1、萍鄉市中心城區公共租賃住房租賃申請審核表 編號： 申請家庭（申請人）： 身份證號： 萍鄉市保障性住房建設工作領導小組辦公室監制填表說明：一、請用黑色簽字筆干凈整潔填寫此表，填寫前請先認真閱讀表中內容及以下說明。二、表一、表二由各相關部門蓋章，表三由審核部門填寫并蓋章。三、表一為申請家庭中的申請人資料填寫，表二為共同申請人資料填寫，每個共同申請人各需一份表二，共同申請人較多的家庭表二可復印。四、表格中處為選擇項，填。五、各項證明欄由相關單位填寫并蓋章確認。上年度收入證明如無固定工作單位，由申請人簽名，戶籍地社區蓋章。六、需要特殊類分配的家庭在特殊類配租意向欄必須填。七、共同申請人為未成年人員，填

2、寫表二時只需提供住房情況證明，其他證明可不提供。八、上年度收入是指上一年全年收入。九、申請人家庭應如實填寫和提供相關材料若隱瞞有關情況或者提供虛假材料的根據相關規定，可作出不予受理、警告處以罰罰金后取消資格等處理決定。表一：萍鄉市公共租賃住房申請人基本情況表申請人姓名身份證號性別工作單位聯系電話戶籍地 市 縣（區） 街道（管委會） 社區（居委會）居住地 市 縣（區） 街道（管委會） 社區（居委會）上年度收入證明： 上年度年度收入為人民幣 元。 我自由職業，現申報上年度年度收入為人民幣 元。 我無工作，上年度年度收入為零。 申請人簽名： 工作單位或社區 年 月 日 公積金繳交證明： 茲證明 已繳

3、納住房公積金，月繳交基數為 元。 茲證明 未繳納住房公積金。 市住房公積金管理中心 年 月 日住房情況證明： 茲證明 1、有住房一套，建筑面積 ；有住 房一套，建筑面積 ；有店面一套， ； 茲證明 無房。 市房產檔案館 年 月 日車輛情況證明： 茲證明 擁有車輛，車型為 車牌為 。 茲證明 無車 市車輛管理所 年 月 日納稅情況證明: 該人員在 年度納稅金額為 元 區地方稅務局 年 月 日從事經營性活動證明： 該人員在我局未注冊工商營業執照。 注冊了工商營業執照，從事 經營活動。 區工商行政管理局 年 月 日 現住房狀況說明： 茲證明 現居住在我社區（居委會），房屋產 權人為 屬租住 自有住房

4、，未辦證 借住 寄住 隨父母居住 無住所 戶籍地社區居委會 居住地社區居委會 年 月 日 年 月 日 申請公租房類型 公租房 廉租房 特殊類配租意向1、 盲人 2、下肢殘疾 3、家庭成員中有70周歲以上的老人 4、因疾病原因行動不便者，符合前述條件的家庭為特殊類家庭，可優先選擇第一層住房是否愿意參加特殊類配租：是 否參加特殊類配租的家庭不再參加大眾類配租。 是否殘疾是，殘疾類別 ，殘疾程度 。否 是否是生活部分或完全不有自理人員是，因 原因生活 部分 完全不能自理否是否是烈屬是 否是否榮立戰功是，榮立 否是否軍殘是，軍殘 否 是否是復轉軍人是 否是否是參戰軍人是，于 年至 年參戰 否是否是成年

5、孤兒是 否是否榮獲省（部）級以上榮譽稱號是，獲得 稱號 否 誠信承諾書 本人謹代表家庭中所有共同申請人鄭重承諾： 一、所提交的資料和填寫的表格均屬實，如此事實不符，愿按相關條款進行處罰。 二、配租公共租賃住房后，原租賃的單位公房承諾退出；原享受的租賃補貼愿意停止發放；如購買了經適房，承諾原租賃的公共租賃住房（含廉租住房）在經適房交付前退出。 三、愿意參加審核部門的年度資格審核。 四、因家庭住房、收入等原因不符合租賃公共租賃住房（含廉租住房）的條件了，本人承諾原承租的公共租賃住房退出。如家庭人口過多確需租賃，也可經審核部門審核后按公共租賃住房租金或市場租金標準租賃。 申請人： 年 月 日表二：萍

6、鄉市公共租賃住房申請人基本情況表申請人姓名身份證號性別 共同申請人姓名身份證號與申請人關系工作單位聯系電話 戶籍地 市 縣（區） 街道（管委會） 社區（居委會）居住地 市 縣（區） 街道（管委會） 社區（居委會）上年度收入證明： 上年度年度收入為人民幣 元。 我自由職業，現申報上年度年度收入為人民幣 元。 我無工作，上年度年度收入為零。 申請人簽名： 工作單位或社區： 年 月 日 公積金繳交證明： 茲證明 已繳納住房公積金，月繳交基數為 元。 茲證明 未繳納住房公積金。 市住房公積金管理中心 年 月 日住房情況證明： 茲證明 1、有住房一套，建筑面積 ；有住 房一套，建筑面積 ；有店面一套，

7、； 茲證明 無房。 市房產檔案館 年 月 日車輛情況證明： 茲證明 擁有車輛，車型為 車牌為 。 茲證明 無車 市車輛管理所 年 月 日納稅情況證明: 該人員在 年度納稅金額為 元 區地方稅務局 年 月 日從事經營性活動證明： 該人員在我局注冊工商營業執照。 注冊了工商營業執照，從事 經營活動。 區工商局 年 月 日 現住房狀況說明： 茲證明 現居住在我社區（居委會），房屋產 權人為 屬租住 自有住房，未辦證 借住 寄住 隨父母居住 無住所 戶籍地社區居委會 居住地社區居委會 年 月 日 年 月 日 是否殘疾是，殘疾類別 ，殘疾程度 。否 是否是生活部分或完全不有自理人員是，因 原因生活 部分

8、 完全不能自理否是否是烈屬是 否是否榮立戰功是，榮立 否是否軍殘是，軍殘 否 是否是復轉軍人是 否是否是參戰軍人是，于 年至 年參戰 否是否是成年孤兒是 否是否榮獲省（部）以上榮譽稱號是，獲得 稱號 否表三：萍鄉市公共租賃住房申請家庭資格審核表申請人姓名 身份證號 共同申請人 姓名 身份證號 與申請 人關系 共同申請人 姓名 身份證號 與申請 人關系 共同申請人 姓名 身份證號 與申請 人關系 共同申請人 姓名 身份證號 與申請 人關系 共同申請人 姓名 身份證號 與申請 人關系收入審核： 該家庭中 、 、 享受最低生活保障。 該家庭上年度年度收入為 元。 區民政（社會救助管理）局 年 月 日住房審核： 該家庭無已登記在冊的房產。 該家庭無自建未登記的房產。 該家庭未享受任何保障性住房政策。 區房管（建設）局 年 月