1、附件3.1：國家國際科技合作基地評估申請書（國際創(chuàng)新園類）基 地 名 稱： 基 地負責(zé) 人： 依托單位名稱： 通 訊 地 址： 郵 政 編 碼： 聯(lián) 系 電 話： 傳 真： E-mail 地 址： 填 報 日 期： 2015年制表文檔可自由編輯打印一、簡 表國合基地名 稱認(rèn)定年份組織推薦部門國合基地負責(zé)人姓 名出生日期民 族職 稱學(xué)科專長 電 話職 務(wù)最高學(xué)位A.博士 B.碩士 C.學(xué)士國際科技合作管理人員專職人員職務(wù)聯(lián)系電話專職人員職務(wù)聯(lián)系電話專職人員職務(wù)聯(lián)系電話依托單位名 稱主管部門性 質(zhì)A. 科技園區(qū)B.科研院所C.高等院校D.企業(yè)E.科技中介機構(gòu)F.其他詳細地址代表性成果序號成 果 名

2、 稱成果類型是否保密第1項第2項第3項第4項區(qū)域或領(lǐng)域研發(fā)和產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新力量集聚能力國際科技合作與交流（簽署合作協(xié)議與會議情況）技術(shù)轉(zhuǎn)移與產(chǎn)業(yè)化隊伍建設(shè)和人才培養(yǎng)日常運行管理國際合作總經(jīng)費國際合作任務(wù)總經(jīng)費國家級研發(fā)任務(wù)吸引企業(yè)或機構(gòu)落戶吸引投資和政府資助國外機構(gòu)外資或外國企業(yè)組織中外洽談及國際會議技術(shù)轉(zhuǎn)移項目技術(shù)轉(zhuǎn)移項目金額科技成果轉(zhuǎn)化效益創(chuàng)新園相關(guān)產(chǎn)業(yè)規(guī)模引進海外專家引進海外創(chuàng)新團隊培養(yǎng)及引進國內(nèi)人才園區(qū)實體面積依托單位經(jīng)費投入數(shù)量占企業(yè)總數(shù)數(shù)量參與人數(shù)萬元萬元萬元家數(shù)萬元家數(shù)總數(shù)%總數(shù)總?cè)舜蝹€數(shù)萬元萬元億元人數(shù)個數(shù)人數(shù)畝萬元簡表填寫說明1. 代表性成果按基礎(chǔ)研究、應(yīng)用基礎(chǔ)研究和產(chǎn)業(yè)化工作分類

3、。代表性成果是指評估期限內(nèi)在國際科技合作基地主要科研或工作領(lǐng)域方向上，以基地固定人員為主產(chǎn)生的重大國際科技合作成果及重大進展。代表性成果應(yīng)是針對某個具體科技問題取得的重要科研系列進展，名稱表述應(yīng)明確、具體。2. 國際合作任務(wù)總經(jīng)費是指承擔(dān)各級國際科技合作項目取得的國家財政資助情況，國際合作總經(jīng)費是指承擔(dān)各級項目的外來資助與自身投入的總和。3. 國際科技合作任務(wù)是指承擔(dān)國家國際科技合作專項、省部級國際科技合作項目的情況。4. 國家級研發(fā)任務(wù)是指973、863、國家科技重大專項、科技支撐計劃（原攻關(guān)計劃）、國防預(yù)研和國家自然科學(xué)基金支持的項目。5. 隊伍建設(shè)欄中“海外專家”指在國家和省部級人才計劃

4、中引進的海外高層次人才。6. 簽署協(xié)議的國外機構(gòu)指雙方單位之間正式簽訂長期合作協(xié)議書的國外機構(gòu)。二、研發(fā)和產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新力量積聚能力與貢獻1、總體定位和方向請簡要介紹國際創(chuàng)新園評估期限內(nèi)總體工作進展及定位、主要方向與目標(biāo)；在國家科技發(fā)展、國家或區(qū)域創(chuàng)新體系建設(shè)中的作用等。2、承擔(dān)的主要任務(wù)（限填20項）先將國際創(chuàng)新園評估期限內(nèi)承擔(dān)科研任務(wù)總體情況進行全面概述，再選擇20項重點科研任務(wù)填寫下表。20項具體任務(wù)：序號課題名稱編號負責(zé)人起止時間經(jīng)費(萬元)類別1234567891011121314151617181920注：重點科研任務(wù)是指：973、863、國家科技重大專項、科技支撐計劃（原攻關(guān)計劃）、國

5、防預(yù)研、國家自然科學(xué)基金、國家國際科技合作專項等中央財政資金支持的科研項目。3國際創(chuàng)新園評估期限內(nèi)研究成果（園區(qū)機構(gòu)取得）總體概述 包括獲獎、發(fā)表論文、專著、獲得專利等情況。4、代表性研究成果簡介（不超過5項）（每項成果分開單獨填寫）代表性研究成果名稱基礎(chǔ)類或應(yīng)用類或產(chǎn)業(yè)化類成果為第一完成單位是否保密 代表性研究成果按基礎(chǔ)研究、應(yīng)用基礎(chǔ)研究和產(chǎn)業(yè)化分類。代表性成果是指評估期限內(nèi)在國際創(chuàng)新園主要研究方向上，固定人員為主產(chǎn)生的重大國際科技合作成果及重大進展。代表性成果應(yīng)是針對某個具體科技問題取得的重要科研系列進展，名稱表述應(yīng)明確、具體，而不是某研究方向上關(guān)聯(lián)度不高的成果的匯總和拼盤。請簡要介紹代表

6、性成果的主要內(nèi)容、主要的科技創(chuàng)新貢獻、國內(nèi)外影響的主要證據(jù)。獲獎成果不作為單項成果填寫。請將每項代表性成果列出不超過15項的佐證材料清單。（格式見下表）請將15項佐證材料，包括論文首頁或標(biāo)頁、專著版權(quán)頁、專利（限國家正式授權(quán)的發(fā)明專利）授權(quán)頁和新醫(yī)藥、新農(nóng)藥證書等復(fù)印件，附在申請書中一并上報。佐證材料清單基地填報的佐證材料序號類型名稱完成人刊物、出版社或授權(quán)單位名稱年、卷、期、頁或?qū)＠?2345注：此處填列的成果必須以國際創(chuàng)新園為依托取得。三、國際科技合作與交流1、與國外機構(gòu)合作情況（代表性合作國別或機構(gòu)，不超過10個）代表性合作國別或機構(gòu)合作方向或領(lǐng)域是否共同申請或承擔(dān)合作項目 請簡要介紹

7、與代表性合作國別或機構(gòu)開展國際科技合作的主要內(nèi)容、主要方式、雙方合作的證明文件、國外機構(gòu)影響力的主要證據(jù)。請將與代表性合作機構(gòu)簽署的合作協(xié)議等證明文件、國外機構(gòu)影響力證據(jù)等列入佐證材料清單。（格式見下表）請將佐證材料，包括中外雙方合作協(xié)議等復(fù)印件，附在申請書中一并上報。佐證材料清單基地對外合作的佐證材料序號類型名稱備注123452、外資或外國企業(yè)入駐園區(qū)情況代表性企業(yè)領(lǐng)域是否共同申請或承擔(dān)項目 請簡要介紹園區(qū)外資或外國企業(yè)入駐情況。請將園區(qū)外資或外國企業(yè)入駐證明文件列入佐證材料清單。（格式見下表）請將佐證材料復(fù)印件，附在申請書中一并上報。佐證材料清單國際創(chuàng)新園企業(yè)入駐的佐證材料序號類型名稱備注

8、123453、對國家科技發(fā)展的引領(lǐng)、輻射和示范作用 請簡要概述園區(qū)對國家科技發(fā)展、國家或區(qū)域創(chuàng)新體系建設(shè)的引領(lǐng)、輻射和示范作用。四、技術(shù)轉(zhuǎn)移及產(chǎn)業(yè)化 請簡要概述園區(qū)在推動經(jīng)濟發(fā)展、帶動產(chǎn)業(yè)升級和培育新的經(jīng)濟增長點方面取得的成績。（涉及技術(shù)轉(zhuǎn)移項目數(shù)量和金額需附相關(guān)證明材料。）五、隊伍建設(shè)與人才培養(yǎng)1、隊伍結(jié)構(gòu)與團隊建設(shè)請簡要介紹國際創(chuàng)新園人才引進、隊伍建設(shè)和人才培養(yǎng)情況，特別是引進創(chuàng)新團隊和凝聚、吸引、培養(yǎng)國內(nèi)外高端人才的措施及取得的成績。請?zhí)峁┮M的代表性領(lǐng)軍人才的證明材料，附在申請書中一并上報。2、國際創(chuàng)新園代表性人才簡介請依次簡要介紹國際創(chuàng)新園代表性人才的情況六、日常運行與管理1、運行管理請簡要介紹國際創(chuàng)新園內(nèi)部規(guī)章制度建設(shè)、日常運行管理工作。2、依托單位支持情況國際創(chuàng)新園與依托單位的關(guān)系，國際創(chuàng)新園是否是人財物相對獨立的實體，依托單位是否給予創(chuàng)新園政策、制度、資金和服務(wù)保障支持等方面的情況（獨立的建制、相對集中的空間、人事、財務(wù)、專