討論，作為手術(shù)科室術(shù)前要請(qǐng)影像科室一道進(jìn)行術(shù)前討論，臨床醫(yī)生則應(yīng)認(rèn)真設(shè)

27、計(jì)手術(shù)方案，術(shù)后注意觀察患者臨床醫(yī)生則應(yīng)認(rèn)真設(shè)計(jì)手術(shù)方案，術(shù)后注意觀察患者病情變化，出院時(shí)告知注意事項(xiàng)，出院后注意電話隨病情變化，出院時(shí)告知注意事項(xiàng)，出院后注意電話隨訪。訪。鋼板、釘子斷裂問(wèn)題鋼板、釘子斷裂問(wèn)題n鋼板、釘子斷裂該并發(fā)癥的發(fā)生一般來(lái)講是可以預(yù)見(jiàn)鋼板、釘子斷裂該并發(fā)癥的發(fā)生一般來(lái)講是可以預(yù)見(jiàn)可以防范的。發(fā)生這樣的并發(fā)癥大致是三個(gè)方面的問(wèn)可以防范的。發(fā)生這樣的并發(fā)癥大致是三個(gè)方面的問(wèn)題，一是患者原因；二是鋼板、釘子本身質(zhì)量問(wèn)題；題，一是患者原因；二是鋼板、釘子本身質(zhì)量問(wèn)題；三是術(shù)者操作問(wèn)題。三是術(shù)者操作問(wèn)題。1 1、患者自身問(wèn)題，骨不連骨折不、患者自身問(wèn)題，骨不連骨折不愈合患者畸形愈

28、合的連鎖反應(yīng)鋼板斷裂，患者往往不愈合患者畸形愈合的連鎖反應(yīng)鋼板斷裂，患者往往不清楚骨不連的機(jī)制，一些非專(zhuān)科醫(yī)師也不清楚，認(rèn)為清楚骨不連的機(jī)制，一些非專(zhuān)科醫(yī)師也不清楚，認(rèn)為是醫(yī)療過(guò)失行為所致，由此糾紛不斷?？陀^分析，鋼是醫(yī)療過(guò)失行為所致，由此糾紛不斷?？陀^分析，鋼板在固定骨折時(shí)起到穩(wěn)固作用，并非是承重作用，在板在固定骨折時(shí)起到穩(wěn)固作用，并非是承重作用，在骨折不愈合時(shí)行走，使得鋼板受力點(diǎn)集中在某一點(diǎn)上骨折不愈合時(shí)行走，使得鋼板受力點(diǎn)集中在某一點(diǎn)上折彎，加上體內(nèi)酸性物質(zhì)的腐蝕，最終導(dǎo)致鋼板斷裂，折彎，加上體內(nèi)酸性物質(zhì)的腐蝕，最終導(dǎo)致鋼板斷裂，其根本原因是患者自身因素。由此所導(dǎo)致的其根本原因是患者自身

29、因素。由此所導(dǎo)致的鋼板、釘鋼板、釘子斷裂問(wèn)題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)免責(zé)。子斷裂問(wèn)題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)免責(zé)。鋼板、釘子斷裂問(wèn)題鋼板、釘子斷裂問(wèn)題n2 2、鋼板、釘子本身質(zhì)量問(wèn)題，筆者曾經(jīng)認(rèn)真琢磨過(guò)一鋼板、釘子本身質(zhì)量問(wèn)題，筆者曾經(jīng)認(rèn)真琢磨過(guò)一些廠家生產(chǎn)的鋼板，發(fā)現(xiàn)鋼板上用來(lái)固定釘子的孔過(guò)些廠家生產(chǎn)的鋼板，發(fā)現(xiàn)鋼板上用來(lái)固定釘子的孔過(guò)大，而鋼板厚度過(guò)薄，患者的患側(cè)稍稍負(fù)重就容易大，而鋼板厚度過(guò)薄，患者的患側(cè)稍稍負(fù)重就容易折折彎，久而久之金屬疲勞導(dǎo)致其斷裂。因鋼板釘子質(zhì)量彎，久而久之金屬疲勞導(dǎo)致其斷裂。因鋼板釘子質(zhì)量問(wèn)題導(dǎo)致的斷裂患者因此發(fā)生的不良后果，根據(jù)問(wèn)題導(dǎo)致的斷裂患者因此發(fā)生的不良后果，根據(jù)產(chǎn)產(chǎn)品質(zhì)量法

30、品質(zhì)量法及及侵權(quán)責(zé)任法侵權(quán)責(zé)任法有關(guān)規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可有關(guān)規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以先行賠付，賠付后可以向原生產(chǎn)廠商追償。以先行賠付，賠付后可以向原生產(chǎn)廠商追償。n3、術(shù)者操作問(wèn)題，操作不當(dāng)，螺帽滑絲，用力不當(dāng)鋼術(shù)者操作問(wèn)題，操作不當(dāng)，螺帽滑絲，用力不當(dāng)鋼板板折彎，釘子打歪發(fā)生剪切現(xiàn)象等，由此患者發(fā)生不折彎，釘子打歪發(fā)生剪切現(xiàn)象等，由此患者發(fā)生不良后果，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。如果操作不當(dāng)、良后果，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。如果操作不當(dāng)、鋼板質(zhì)量存在問(wèn)題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與生產(chǎn)廠商共同承擔(dān)賠鋼板質(zhì)量存在問(wèn)題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與生產(chǎn)廠商共同承擔(dān)賠償責(zé)任。特別提醒，加強(qiáng)工作責(zé)任心，嚴(yán)格按照操作償責(zé)任。特別提醒，加強(qiáng)工作責(zé)

31、任心，嚴(yán)格按照操作規(guī)范進(jìn)行操作。規(guī)范進(jìn)行操作。鋼板、釘子斷裂問(wèn)題鋼板、釘子斷裂問(wèn)題n針對(duì)以上所講的三個(gè)方面的問(wèn)題，一是醫(yī)方要履行告針對(duì)以上所講的三個(gè)方面的問(wèn)題，一是醫(yī)方要履行告知義務(wù)，告知患者如何保護(hù)好體內(nèi)植入的鋼板、釘子。知義務(wù)，告知患者如何保護(hù)好體內(nèi)植入的鋼板、釘子。二是在購(gòu)進(jìn)鋼板、釘子時(shí)必須是有質(zhì)量保證的，在給二是在購(gòu)進(jìn)鋼板、釘子時(shí)必須是有質(zhì)量保證的，在給患者植入鋼板、釘子時(shí)充分尊重患者的選擇權(quán)，經(jīng)濟(jì)患者植入鋼板、釘子時(shí)充分尊重患者的選擇權(quán)，經(jīng)濟(jì)條件好的盡可能選用進(jìn)口材料，經(jīng)濟(jì)條件不好的若選條件好的盡可能選用進(jìn)口材料，經(jīng)濟(jì)條件不好的若選擇國(guó)產(chǎn)材料，告知風(fēng)險(xiǎn)。三是，臨床醫(yī)生加強(qiáng)基本功擇國(guó)產(chǎn)

32、材料，告知風(fēng)險(xiǎn)。三是，臨床醫(yī)生加強(qiáng)基本功訓(xùn)練，規(guī)范謹(jǐn)慎操作。訓(xùn)練，規(guī)范謹(jǐn)慎操作。功能障礙問(wèn)題功能障礙問(wèn)題n患者骨折經(jīng)治療后，骨折雖然愈合，但是發(fā)生了功能患者骨折經(jīng)治療后，骨折雖然愈合，但是發(fā)生了功能障礙，這是骨科糾紛的一大焦點(diǎn)問(wèn)題。筆者曾經(jīng)將交障礙，這是骨科糾紛的一大焦點(diǎn)問(wèn)題。筆者曾經(jīng)將交通事故導(dǎo)致患者人身?yè)p害，醫(yī)師進(jìn)行救治比喻為修補(bǔ)通事故導(dǎo)致患者人身?yè)p害，醫(yī)師進(jìn)行救治比喻為修補(bǔ)“花瓶花瓶”，花瓶原本可以裝水，修補(bǔ)后的花瓶是否能，花瓶原本可以裝水，修補(bǔ)后的花瓶是否能夠裝水很難保證。那么同理可推，骨折后醫(yī)師通過(guò)手夠裝水很難保證。那么同理可推，骨折后醫(yī)師通過(guò)手術(shù)或保守治療，使患者的骨折愈合，是否就

33、一定能夠術(shù)或保守治療，使患者的骨折愈合，是否就一定能夠保證其功能與創(chuàng)傷前一樣？答案：很難保證。醫(yī)師手保證其功能與創(chuàng)傷前一樣？答案：很難保證。醫(yī)師手術(shù)重建只能使其斷離的結(jié)構(gòu)重建，不能保證功能的完術(shù)重建只能使其斷離的結(jié)構(gòu)重建，不能保證功能的完全恢復(fù)。但是，是否所有的功能損傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是可全恢復(fù)。但是，是否所有的功能損傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是可以免責(zé)的，并非如此。特別是復(fù)合傷后的骨折，臨床以免責(zé)的，并非如此。特別是復(fù)合傷后的骨折，臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)認(rèn)真進(jìn)行查體及相關(guān)檢查，嚴(yán)密觀察患者的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)認(rèn)真進(jìn)行查體及相關(guān)檢查，嚴(yán)密觀察患者的病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)神經(jīng)血管的損傷，盡早進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)神經(jīng)血管的損傷，盡早進(jìn)行

34、手術(shù)干預(yù)。功能障礙問(wèn)題功能障礙問(wèn)題n如果臨床醫(yī)師不履行檢查義務(wù)，遺漏了血管、神經(jīng)損如果臨床醫(yī)師不履行檢查義務(wù)，遺漏了血管、神經(jīng)損傷，不認(rèn)真觀察患者病情變化，患者最終發(fā)生的功能傷，不認(rèn)真觀察患者病情變化，患者最終發(fā)生的功能損傷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是不能免責(zé)的。損傷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是不能免責(zé)的。n另外因手術(shù)離斷或過(guò)度牽拉導(dǎo)致的患者功能損傷，客另外因手術(shù)離斷或過(guò)度牽拉導(dǎo)致的患者功能損傷，客觀講這是與醫(yī)療行為有直接因果關(guān)系，原則上醫(yī)療機(jī)觀講這是與醫(yī)療行為有直接因果關(guān)系，原則上醫(yī)療機(jī)構(gòu)是不能免責(zé)的。構(gòu)是不能免責(zé)的。n對(duì)于術(shù)后指導(dǎo)患者正確方法的功能鍛煉是非常重要的，對(duì)于術(shù)后指導(dǎo)患者正確方法的功能鍛煉是非常重要的，這里涉及

35、到是否告知的問(wèn)題，是否在住院病歷或門(mén)診這里涉及到是否告知的問(wèn)題，是否在住院病歷或門(mén)診病歷中有記錄，以及告知內(nèi)容，如功能鍛煉的方法、病歷中有記錄，以及告知內(nèi)容，如功能鍛煉的方法、注意事項(xiàng)等，如果僅寫(xiě)注意功能鍛煉，等于沒(méi)寫(xiě)。因注意事項(xiàng)等，如果僅寫(xiě)注意功能鍛煉，等于沒(méi)寫(xiě)。因此告誡同道們必須履行告知義務(wù)。此告誡同道們必須履行告知義務(wù)。功能障礙問(wèn)題功能障礙問(wèn)題n骨折術(shù)后發(fā)生功能障礙屬于可以預(yù)見(jiàn)難于防范骨折術(shù)后發(fā)生功能障礙屬于可以預(yù)見(jiàn)難于防范的并發(fā)癥。如何區(qū)分這種并發(fā)癥的發(fā)生是否屬的并發(fā)癥。如何區(qū)分這種并發(fā)癥的發(fā)生是否屬于不可預(yù)見(jiàn)難于防范或可以預(yù)見(jiàn)難于防范，如于不可預(yù)見(jiàn)難于防范或可以預(yù)見(jiàn)難于防范，如果手術(shù)

36、不當(dāng)導(dǎo)致的神經(jīng)肌腱損傷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不果手術(shù)不當(dāng)導(dǎo)致的神經(jīng)肌腱損傷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能免責(zé)，除此之外醫(yī)療機(jī)構(gòu)是可以免責(zé)的。特能免責(zé)，除此之外醫(yī)療機(jī)構(gòu)是可以免責(zé)的。特別強(qiáng)調(diào)，臨床醫(yī)生必須履行檢查、注意及告知?jiǎng)e強(qiáng)調(diào)，臨床醫(yī)生必須履行檢查、注意及告知義務(wù)。義務(wù)。案例一、術(shù)前缺陷方面的病例n診治概要：診治概要：n患者因右手腕部外傷兩月后，反復(fù)酸痛，至某醫(yī)院傷患者因右手腕部外傷兩月后，反復(fù)酸痛，至某醫(yī)院傷科門(mén)診就診?；颊咴V右腕有著地摔倒史。摘抄就醫(yī)記科門(mén)診就診?；颊咴V右腕有著地摔倒史。摘抄就醫(yī)記錄，右腕檢查：壓痛（錄，右腕檢查：壓痛（）。）。X X 線檢查：骨質(zhì)（線檢查：骨質(zhì)（- -）。）。診斷腱鞘炎，予局封，傷

37、痛酊外用，囑咐患者隨訪。診斷腱鞘炎，予局封，傷痛酊外用，囑咐患者隨訪。半年后患者至其他醫(yī)院門(mén)診。檢查：右腕舟骨壓痛，半年后患者至其他醫(yī)院門(mén)診。檢查：右腕舟骨壓痛，略腫，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。略腫，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。X X 線影像學(xué)表現(xiàn)記載：線影像學(xué)表現(xiàn)記載：“右右腕舟狀骨骨質(zhì)結(jié)構(gòu)欠清，骨質(zhì)密度稍增高，關(guān)節(jié)間隙腕舟狀骨骨質(zhì)結(jié)構(gòu)欠清，骨質(zhì)密度稍增高，關(guān)節(jié)間隙狹窄。右腕舟狀骨骨折后改變可疑狹窄。右腕舟狀骨骨折后改變可疑”。診斷為右舟狀。診斷為右舟狀骨壞死，建議手術(shù)治療。目前患者存在右腕陳舊性舟骨壞死，建議手術(shù)治療。目前患者存在右腕陳舊性舟狀骨骨折及腕關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。狀骨骨折及腕關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。案例一、術(shù)前缺陷方

38、面的病例案例一、術(shù)前缺陷方面的病例n患方爭(zhēng)議要點(diǎn)：患方爭(zhēng)議要點(diǎn)：n醫(yī)方在診療過(guò)程中，存在誤診誤治的醫(yī)療過(guò)失行為。醫(yī)方在診療過(guò)程中，存在誤診誤治的醫(yī)療過(guò)失行為。n專(zhuān)家分析意見(jiàn)：專(zhuān)家分析意見(jiàn)：n患者因右手腕外傷后患者因右手腕外傷后2 2 月，右腕反復(fù)酸痛就診。診斷月，右腕反復(fù)酸痛就診。診斷腱鞘炎，予以封閉治療。手腕的舟狀骨骨折體征是：腱鞘炎，予以封閉治療。手腕的舟狀骨骨折體征是：手腕稍腫、手腕稍腫、“鼻咽壺窩鼻咽壺窩”飽滿且壓痛明顯；而普通飽滿且壓痛明顯；而普通X X 光片即可清楚地顯示舟狀骨骨折征象。根據(jù)光片即可清楚地顯示舟狀骨骨折征象。根據(jù)X X 線攝片線攝片資料分析，患者右腕陳舊性舟狀骨骨折

39、及腕關(guān)節(jié)骨關(guān)資料分析，患者右腕陳舊性舟狀骨骨折及腕關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診斷成立。醫(yī)方在此早期腕部外傷診治過(guò)程中，節(jié)炎診斷成立。醫(yī)方在此早期腕部外傷診治過(guò)程中，未對(duì)患者受傷部位進(jìn)行的未對(duì)患者受傷部位進(jìn)行的X X 線攝片以及正確的客觀體線攝片以及正確的客觀體檢。不能排除當(dāng)時(shí)存在右腕舟狀骨骨折。醫(yī)方盲目進(jìn)檢。不能排除當(dāng)時(shí)存在右腕舟狀骨骨折。醫(yī)方盲目進(jìn)行封閉治療，屬于漏診誤治。目前的損害結(jié)果與創(chuàng)傷行封閉治療，屬于漏診誤治。目前的損害結(jié)果與創(chuàng)傷和慢性疲勞性損傷也有關(guān)系。醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)部分責(zé)任。和慢性疲勞性損傷也有關(guān)系。醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)部分責(zé)任。案例二、術(shù)中缺陷方面的病例案例二、術(shù)中缺陷方面的病例n診治概要：診治概要：n患

40、者女患者女17 17 歲。因摔倒當(dāng)即頭部疼痛流血，右下肢活動(dòng)歲。因摔倒當(dāng)即頭部疼痛流血，右下肢活動(dòng)受限。傷后受限。傷后3 3 小時(shí)送至鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院住院治療。入院小時(shí)送至鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院住院治療。入院查體：頭部有一約查體：頭部有一約5cm 5cm 長(zhǎng)斜形裂口，右下肢外旋畸形，長(zhǎng)斜形裂口，右下肢外旋畸形，短縮短縮2cm2cm，活動(dòng)受限，縱向叩擊痛，臀部腫脹。，活動(dòng)受限，縱向叩擊痛，臀部腫脹。X X 片提片提示：右股骨頸基底部骨折、右恥骨上下支骨折。入院示：右股骨頸基底部骨折、右恥骨上下支骨折。入院當(dāng)日當(dāng)日20 20 時(shí)時(shí)30 30 分在持續(xù)硬膜外麻醉下行右側(cè)股骨頸骨分在持續(xù)硬膜外麻醉下行右側(cè)股骨頸骨折

41、內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后第一天折內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后第一天X X 片提示：右股骨頸橫行骨片提示：右股骨頸橫行骨折，對(duì)位對(duì)線不良，恥骨上、下支橫行骨折，恥骨上折，對(duì)位對(duì)線不良，恥骨上、下支橫行骨折，恥骨上支斷端對(duì)位對(duì)線不良。治療中請(qǐng)骨科專(zhuān)家會(huì)診后，在支斷端對(duì)位對(duì)線不良。治療中請(qǐng)骨科專(zhuān)家會(huì)診后，在持續(xù)硬膜外麻醉下取出突破股骨頭的克氏針。持續(xù)硬膜外麻醉下取出突破股骨頭的克氏針。 案例二、術(shù)中缺陷方面的病例案例二、術(shù)中缺陷方面的病例n一年半后患者在多家醫(yī)院檢查結(jié)果表明，患側(cè)一年半后患者在多家醫(yī)院檢查結(jié)果表明，患側(cè)股骨頭已壞死。后行右股骨頸空心螺釘內(nèi)固定股骨頭已壞死。后行右股骨頸空心螺釘內(nèi)固定加帶股方肌骨瓣移植術(shù)。目前

42、體檢情況跛行，加帶股方肌骨瓣移植術(shù)。目前體檢情況跛行，扶單拐。骨盆傾斜，右大腿萎縮，右髖關(guān)節(jié)及扶單拐。骨盆傾斜，右大腿萎縮，右髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)輕度屈曲攣縮，右髖外側(cè)和后外側(cè)可見(jiàn)膝關(guān)節(jié)輕度屈曲攣縮，右髖外側(cè)和后外側(cè)可見(jiàn)約約20cm 20cm 長(zhǎng)直切口和長(zhǎng)直切口和25cm 25cm 長(zhǎng)斜切口瘢痕。髖內(nèi)長(zhǎng)斜切口瘢痕。髖內(nèi)收約收約1010，外展，外展0 0，屈曲，屈曲1515，內(nèi)外旋轉(zhuǎn)約，內(nèi)外旋轉(zhuǎn)約5 5。患肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)，肢端血循?；贾杏X(jué)、運(yùn)動(dòng)無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)，肢端血循良好，足跟叩痛試驗(yàn)（良好，足跟叩痛試驗(yàn)（- -），髖外側(cè)切口部位），髖外側(cè)切口部位叩痛，叩痛，“4 4”字試驗(yàn)不能完成，字試驗(yàn)不能

43、完成，Showmaker Showmaker 線位線位于臍部。于臍部。案例二、術(shù)中缺陷方面的病例n患方爭(zhēng)議要點(diǎn)：患方爭(zhēng)議要點(diǎn)：n患者的骨折經(jīng)久不愈，是因醫(yī)方處置不當(dāng)及未及時(shí)轉(zhuǎn)患者的骨折經(jīng)久不愈，是因醫(yī)方處置不當(dāng)及未及時(shí)轉(zhuǎn)院所致。院所致。n專(zhuān)家分析意見(jiàn)：專(zhuān)家分析意見(jiàn)：n股骨頭、頸處血供差，該處骨折發(fā)生骨不連、股骨頭股骨頭、頸處血供差，該處骨折發(fā)生骨不連、股骨頭壞死的機(jī)率高。股骨頸復(fù)位原則應(yīng)對(duì)位對(duì)線良好，頸壞死的機(jī)率高。股骨頸復(fù)位原則應(yīng)對(duì)位對(duì)線良好，頸干角應(yīng)在干角應(yīng)在127127、前傾角度、前傾角度1515，克式針不穿出股骨頭，克式針不穿出股骨頭，在軟骨下在軟骨下5mm 5mm 為宜。而醫(yī)方的手術(shù)

44、違規(guī)之處在于：股為宜。而醫(yī)方的手術(shù)違規(guī)之處在于：股骨頸復(fù)位欠佳，頸干角偏小，股骨外旋；固定克氏針骨頸復(fù)位欠佳，頸干角偏小，股骨外旋；固定克氏針過(guò)長(zhǎng)穿入髖臼內(nèi)，致術(shù)后兩次取過(guò)長(zhǎng)的克氏針，增加過(guò)長(zhǎng)穿入髖臼內(nèi)，致術(shù)后兩次取過(guò)長(zhǎng)的克氏針，增加了患者創(chuàng)傷和痛苦，對(duì)骨不連、股骨頭壞死的后果有了患者創(chuàng)傷和痛苦，對(duì)骨不連、股骨頭壞死的后果有一定責(zé)任。醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。一定責(zé)任。醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。案例三、案例三、 術(shù)后缺陷方面的病例術(shù)后缺陷方面的病例n診治概要：診治概要：n患者因患者因“右側(cè)肢體跛行右側(cè)肢體跛行5 5 年年”入院。入院前曾在外院入院。入院前曾在外院行二次蛙式石膏固定，均失敗。入院診斷：（行二

45、次蛙式石膏固定，均失敗。入院診斷：（1 1）雙髖）雙髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良；（關(guān)節(jié)發(fā)育不良；（2 2）右髖關(guān)節(jié)半脫位；（）右髖關(guān)節(jié)半脫位；（3 3）右股骨）右股骨頭缺血壞死？頭缺血壞死？ 3 3 月月3 3 日在局麻下行切斷內(nèi)收肌術(shù)。日在局麻下行切斷內(nèi)收肌術(shù)。3 3 月月27 27 日在連續(xù)硬膜外麻醉下行右髖關(guān)節(jié)切開(kāi)復(fù)位，骨日在連續(xù)硬膜外麻醉下行右髖關(guān)節(jié)切開(kāi)復(fù)位，骨盆盆Pemberton Pemberton 截骨，粗隆下旋轉(zhuǎn)截骨，鋼板固定，半截骨，粗隆下旋轉(zhuǎn)截骨，鋼板固定，半人字石膏外固定術(shù)。術(shù)中見(jiàn)髖臼較淺平，內(nèi)有少量肉人字石膏外固定術(shù)。術(shù)中見(jiàn)髖臼較淺平，內(nèi)有少量肉芽組織充填，關(guān)節(jié)囊肥厚，圓韌帶較粗，

46、頸較短，約芽組織充填，關(guān)節(jié)囊肥厚，圓韌帶較粗，頸較短，約為為0.5cm0.6cm0.5cm0.6cm，前傾角約，前傾角約7070，頸干角，頸干角140140，股骨，股骨頭大、頭不規(guī)則位于真髖臼外緣頭大、頭不規(guī)則位于真髖臼外緣1cm1cm。案例三、案例三、 術(shù)后缺陷方面的病例術(shù)后缺陷方面的病例n術(shù)中清理擴(kuò)大髖臼，斷橫韌帶，修正關(guān)節(jié)囊，術(shù)中清理擴(kuò)大髖臼，斷橫韌帶，修正關(guān)節(jié)囊，擴(kuò)大髖臼，磨光臼面，于臼上擴(kuò)大髖臼，磨光臼面，于臼上1cm 1cm 處行處行Pemberton Pemberton 骨盆截骨，取髂骨塊骨盆截骨，取髂骨塊2cm2cm1.5cm1.5cm1cm 1cm 置于截骨處，兩針固定，臼置

47、于截骨處，兩針固定，臼下降下降35354040后。頭臼復(fù)位后，用后。頭臼復(fù)位后，用1 1枚克氏枚克氏針固定股骨頭。顯露粗隆下股骨，電鉆鉆孔后針固定股骨頭。顯露粗隆下股骨，電鉆鉆孔后從粗隆下從粗隆下3cm 3cm 截?cái)喙晒?，粗隆下旋轉(zhuǎn)糾正前傾截?cái)喙晒?，粗隆下旋轉(zhuǎn)糾正前傾角約角約5050，用鋼板固定，重疊加強(qiáng)縫合關(guān)節(jié)囊，用鋼板固定，重疊加強(qiáng)縫合關(guān)節(jié)囊，縫合切口。術(shù)后給與抗炎、止血及對(duì)癥治療，縫合切口。術(shù)后給與抗炎、止血及對(duì)癥治療，患肢固定?；贾潭?。4 4 月月15 15 日出院。日出院。案例三、案例三、 術(shù)后缺陷方面的病例術(shù)后缺陷方面的病例n出院囑：一個(gè)半月來(lái)復(fù)查，門(mén)診隨訪。出院囑：一個(gè)半月來(lái)復(fù)

48、查，門(mén)診隨訪。6 6 月月3 3 日拆除右髖半人字石膏，見(jiàn)右髖關(guān)節(jié)外側(cè)日拆除右髖半人字石膏，見(jiàn)右髖關(guān)節(jié)外側(cè)1 1 枚枚克氏針露于皮膚外，順利拔出克氏針，紗布加克氏針露于皮膚外，順利拔出克氏針，紗布加壓覆蓋。醫(yī)囑：絕對(duì)臥床，禁止下床活動(dòng)；床壓覆蓋。醫(yī)囑：絕對(duì)臥床，禁止下床活動(dòng)；床上適當(dāng)功能鍛煉；抗炎治療。上適當(dāng)功能鍛煉；抗炎治療。8 8 月月8 8 日再次入日再次入院行右髂骨鋼針取出術(shù)。院行右髂骨鋼針取出術(shù)。9 9 月月4 4 日攝片見(jiàn)日攝片見(jiàn)“骨骨折線折線”已消失，股骨頭位于髖臼內(nèi)，但見(jiàn)骨已消失，股骨頭位于髖臼內(nèi)，但見(jiàn)骨“透亮區(qū)透亮區(qū)”（無(wú)骨小梁通過(guò)）。此后到多家醫(yī)（無(wú)骨小梁通過(guò)）。此后到多家

49、醫(yī)院就診，并行鋼板取出術(shù)和右髂骨植骨術(shù)。院就診，并行鋼板取出術(shù)和右髂骨植骨術(shù)。案例三、案例三、 術(shù)后缺陷方面的病例術(shù)后缺陷方面的病例n目前體檢情況目前體檢情況n患兒仰臥，右髖呈伸直外展外旋位，右髖及股前可見(jiàn)患兒仰臥，右髖呈伸直外展外旋位，右髖及股前可見(jiàn)20cm 20cm 弧形切口疤痕，切口愈合好，局部無(wú)紅腫熱。右弧形切口疤痕，切口愈合好，局部無(wú)紅腫熱。右下肢比左下肢稍腫脹。在扶持下可站立和移動(dòng)。右髖下肢比左下肢稍腫脹。在扶持下可站立和移動(dòng)。右髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度：屈關(guān)節(jié)活動(dòng)度：屈10101515，伸，伸0 01010，外展，外展3030，內(nèi)旋內(nèi)旋0 01010，內(nèi)收，內(nèi)收0 01010。右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度

50、：屈。右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：屈80809090，伸中立位。小腿周徑測(cè)量（膝下，伸中立位。小腿周徑測(cè)量（膝下5cm5cm）：）：左左28cm28cm，右，右31cm31cm。雙下肢等長(zhǎng)，右下肢肌力五級(jí)，感。雙下肢等長(zhǎng)，右下肢肌力五級(jí)，感覺(jué)正常，病理征陰性。覺(jué)正常，病理征陰性。n患方爭(zhēng)議要點(diǎn)：患方爭(zhēng)議要點(diǎn)：n患兒的髖關(guān)節(jié)僵硬是否與醫(yī)方手術(shù)中存在違規(guī)行為有患兒的髖關(guān)節(jié)僵硬是否與醫(yī)方手術(shù)中存在違規(guī)行為有關(guān)。關(guān)。案例三、案例三、 術(shù)后缺陷方面的病例術(shù)后缺陷方面的病例n專(zhuān)家分析意見(jiàn)：專(zhuān)家分析意見(jiàn)：n患兒系先天性右髖關(guān)節(jié)半脫位伴股骨頭壞死后遺畸形，患兒系先天性右髖關(guān)節(jié)半脫位伴股骨頭壞死后遺畸形，具有手術(shù)指征。醫(yī)方

51、在治療過(guò)程中存在的醫(yī)療過(guò)失行具有手術(shù)指征。醫(yī)方在治療過(guò)程中存在的醫(yī)療過(guò)失行為是：醫(yī)師手術(shù)治療右髖關(guān)節(jié)先天性半脫位，但其克為是：醫(yī)師手術(shù)治療右髖關(guān)節(jié)先天性半脫位，但其克氏針固定股骨頭與髖臼的時(shí)間達(dá)氏針固定股骨頭與髖臼的時(shí)間達(dá)2 2 個(gè)月余，手術(shù)醫(yī)師個(gè)月余，手術(shù)醫(yī)師對(duì)患兒術(shù)后發(fā)生的關(guān)節(jié)僵硬及股骨頸液化壞死的并發(fā)對(duì)患兒術(shù)后發(fā)生的關(guān)節(jié)僵硬及股骨頸液化壞死的并發(fā)癥缺乏足夠的重視和及時(shí)干預(yù)，限制了患髖的早期功癥缺乏足夠的重視和及時(shí)干預(yù)，限制了患髖的早期功能鍛煉，是造成髖關(guān)節(jié)僵硬的原因之一。在術(shù)中股骨能鍛煉，是造成髖關(guān)節(jié)僵硬的原因之一。在術(shù)中股骨近端旋轉(zhuǎn)截骨鋼板固定方法欠妥（鋼板過(guò)長(zhǎng)，鋼釘過(guò)近端旋轉(zhuǎn)截骨鋼板

52、固定方法欠妥（鋼板過(guò)長(zhǎng)，鋼釘過(guò)多），對(duì)局部血液供應(yīng)有一定影響。上述醫(yī)療過(guò)失行多），對(duì)局部血液供應(yīng)有一定影響。上述醫(yī)療過(guò)失行為違反了小兒骨科關(guān)節(jié)手術(shù)的規(guī)范，與患兒術(shù)后的髖為違反了小兒骨科關(guān)節(jié)手術(shù)的規(guī)范，與患兒術(shù)后的髖關(guān)節(jié)僵硬、股骨頸病變的結(jié)果有因果關(guān)系。醫(yī)方應(yīng)承關(guān)節(jié)僵硬、股骨頸病變的結(jié)果有因果關(guān)系。醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。案例四、案例四、 告知缺陷方面的病例告知缺陷方面的病例n診治概要診治概要n患者患者51 51 歲，以右大腿跌傷腫痛活動(dòng)受限歲，以右大腿跌傷腫痛活動(dòng)受限4 4 天入院，診天入院，診斷為右股骨干下斷為右股骨干下1/3 1/3 粉碎性骨折、原發(fā)性高血壓，行粉碎性骨折、原發(fā)性高

53、血壓，行右股骨干粉碎性骨折切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)順右股骨干粉碎性骨折切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)順利，對(duì)位佳，傷口愈合良好出院。半年后到院復(fù)查，利，對(duì)位佳，傷口愈合良好出院。半年后到院復(fù)查，X X 線片檢查無(wú)異常。術(shù)后線片檢查無(wú)異常。術(shù)后7 7 個(gè)月在家曾有個(gè)月在家曾有“閃了一下閃了一下”和和“疼疼”的情況，再次到院，的情況，再次到院，X X 線片發(fā)現(xiàn)手術(shù)內(nèi)固定線片發(fā)現(xiàn)手術(shù)內(nèi)固定鋼板變形，建議手術(shù)治療，同時(shí)絕對(duì)臥床。術(shù)后鋼板變形，建議手術(shù)治療，同時(shí)絕對(duì)臥床。術(shù)后10 10 個(gè)個(gè)月復(fù)查拍片，示內(nèi)固定鋼板斷裂，后在外院取出斷裂月復(fù)查拍片，示內(nèi)固定鋼板斷裂，后在外院取出斷裂鋼板，并行右股骨髁上陳舊

54、性骨折切開(kāi)復(fù)位植骨內(nèi)固鋼板，并行右股骨髁上陳舊性骨折切開(kāi)復(fù)位植骨內(nèi)固定術(shù)。定術(shù)。案例四、案例四、 告知缺陷方面的病例告知缺陷方面的病例n患方爭(zhēng)議要點(diǎn)：患方爭(zhēng)議要點(diǎn)：n醫(yī)方給患者行內(nèi)固定術(shù)后未進(jìn)行石膏外固定，醫(yī)方給患者行內(nèi)固定術(shù)后未進(jìn)行石膏外固定，未向患者告知注意事項(xiàng)，存在醫(yī)療過(guò)失行為，未向患者告知注意事項(xiàng)，存在醫(yī)療過(guò)失行為，并導(dǎo)致再次手術(shù)。并導(dǎo)致再次手術(shù)。n專(zhuān)家分析意見(jiàn)：專(zhuān)家分析意見(jiàn)：n患者在該院住院診療期間，醫(yī)方在診斷治療及患者在該院住院診療期間，醫(yī)方在診斷治療及術(shù)后處理中符合診療常規(guī)；而患者過(guò)早負(fù)重是術(shù)后處理中符合診療常規(guī)；而患者過(guò)早負(fù)重是導(dǎo)致鋼板斷裂和第二次手術(shù)的主要原因。術(shù)后導(dǎo)致鋼板斷

55、裂和第二次手術(shù)的主要原因。術(shù)后8 8 個(gè)月時(shí)個(gè)月時(shí)X X 光片顯示骨折線仍較清晰、骨折周光片顯示骨折線仍較清晰、骨折周?chē)鷥H有少量骨痂；且有骨質(zhì)疏松的表現(xiàn)，表明圍僅有少量骨痂；且有骨質(zhì)疏松的表現(xiàn)，表明骨折延遲愈合。骨折延遲愈合。 案例四、案例四、 告知缺陷方面的病例告知缺陷方面的病例n骨折遲緩連接與患者的年齡、體質(zhì)、血液供應(yīng)、骨折骨折遲緩連接與患者的年齡、體質(zhì)、血液供應(yīng)、骨折類(lèi)型等因素有關(guān)，本不是醫(yī)方過(guò)失所致，但醫(yī)方此時(shí)類(lèi)型等因素有關(guān)，本不是醫(yī)方過(guò)失所致，但醫(yī)方此時(shí)未將骨折延遲愈合的情況向患者講明，也未告知患者未將骨折延遲愈合的情況向患者講明，也未告知患者在康復(fù)期間應(yīng)注意的事項(xiàng)（如能否負(fù)重、何時(shí)

56、負(fù)重、在康復(fù)期間應(yīng)注意的事項(xiàng)（如能否負(fù)重、何時(shí)負(fù)重、如何負(fù)重等）。醫(yī)方未告知注意事項(xiàng)，患者便根據(jù)自如何負(fù)重等）。醫(yī)方未告知注意事項(xiàng)，患者便根據(jù)自己的判斷進(jìn)行了康復(fù)鍛煉，由于下地活動(dòng)過(guò)早，繼而己的判斷進(jìn)行了康復(fù)鍛煉，由于下地活動(dòng)過(guò)早，繼而發(fā)生了內(nèi)固定鋼板變形。在復(fù)查發(fā)現(xiàn)鋼板變形時(shí)，醫(yī)發(fā)生了內(nèi)固定鋼板變形。在復(fù)查發(fā)現(xiàn)鋼板變形時(shí)，醫(yī)方仍未囑患者方仍未囑患者“絕對(duì)臥床絕對(duì)臥床”，無(wú)任何指導(dǎo)性醫(yī)囑，導(dǎo)，無(wú)任何指導(dǎo)性醫(yī)囑，導(dǎo)致患者過(guò)早下地負(fù)重致鋼板斷裂，經(jīng)受再次切開(kāi)復(fù)位致患者過(guò)早下地負(fù)重致鋼板斷裂，經(jīng)受再次切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。內(nèi)固定術(shù)。醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。案例五、案例五、 手術(shù)核查方面的

57、病例手術(shù)核查方面的病例n行政建議書(shū)行政建議書(shū)n醫(yī)院：醫(yī)院：n貴院提交貴院提交 9804217 9804217住院病歷醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，住院病歷醫(yī)療事故技術(shù)鑒定， 年年月月日召開(kāi)了鑒定會(huì)，專(zhuān)家組認(rèn)為該病歷存日召開(kāi)了鑒定會(huì)，專(zhuān)家組認(rèn)為該病歷存在以下問(wèn)題，希望市衛(wèi)生局將該病歷中存在的問(wèn)題反在以下問(wèn)題，希望市衛(wèi)生局將該病歷中存在的問(wèn)題反饋給貴院，希望引起重視。饋給貴院，希望引起重視。n一、診斷問(wèn)題：一、診斷問(wèn)題： 年年月月日住院病歷首頁(yè)入院診日住院病歷首頁(yè)入院診斷及出院主要診斷：右膝關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，外科入院記斷及出院主要診斷：右膝關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，外科入院記錄初步診斷：右膝關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。首次病程記錄初步診斷

58、：右膝關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。首次病程記錄：錄：左下肢及雙上肢未見(jiàn)異常左下肢及雙上肢未見(jiàn)異常。案例五、案例五、 手術(shù)核查方面的病例手術(shù)核查方面的病例n月月日日主治醫(yī)師查房錄：主治醫(yī)師查房錄：3 3輔查：輔查：X X線線（200 200 - -年年- -月月日）：髁間內(nèi)可見(jiàn)左膝關(guān)節(jié)內(nèi)游日）：髁間內(nèi)可見(jiàn)左膝關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。離體。 200 200 - -年年- -月月日日副主任醫(yī)師查副主任醫(yī)師查房房目前考慮目前考慮“左膝關(guān)節(jié)內(nèi)游離體左膝關(guān)節(jié)內(nèi)游離體”。明確診斷，。明確診斷，擇日手術(shù)。擇日手術(shù)。 n200 200 - -年年- -月月日日主治醫(yī)師查房主治醫(yī)師查房 主治醫(yī)師囑：診斷明確：左膝關(guān)節(jié)內(nèi)游離體診主治醫(yī)師囑

59、：診斷明確：左膝關(guān)節(jié)內(nèi)游離體診斷。斷。明日手術(shù)。明日手術(shù)。案例五、案例五、 手術(shù)核查方面的病例手術(shù)核查方面的病例n以上診斷該患者究竟是右膝關(guān)節(jié)還是左膝關(guān)節(jié)內(nèi)有游以上診斷該患者究竟是右膝關(guān)節(jié)還是左膝關(guān)節(jié)內(nèi)有游離體？三級(jí)查房為什么沒(méi)有發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，左右不分能不離體？三級(jí)查房為什么沒(méi)有發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，左右不分能不出問(wèn)題嗎？按照衛(wèi)生部出問(wèn)題嗎？按照衛(wèi)生部手術(shù)安全核查制度手術(shù)安全核查制度有關(guān)規(guī)有關(guān)規(guī)定：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉定：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)

60、風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字?；刈o(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。好在手術(shù)記錄經(jīng)醫(yī)師、好在手術(shù)記錄經(jīng)醫(yī)師、護(hù)士、麻醉三方確認(rèn)手術(shù)部位是右側(cè)。像這樣的病歷護(hù)士、麻醉三方確認(rèn)手術(shù)部位是右側(cè)。像這樣的病歷如果按照如果按照1010版版江蘇省缺陷病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)江蘇省缺陷病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分應(yīng)當(dāng)評(píng)分應(yīng)當(dāng)屬于什么等級(jí)的病歷？屬于什么等級(jí)的病歷？案例五、案例五、 手術(shù)核查方面的病例手