1、腹主動脈瘤腔內修復術后內漏的臨床診治           【關鍵詞】主動脈瘤，腹漏   腹主動脈瘤腔內修復術（endovascular aneurysm repair,EVAR）具有明顯的減少術中出血，縮短手術及住院時間，減少手術并發癥，促進術后恢復等優勢，尤其使有心、腦、肺嚴重合并癥而不能耐受腹主動脈瘤切除術的高危病人獲得救治機會。隨著該項技術的日益成熟和血管支架的不斷完善，腔內治療的微創、安全等優點被全球多家醫療機構認可1。Anderson等2總結美國紐約州2002年腔內

2、治療的病例已超過傳統開腹手術。在這項微創技術的并發癥中，內漏（endoleaks）可引起腹主動脈瘤瘤腔繼續增大，并最終可導致其破裂使治療失敗的嚴重后果，在臨床處理中較為棘手。本文就內漏的分型、診斷、治療等進行綜述。   1  內漏的定義及分型1996年，White3、4給內漏下了較為嚴格的定義：與腔內血管移植物相關的、在移植物腔外，且在被此移植物所治療的動脈瘤腔及鄰近血管腔內出現持續性血流的現象稱為內漏。病因及解剖學分型4、5：型內漏：又稱移植物相關內漏。因移植物的近端或遠端與瘤頸之間未能完全封閉，導致血流持續性流入動脈瘤腔內。可分三個亞型：a型指近端內漏，b型指

3、遠端內漏，c型指髂動脈封堵物（iliac occluder）不嚴密引起的內漏。型內漏：又稱為返流性內漏。因腰動脈、腸系膜下動脈、髂內動脈等側支動脈中的血流持續性返流至動脈瘤腔內。可分為兩種亞型：a型內漏，返流性內漏有流入道但無流出道；b型內漏，返流性內漏有流入道且有流出道。型內漏：支架結構破壞引起的內漏，包括連接部漏、骨架脫節（a型）、覆膜破裂（b型），后者分作大破口（2mm）和小破口（2mm）。型內漏：因移植物壁的孔隙過大而使血流持續性流入動脈瘤腔內。此外，Veith等5提出的內張力（endotension）是指腔內隔絕術后瘤腔內壓力仍保持在較高水平，原因可能部分與內漏有關，部分與血壓通過移

4、植物或血栓傳導有關。內漏根據發生時間可分為：術后30天以內發生的內漏稱為急性內漏，30天后發生的稱為遲發性內漏，在內漏血栓形成后自行封閉或經介入栓塞后再次出現的內漏稱為復發性內漏。   2  產生原因   內漏形成的原因包括：腹主動脈瘤的形態、自身血管病變情況、操作者熟練程度及支架類型等因素。Schurink6認為，腹主動脈瘤腔內治療成功的關鍵在于選擇適當口徑及長度的支架使之牢固錨定。錨定部位近端瘤頸的形態學異常是造成內漏的主要原因。瘤頸過短（1.5cm）、成角過大（60°）、頸部血管形態異常、嚴重的附壁血栓及鈣化都可導致錨定不良而引

5、起支架的脫位。Guidenoin7提出動脈瘤體向下蔓延至髂總動脈造成該段血管相對長度減少，從而使支架遠端與血管壁脫離，形成內漏。盡管80%以上的腹主動脈瘤近端瘤頸長度大于1cm，并且有文獻報道對短頸部的腹主動脈瘤進行腔內治療的成功的病例，但Wain8等研究表明，動脈瘤頸長度小于2cm，有更多發生內漏的機會；動脈瘤頸長度過短，增加了內支架釋放的難度，如果釋放位置過低，部分內支架就可能被置入動脈瘤腔內或附壁血栓中，一旦動脈瘤頸擴張或血栓溶解就會引起內支架脫落，導致a型內漏。而且，多數病變近端瘤頸成錐形、梯形或不規則型，通常腔內治療時這種瘤頸限制在遠端直徑比近端寬4mm，或遠端直經比近端每厘米擴張3

6、mm9。僵硬鈣化動脈管壁與移植物難以良好地貼合也是引起內漏的原因；伴有髂動脈擴張、不規則、過度扭曲也可造成遠端貼附不好易造成b型內漏。動脈瘤腔有通暢的側支動脈病例比無通暢側支動脈者的型內漏發病率要高，但統計學上無明顯差異。有研究表明10，發生型內漏和未發生內漏的病例增強CT中，都發現了較多的通暢側支動脈，說明型內漏的發病率與術前通暢側支動脈的數量無關。Schurink等11研究發現，由于主動脈遠端很難與管狀人造血管內支架遠端相匹配，導致管狀移植物的內漏發病率要明顯高于分叉狀移植物（P0.001）。目前臨床應用最多的是分叉型支架，由主體和對側單支組成，術中需要在瘤腔內對接，連接處有內漏的可能，對

7、操作者的熟練程度要求較高。型內漏可能與重疊長度、支架結構及成角有關。型內漏主要由支架的質量缺陷而致。   3  內漏的診斷術中即時造影是診斷內漏的最直接手段，發現造影劑進入血管支架外瘤腔內即可診斷，通常對內漏的分型尚有一定的困難。郭偉等12建議：手術結束前進行如下DSA檢查可能有益：（1）順行造影：造影管放在腎動脈開口上方，在保證雙側髂動脈流出道通暢的狀況下，應用高壓注射器一次性注射非離子造影劑30ml，速度15ml/s，延遲1s成像。在無法判斷近端或遠端接口內漏時可能需要在支架型血管腔內注射造影劑。（2）逆行造影：在順行造影無法判定內漏部位時可分別在遠端接口遠端

8、放置長鞘管手推造影劑造影。（3）對可能發生的漏血部位分別檢查。術中不同時期瘤腔壓力測量是觀察腔內治療后瘤腔張力的很好手段。術后內漏的檢查方法：（1）彩色多普勒超聲以其價格低廉和非侵入性為優點，CT血管造影（CTA）難以顯示的型內漏可被具有動態效果的多普勒超聲所顯示。但其準確性在很大程度上取決于操作者的技術，肥胖的患者受到一定限制。（2）CTA優點為：無損傷、分辨率較高。螺旋CT的多層面重建技術（MPR），對檢出內漏的幫助較少，但最大密度投影法（MIP）在顯示內漏的特征及其與移植物的關系方面具有優勢。近來研究顯示：容積顯示技術（VRT）能清晰顯示血管和內支架的關系，可明確內漏的大小、形態及其來源

9、。CTA已成為腔內治療后隨診的主要手段。（3）MRA常能提供與CTA相同的信息并避免應用大量對比劑。病人體內如存有金屬內支架等異物則視為禁忌。（4）DSA因具有侵入性且在顯示小的內漏、動脈壁的鈣化、分支血管如腸系膜上動脈和腰動脈等方面均不如CTA，所以并非是術后隨訪的首選影像學檢查。            4  內漏的治療   綜合文獻報道，腹主動脈瘤腔內治療的內漏發生率在10%38%，Scburink等11對250例人造血管內支架置入術后的病人進行隨訪：有內漏患者

10、動脈瘤直徑增加的占86%，直徑不變的占14%；未發生內漏患者中，無一例動脈瘤直徑增加者，直徑不變的占53%，直徑縮小的占47%。由此可見，內漏嚴重影響了手術療效甚至有導致腹主動脈瘤破裂的危險。50%60%術后即時內漏會在術后1個月自行封閉，此后，則很少會封閉13。并且持續性內漏有致動脈瘤破裂的危險，因此應積極治療。雖然開腹手術對內漏的治療效果確切，但其手術創傷也使原先的腔內治療微創優勢不復存在，因此，多數學者將介入栓塞或再次植入內支架作為首選方法。Bockler等14總結腔內治療腎下型腹主動脈瘤520例，中轉開腹手術37例（7.1%），重要原因為型內漏（16例），由于、型內漏會導致全身血流與瘤

11、腔直接相通，是致瘤體破裂甚至中轉開腹的高危因素，型內漏術后發生破裂的可能明顯較其他類型的內漏低。所以，不同類型的內漏的預后和處理方法有所不同。型內漏可以通過球囊擴張、釋放延伸移植物（cuff）或金屬裸支架（stent）來糾正。有研究報道，腎上段主動脈管壁較腎下段穩定，將腔內移植物的裸支架部分固定于腎動脈水平以上，可減少支架移位，尤其是對瘤頸短、管壁鈣化、腎下段主動脈扭曲等易發生近端a型內漏的病例，為增加錨定區支架型血管的支撐力和接觸面積，裸支架跨越腎動脈是非常必要的。釋放血管內支架時，將腎動脈放在顯示屏中央并將圖像放大，對充分利用瘤頸部血管有所幫助。當近端頸部血管過短或嚴重成角經球囊擴張仍無效

12、時，可選擇大擴張直徑的Palmaz支架做內支撐處理。遠端的型內漏多可通過球囊擴張和增加支架型血管而得到解決。雖有動物模型研究證實于瘤腔內注射凝血物質可使型內漏消除，但再次人造血管內支架植入療效更為確切15。如果內漏嚴重，瘤體擴張明顯，而解剖條件不適合放cuff或支架，經腹膜外途徑行髂動脈環縮術是可選擇的方法12。型內漏，有作者曾嘗試對與主動脈相通的腸系膜下動脈或腰動脈實施預防性栓塞，然后再作腔內治療術，以防止植入移植物后型內漏的發生，但Makaroun等16的研究表明：預防性通暢側支動脈介入栓塞術，未能避免內漏的發生，而且還有因彈簧圈栓塞致主動脈腸瘺的報道，因此對其必要性及長期療效尚有較大爭議

13、。型內漏多數在數月內消失，原因可能為瘤腔被隔絕后壓力下降，腔內血栓形成導致反流血管閉塞。持續性型內漏行相關動脈栓塞的長期療效仍待觀察。有學者通過CT引導，用穿刺針經腰部直接插入動脈瘤腔，用明膠海綿碎塊與凝血酶或丙烯酸膠混合栓塞內漏通道及腹腔鏡下結扎內漏血管的方法也有報道，其效果有待進一步驗證17。通常認為，早期無癥狀的型內漏，可以隨訪至術后6個月，如仍有內漏且瘤體有擴張，則應處理18。型內漏，往往通過在移植物兩個節段之間用球囊擴張術進行治療。原因如為移植物纖維膜破裂，可置放一枚延伸內支架移植物覆蓋缺損；如為內支架與移植物連接處的內漏，置放一枚金屬裸支架可能有效。該型內漏可致瘤腔壓力迅速增加，所

14、以比較危險，腔內治療無效者應積極中轉手術。型內漏，與移植物本身多孔結構有關，避免使用抗凝和抗血小板黏附的藥物，可通過動脈瘤內和材料內血栓形成自行封閉。腔內修復術作為大血管外科微創技術的典范，為有傳統手術高風險的患者開辟了新的途徑，已成為臨床治療腹主動脈瘤的重要手段。內漏作為該項微創技術特有而常見的并發癥，其預防及診治是其繼續發展過程中必須解決的問題。目前，對內漏發生機制和影響的認識尚不完善，如何積極預防、及時診斷和有效處理仍然是血管外科醫生的努力方向。    參  考  文  獻   1Chavan A,Lotz

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