1、姓名 單位 單位電話 工號 編號 填表日期 類別： 上崗前 （ ）在崗期間（ ）離崗時 （ ）職 業 健 康 檢 查 表中華人民共和國衛生部印制姓名： 性別： 身份證號碼： 婚姻狀況： 總工齡： 接害工齡： 職業病危害因素種類及名稱：危害因素種類名 稱粉塵類矽 塵（） 煤塵(煤矽塵)（） 鑄造粉塵（） 水泥塵 （） 陶瓷塵（） 電 焊 煙 塵 （） 鋁 塵 （） 其他粉塵（）化學物質類氯氣（） 二氧化硫（） 氨（） 硫化氫（） 氮氧化合物（） 一氧化碳（）二氧化碳（） 苯（） 甲苯（） 二甲苯（） 氯（） 氯化苯（） 正己烷（） 汽油（）甲醇（） 硫酸二甲脂（） 氫氧化鈉（）物理因素類高溫（）

2、 高氣壓（） 低氣壓（） 局部振動（）導致職業性眼病的危害因素甲醛、酚（） 硫酸（） 鹽酸（） 硝酸（） 氮氧化物（）紫外線 （）導致職業性耳鼻喉口腔疾病的危害因素噪聲（）導致職業性皮膚病的危害因素硫酸（） 鹽酸（） 硝酸（）氫氧化鈉（） 乙醇（）甲醛（）生物因素其他職業病危害因素受檢人簽名 用人單位簽章年 月 日 年 月 日 一、職業史（由受檢者本人填寫）起止日期工作單位車間工種有害因素防護措施二、既往病史 三、急慢性職業病史病名： 診斷日期： 診斷單位： 是否痊愈： 經期四、月經史： （初潮 停經年齡） 周期五、生育史：現有子女 人，流產 次，早產 次，死產 次，異常胎 次六、煙酒史：不吸

3、煙，偶吸煙，經常吸 包/天、共 年；不飲酒、偶飲酒、經常飲 ml/日、共 年；七、其它 八、癥狀項 目 年 月 日項 目 年 月 日1.頭痛35.氣短2.頭（暈）昏36.胸悶3.眩暈37.胸痛4.失眠38.咳嗽5. 嗜睡39.咳痰6. 多夢40.咯血7.記憶力減退41.哮喘8.易激動42.心悸9.疲乏無力43.心前區不適10.低熱44.食欲減退11.盜汗45.消瘦12.多汗46.惡心13.全身酸痛47.嘔吐14.性欲減退48.腹脹15.視物模糊49.腹痛16.視力下降50.肝區痛17.眼痛51.腹瀉18.羞明52.便秘19.流淚53.尿頻20.嗅覺減退54.尿急21.鼻干55.尿血22.鼻堵5

4、6.皮下出血23.流鼻血57.皮膚搔癢24.流涕58.皮疹25.耳鳴59.浮腫26.耳聾60.脫發27.口渴61.關節痛28.流涎62.四肢麻木29.牙痛63.動作不靈活30.牙齒松動64.月經異常31.刷牙出血65.32.口腔異味66.33.口腔潰瘍67.34.咽痛醫生簽名*有上述癥狀用“”表示，無癥狀用“”表示九、體征項目檢查結果檢查醫師（簽章）備注一般情況一般狀況脈率 次/分血壓mmHg五 官視力裸視力L R矯正L R晶體眼底外耳聽力左右鼻口腔咽喉內 科心臟肺肝脾項目檢查結果檢查醫師（簽章）備注外 科甲狀腺淺表淋巴結皮膚粘膜神 經 系 統皮膚劃紋癥膝反射跟腱反射肌力肌張力共濟運動感覺異常三顫病理反射其 它十、化驗及其它檢查項目化驗結果化驗醫師（簽章）備注血白細胞×9中性 %淋巴 %單核 %紅細胞×12/L血紅蛋白 g/L血小板×9/L尿尿蛋白尿糖紅細胞白細胞管型肝功能ALT乙肝二對半胸部線檢查心電圖超（肝、膽、脾、腎）腦電圖聽、視覺誘發電位神經肌電圖尿：鉛砷鎘錳氟血：鉛尿：氨基乙酰丙酸血：鋅原卟啉尿：微球蛋白全血：膽堿酯酶（u）肺功能十一、檢查結論年 月 日主檢醫師（簽名）： 體檢單位（公章）：年 月 日 年 月 日年 月 日主檢醫師