1、足部小關節移植重建足部小關節移植重建 手部小關節損傷手部小關節損傷中國人民解放軍第二炮兵總醫院中國人民解放軍第二炮兵總醫院骨科骨科張樹明張樹明概述歷史回顧歷史回顧Judet(1908)、Axhausen(1912)等先后進行了關節移植的研究，Gobbert(1913)首先報道了不吻合血管的足趾關節移植治療手部關節強直，國內在60年代，宋獻文等也報道了不吻合血管的關節移植。1967年Buncke為一例19歲的病人將食指的掌指關節帶血管移植重建中指掌指關節，經2年隨訪，功能良好，未發生移植關節的退行性變。國內郭恩覃（1980）首先報道吻合血管的跖趾關節移植修復掌指關節獲得成功。何尚寬（1988）、

2、丁自海（1995）等報道了第2、3足趾關節移植重建手指關節的應用解剖學研究，為臨床提高成功率提供了解剖學的保證。大量的足趾移植再造拇手指成功病例術后的關節功能恢復良好，未發生關節退行性變。由此可見吻合血管的自體跖趾關節、趾間關節移植重建掌指關節、指間關節可以達到穩定、持久、無痛及功能良好的效果。治療方法治療方法關節融合關節成形人工關節置換關節移植吻合血管的關節移植治療原則治療原則跖趾關節移植修復掌指關節趾間關節移植修復指間關節趾間關節移植修復掌指關節跖趾關節移植重建掌指關節 適應癥 各種原因導致的掌指關節破壞或完全缺損。掌指關節創傷性關節炎伴疼痛，影響功能者。掌指關節骨性強直而喪失關節功能者。

3、掌指關節成形術后關節不穩，功能不好者。既往因技術原因行關節融和術，現要求改善 關節功能者。兒童掌指關節損傷伴骨骺損傷影響關節功能 及手指生長者。先天性掌指關節畸形功能欠佳者。 應用解剖 第二、三跖趾關節的結構第二、三跖趾關節的結構跖趾關節為橢圓關節，由跖骨頭與近節趾骨底構成。跖骨頭可分為三部分，上1/3朝向前上方，中1/3朝向前方，下1/3朝向前下方，關節面弧度最高點在上、中1/3交界處。近節趾骨底關節面呈淺窩狀。關節靜止時，近節趾骨底關節面與跖骨頭關節面的上1/3接觸，使跖趾關節呈背伸狀態。關節囊附于兩關節面的周緣。關節囊背側松弛，有趾伸腱器加強，兩側有側副韌帶加強，該韌帶起于跖骨頭兩側的結

4、節，斜向前下方，止于近節趾骨底及跖板兩側。關節囊跖側有纖維軟骨樣的跖板加強，跖板背面與關節囊融合，成為近節趾骨底關節面的擴張部，伸趾時，跖板向遠側滑動，屈趾時向近側滑動。其跖面與趾屈肌腱纖維鞘融合，共同圍成骨纖維性管道，近端較薄，附于跖骨頸，遠端較厚，附于近節趾骨底跖側唇，兩側與側副韌帶及跖骨深橫韌帶相連。由于跖板厚而堅韌及關節面本身的結構特點，跖趾關節屈曲幅度較伸展幅度小得多。主動背伸為5060 ，被動背伸8595 ，主動跖屈為30 40 ，被動跖屈達45 55 。跖趾關節的血供跖趾關節的血供第二、三跖趾關節動脈：第二、三跖趾關節動脈：跖趾關節的血供較豐富，有來自跖背動脈的背脛側、背腓側支（

5、34支），跖底動脈的跖脛側、跖腓側支及關節后動脈支。各動脈達關節近側部時分出纖細的關節支，外徑0.30.5 mm，各關節支在關節囊彼此吻合，形成關節血管網。按其分布部位可分為關節囊支、髁支和干骺支，在關節囊遠近端5mm范圍內進入關節。第二、三跖趾關節的靜脈：第二、三跖趾關節的靜脈：關節的靜脈與同名動脈伴行，多為2條，外徑小于動脈，部分匯入與動脈伴行的深靜脈，但大部分通過淺深靜脈間的交通支匯入跖背靜脈，為跖趾關節靜脈回流的主渠道。第二、三跖趾關節的神經第二、三跖趾關節的神經 第二跖趾關節的神經來自腓深神經、腓淺神經發出的背側支和足底內側神經發出的跖側支。第三跖趾關節的神經來自腓淺神經發出的背側支

6、和足底內側神經發出的跖側支。每個關節有關節支810支，外徑約0.31.5mm。 手術方法 切除病變的掌指關節切除病變的掌指關節在病變掌指關節背側做“S”形切口，顯露指伸肌腱，沿肌腱尺側切開腱帽組織，將肌腱向橈側牽開，顯露其下方的病變掌指關節。沿關節囊周圍切斷掌骨深橫韌帶等關節周圍組織，自掌骨頸及近節指骨基底用骨刀或電鋸切除病變關節。關節截除后掌骨及指骨殘端骨質應正常，無殘端骨質硬化及髓腔狹窄，以免關節移植后發生骨不連。解剖受區血管神經解剖受區血管神經以指總動脈供血，掌背靜脈回流在手背切口近端掌骨之間解剖游離掌背靜脈至正常部備用。在手背切口內解剖出手背皮神經。在掌側沿近側掌橫紋或魚際紋切開皮膚、

7、掌腱膜，在指屈肌腱之間游離指總動脈及神經至正常部以鼻煙窩部橈動脈掌深支供血，頭靜脈回流。在腕部鼻煙窩做一長5 cm的斜切口，與虎口皮緣平行。在切口內游離出頭靜脈、橈神經淺支，切開深筋膜，在肌腱下游離出橈動脈深支，血管游離長度約3cm。將兩切口皮下隧道打通。切取跖趾關節切取跖趾關節 在跖趾關節背側及足背做“S”形切口，長約10cm。在皮下游離出至跖趾關節的跖背靜脈，近端根據受區需要游離長度，如受區與頭靜脈吻合，可游離至大隱靜脈，如與掌背靜脈吻合，游離至跖背靜脈即可。然后切開深筋膜，解剖第一跖背動脈，型較淺，位于骨間肌淺層，與腓深神經伴行，型在第一跖骨與骨間肌之間的間隙內，而不是在骨間肌內部，只有

8、近段少部分在骨間肌起點內，找出動脈后，沿其兩側銳性切割，至跖趾關節近端1cm，注意結扎分支，勿損傷血管主干。同時游離腓深神經至關節。在趾蹼部顯露至拇趾的分支，切斷并結扎。在近節趾骨擬截骨水平切斷結扎第二趾脛側趾動脈，使趾動脈及跖背動脈與跖趾關節緊密相連，以保證移植關節的血供。在腓側皮下解剖出腓淺神經至跖趾關節的分支。沿跖趾關節囊切斷關節囊周圍韌帶，在跖側縱行切開屈肌腱鞘，保留跖板與關節相連，在腓側將血管神經束與皮膚相連，以保證足趾的血供。如受區與橈動脈吻合，需游離足背動脈，在跖骨基底部切斷拇趾短伸肌腱，在其下方找出足背動脈，沿血管兩側銳性切割，至所需長度，在跖骨基底切開骨間肌，切斷足底深支并結

9、扎，使跖背動脈與足背動脈連續。如第一跖背動脈為型，則游離跖底動脈為蒂。根據受區關節缺損的長度用骨刀或電鋸截斷跖趾關節。放止血帶觀察血運。移植關節移植關節 將取下的跖趾關節鑲嵌在受區缺損處。用克氏針縱行貫通固定，或用交叉鋼針固定，使掌指關節屈曲20 30位。為改善再造的掌指關節屈曲度，可將跖趾關節沿縱軸旋轉180，或將跖骨斷端屈向背側，而將跖骨跖側造成粗糙面與掌骨相對固定。但掌骨缺損較多時，不能用第二種方法，因這樣可造成掌指關節位置不對。如手背皮膚缺損，同時攜帶足背皮瓣修復手背皮膚缺損時，不能旋轉跖趾關節，只能用第二種方法，如掌骨缺損較大，第二種方法也不能用時，我們的處理方法是：手背皮膚缺損較小

10、時，攜帶跖底皮瓣修復，這樣跖趾關節旋轉 180后皮瓣剛好在背側，修復手背皮膚缺損。如手背皮膚缺損較大時，在切取跖趾關節時，將足背皮瓣設計在近側，使皮瓣與關節分離，為串聯移植，這樣關節旋轉后，皮瓣仍然在背側。如手部肌腱損傷，可用關節攜帶的足趾肌腱修復。將截除的掌指關節植入跖趾關節缺損處做骨融合術。血液循環重建血液循環重建 為防止關節移植至受區旋轉后血管受壓，移植關節應選用對側足。如與橈動脈吻合，將足背動脈、大隱靜脈及腓深神經通過皮下隧道引入鼻煙窩切口內，注意血管在隧道內不要扭曲、受壓，層次為神經在最下方，依次為動脈、靜脈。調整好血管的張力，在顯微鏡下精細吻合血管神經。如與指總動脈吻合，關節旋轉后

11、動脈在背側，靜脈在掌側，應通過掌骨間隙將血管引出，注意勿使血管受壓及扭曲。調整好血管的張力，在顯微鏡下精細吻合血管神經。 術后處理術后處理 按組織移植要求進行血液循環觀察。常規顯微外科治療。石膏托固定67周，拔除克氏針后開始被動 功能鍛煉。必要時行肌腱松解術。 注意事項 注意移植關節固定位置，防止旋轉及成角畸形。如攜帶皮瓣同時移植，要設計好皮瓣的位置及大小， 防止因皮瓣位置不對引起移植關節的旋轉畸形，以 及因皮瓣小引起移植組織的血液循環危象。術前認真設計手術，用多普勒聽診器仔細探測受區 及供區的血管情況，根據血管情況設計血液循環重 建方法。兒童跖趾關節移植時應將骨骺包括在內，避免損傷 骨骺，以

12、免影響關節發育。注意受區的病變骨要徹底切除，否則移植后易發生 骨不連。血管分支結扎徹底，防止術后出血，形成血腫壓迫 血管。 趾間關節移植修復掌指、指間關節適應癥 各種原因導致的掌指關節、指間關節破壞或完全缺損。掌指關節、指間關節創傷性關節炎伴疼痛，影響功能者。掌指關節、指間關節骨性強直而喪失關節功能者。掌指關節、指間關節成形術后關節不穩，功能不好者。既往因技術原因行關節融和術，現要求改善關節功能者。兒童指間關節損傷伴骨骺損傷影響關節功能及手指生長者。先天性指間關節畸形功能欠佳者應用解剖 第二、三趾近趾間關節的結構第二、三趾近趾間關節的結構 近趾間關節為滑車關節，由近節趾骨滑車與中節趾骨底構成。

13、其上1/3與下2/3交界處被一橫行隆凸分隔，上1/3朝向前上，下2/3朝向前下。關節靜止時，趾骨底關節面與滑車關節面的下2/3接觸，呈微屈狀態。關節囊背側薄弱，有指伸腱器加強，兩側有側副韌帶加強。跖板的附著同跖趾關節的跖板附著。該關節可做屈、伸運動（屈 80、伸0） 第二、三趾近趾間關節的血供第二、三趾近趾間關節的血供第二、三趾近趾間關節的動脈為趾背動脈與趾底動脈發出的關節囊支、髁支和干骺支，其分布形式類似跖趾關節。各分支在關節囊周圍14mm范圍進入關節。第二、三趾近趾間關節的靜脈 主要為趾背靜脈回流。第二、三趾近趾間關節的神經第二、三趾近趾間關節的神經來自趾背神經和趾底神經，以趾底神經為主。

14、有關節支89支。 手術方法 切除病變的指間關節切除病變的指間關節 在病變指間關節背側做“S”形切口，顯露指伸肌腱，確定是否保留，如保留，中節指骨基底采用階梯狀截骨，保留中節指骨背側部分，以保證不破壞指伸肌腱在其上的止點。在近節指骨中部截骨，切除損傷的掌板，沿關節囊周圍切斷關節周圍組織，截除近指間關節。關節截除后指骨殘端骨質應正常，無殘端骨質硬化及髓腔狹窄，以免關節移植后發生骨不連。 解剖受區血管神經解剖受區血管神經 以指總動脈供血，掌背靜脈回流在手背切口近端掌骨之間解剖游離掌背靜脈至正常部備用。在手背切口內解剖出手背皮神經備用。在掌側沿近側掌橫紋或魚際紋切開皮膚、掌腱膜，在指屈肌腱之間游離指總動脈及神經至正常部（指結構和動力正常，結構包括血管自身及周圍組織結構）備用。以指固有動脈供血在手指腹外側解剖指固有動脈及指神經，游離出23cm備用，在指背側解剖指背靜脈，游離23cm備用，至結構與動力正常部位。完成上述步驟后，放止血帶，傷口內徹底止血。切取趾間關節切取趾間關節 在趾間關節背側及足背做“S”形切口，長約10cm。在皮下游離出至趾間關節的跖背靜脈或趾背靜脈，近端根據受區需要游離長度，然后切開深筋膜，解剖第一跖背動脈，方法同跖趾關節的游離。大部分病例只需游離趾底動脈即可，在足趾脛側腹外