1、附件3： NO： 35×××××××× 食品流通許可申請書 名 稱： 福州市鼓樓區張三食雜店 申請日期： ××年×月×日 敬 告1、 申請人應了解相關的法律、法規，并確知其享有的權利和應承擔的義務。2、 申請人應如實向許可機關提交有關材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性負責。3、 提交的申請文件、證件應當是原件，如需提交復印件的，應當在復印件上注明與原件一致，并由申請人或被委托人簽字（蓋章）。4、 提交的申請文件、證件應當使用A4紙。5、 填寫申請書應當字跡工整，應當使用

2、鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。6、 在申請許可過程中，申請人應認真閱讀申請書及其填報說明。如有疑問，請登錄 網站，查詢相關內容。 國家工商行政管理總局監制填報說明1、主體類型按照申請注冊登記的類型填寫，包括：（1）內資企業：國有企業，集體企業，股份合作企業，聯營企業，有限責任公司，股份有限公司，個人獨資企業，合伙企業，其他企業；（2）港、澳、臺商投資企業：合資經營企業（港或澳、臺資），合作經營企業（港或澳、臺資），港、澳、臺商獨資經營企業，港、澳、臺商投資股份有限公司；（3）外商投資企業：中外合資經營企業，中外合作經營企業，外資企業，外商投資股份有限公司；（4）個體工商戶；（5）農民專業合作社

3、。2、本申請書內所稱負責人包括：企業法人的法定代表人；個人獨資企業或個人獨資企業分支機構的投資人；分支機構的負責人；合伙企業的執行事務合伙人（委派代表）；個體工商戶本人；農民專業合作社的法定代表人或其他組織的主要負責人；3、本申請書內所稱食品安全專業技術人員是從事食品質量檢驗或食品安全檢查等工作的負責人員，由企業根據經營需要自行確定；食品安全管理人員是指企業內部專職或兼職的食品質量安全負責人；個體工商戶的食品安全專業技術工作和食品安全管理工作由業主承擔。 4、名稱應當與名稱預先核準通知書中被核準的名稱或者營業執照上標注的名稱一致； 5、填寫經營場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號或房間號。如

4、無門牌號或房間號的，要明確參照物。 6、外籍人員無需填寫民族、戶籍登記住址，但需在戶籍登記住址一欄填寫國籍。 7、申請人自愿選擇食品經營項目和經營方式，并在中打，經營方式只能選擇其中的一種。經營項目允許兼項選擇。經營場所的使用證明包括：自有房產提交房屋產權證復印件；租賃房屋提交租賃協議復印件以及出租房的房屋產權證復印件；有關房屋未取得房屋產權證的，屬城鎮房屋的，提交房地產管理部門的證明或竣工驗收證明、購房合同及房屋銷售許可證復印件；屬非城鎮房屋的，提交當地政府規定的相關證明；出租方為賓館、飯店的，提交賓館、飯店的營業執照復印件；使用軍隊房產作為住所的，提交軍隊房地產租賃許可證復印件。食品流通許

5、可申請表名 稱福州市鼓樓區張三食雜店經營場所 ×× 省（區、市） ×× 市（地、區） ×× 縣 ×××× 住 所 ×× 省（區、市） ×× 市（地、區） ×× 縣 ×××× 負 責 人張三聯 系 電 話固定電話0591-移動電話138-主體類型個體工商戶申 請 副 本數 量1 份經營面積180 平方米產 權 人張三房屋使用期 限×年房屋使用方 式自有 租賃 無償使用E-mail郵政編碼3

6、5××××許可范圍經營項目：1、預包裝食品2、散裝食品3、預包裝食品兼散裝食品4、乳制品（含嬰幼兒配方奶粉）5、乳制品（不含嬰幼兒配方奶粉）經營方式：1、批發 2、零售 3、批發兼零售 本單位（本人）承諾，申請流通許可證所提交材料真實有效。謹此對真實性承擔責任。 申請人簽字（蓋章）： 張三 指定代表或委托代理人簽字（蓋章）： 年 月 日 年 月 日負責人情況登記表姓名張三性別男民族漢族戶籍登記住址××省××市××區××號身份證件名稱及號碼35×××

7、;×××××職務負責人任免單位聯系電話固定電話：0591-移動電話：13-（身份證件復印件粘貼處）負責人簽字： 張三 年 月 日備注：食品經營單位負責人應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。負責人承諾（聲明）： 本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內，本人擔任主管人員所在的食品生產經營單位，不存在被吊銷食品生產、流通或餐飲服務許可證的情形。同時，本單位將嚴格遵守食品安全法第九十二條第二款的規定。 謹此承諾，本表所填內容不含虛假成分，現親筆簽字（蓋章）確認。 簽字（蓋章）：張三 年 月 日 注：負責人范圍請參照第二頁填報說明第2項。食品安全專

8、業技術人員、食品安全管理人員情況登記表人員分類姓名性別民族戶籍登記住址身份證件名稱及號碼職務食品安全專業技術人員張三男漢族××省××市××區××號35××××××××××××××李四男漢族××省××市××區××號35×××××××

9、×××××××姓名性別民族戶籍登記住址身份證件名稱及號碼職務聯系電話食品安全管理人員張三男漢××省××市××區××號35××××××××××××××0591-李四男漢××省××市××區××號35×××

10、×××××××××××0591-備注食品經營單位食品安全管理人員應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）： 本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內，本人擔任主管人員所在的食品生產經營單位，不存在被吊銷食品生產、流通或餐飲服務許可證的情形。 謹此承諾，本表所填內容不含虛假成分，現親筆簽字（蓋章）確認。 簽字（蓋章）：張三 年 月 日指定（委托）書茲指定（委托） 張三 （代表或代理人姓名）向工商行政管理機關辦理 ××市××

11、;區××食雜店（名稱）的食品流通許可申請相關手續。委托事項及權限：1、同意不同意核對申請材料中的復印件并簽署核對意見；2、同意不同意修改自備材料中的填寫錯誤；3、同意不同意修改有關表格的填寫錯誤；4、同意不同意領取食品流通許可證和有關文書；5、其他委托事項及權限（請詳細注明）： 指定或者委托的期限：自 20××年×月×日至 20××年×月×日指定代表或委托代理人簽字： 張三 指定代表或委托代理人聯系方式：固定電話： 0591- 移動電話： 13- （指定代表或委托代理人身份證明復印件粘貼處）指定（委托）人簽字或加蓋公章:張三 年 月 日注：1、指定（委托）人是指申請人。申請人是法人和經濟組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。 2、委托事項及權限，由指定（委托）人選擇“同意”或“不同意”，并在中打；第5項按授權內容自行填寫。食品流通許可申請審核意見表名稱負責人經營場所許可范圍審查意見經審查，申請人提交材料齊全、符合法定形式，且申請條件符合食品安全法第二十七條第一項至第四項以及食品流通許可證管理辦法的要求。建議準予許可。受理審查人員簽字： 年 月 日核準意見經審核，申請人提交材料齊全、符合法定形式，且申