1、編號: 變更煙草專賣零售許可證申請書（個體）商店字號： 經營者簽字： 撫順市煙草專賣局制二0一一年六月變更煙草專賣零售許可證（個體）申請表許可事項原許可事項申請變更事項字號名稱經營者姓名經營場所地址：地址：所屬街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)：所屬街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)：經營業(yè)態(tài)連鎖超市/便利店類；綜合經營商店類；小型商店類連鎖超市/便利店類；綜合經營商店類；小型商店類供貨單位許可范圍本經營場所內從事卷煙、雪茄煙的零售本人鄭重承諾：本人在申請變更煙草專賣零售許可證中所提交的文件、證件以及有關材料全部真實、有效，復印件與原件一致，并保證依法經營。如果申請過程中存在虛假、欺騙等不法行為，本人愿承擔由此引起的一切法律責任，直至取消煙

2、草專賣經營資格。經營者簽字： 年 月 日 備注：1、本表由申請商店經營者或經營者授權的代理人用鋼筆或圓珠筆填寫； 2、表格填寫時字跡應當清晰、工整、規(guī)范；3、申請人只須填寫涉及變更的許可事項，沒有變動的事項不需填寫，并用“”表明；4、辦理變更的，應當符合合理布局標準；5、個人跨原發(fā)證機關轄區(qū)改變經營場所或取得煙草專賣許可證的個人改變經營者的，應當持許可證正、副本到原發(fā)證機關辦理注銷手續(xù)并按本規(guī)定重新申領許可證；6、上述經營業(yè)態(tài)由申請人對照上海市煙草專賣局設定的經營業(yè)態(tài)標準根據(jù)自身情況選擇。申請商店經營場所地理位置簡圖（涉及經營場所變動的申請人填寫）方向指示圖中: “E”代表“東方”、“S”代表

3、“南方”、“W”代表“西方”、“N”代表“北方”擬擺放卷煙、雪茄煙經營專柜或設施位置簡圖備注：1、本頁由申請商店經營者或經營者授權的代理人填寫；2、繪制圖表時應當使用鋼筆或圓珠筆；3、繪制申請商店經營場所地理位置時應當標注周邊路名和商店名稱，并將申請商店所在位置用五角星標明；4、繪制擬擺放卷煙、雪茄煙經營專柜或設施位置時應當標注擺放大致方位或樓面層次；5、申請人粘貼地理位置簡圖或擺放位置簡圖的，應當在粘貼處簽字或蓋章；6、如果申請事項不涉及地址變更的，可不填寫本頁，但應當向煙草專賣行政管理部門說明。受理情況記錄表受理機構受理時間 年 月 日受理意見：1、 申請人提交資料是否齊全: 齊全 不齊全

4、2、 申請人申請是否符合權限要求: 符合 不符合3、 予以受理，受理號為 ，并移交審查 不予受理，原因： 受理人簽名： 審查情況記錄表審查機構審查時間 年 月 日審查情況：1、申請人提交的材料是否真實: 真實 不真實2、申請人提交的商店經營場所地理位置簡圖是否正確: 正確 不正確3、申請人申報的經營業(yè)態(tài)是否正確： 正確 不正確4、申請人經營場所所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道該類經營業(yè)態(tài)現(xiàn)有零售點數(shù)量： 個5、 其他情況說明: 審查人簽名： 、 審批意見記錄表 符合 的規(guī)定，同意變更供貨單位： ；有效期限：至 年 月 日 因 ，不予變更負責人簽名: (加蓋煙草專賣許可證審批專用章) 年 月 日 發(fā)放、歸檔情況

5、記錄表領證人姓 名證件類型日 期證件號發(fā)證人姓 名日 期歸檔情況，材料共 頁。歸 檔 人歸檔日期備注：本頁內容由煙草專賣行政管理部門根據(jù)受理、審查、審批、發(fā)放、歸檔情況填寫申請材料粘貼單備注：當申請商店提交的申請材料小于A4紙張時，應當使用此粘貼單。商店基本情況信息采集表字 號 名 稱經營者基本情況經營者姓名出生年月性 別身體狀況文化程度身份證號碼聯(lián)系電話戶籍所在地郵政編碼住 所郵政編碼原有職業(yè) 在職 退休 待業(yè) 無業(yè) 協(xié)保（下崗）其他 商店基本情況經營場所所屬區(qū)、縣所屬街道（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）所屬居委會、村郵政編碼房屋屬性自有房屋 租借房屋商店面積經營場所面積倉儲地點倉儲面積車輛類型車輛牌號車輛噸位車輛顏色 工 基商 本管 情理 況執(zhí)照注冊號證照編號有效期限發(fā)證日期商 基店 本經 情營 況開戶銀行銀行帳號納稅人登記號從業(yè)人員數(shù)其中外來人員數(shù)經營業(yè)態(tài)連鎖超市/便利店類 綜合經營商店類小型商店類 本人保證所提供的上述信息真實、有效。填表人簽名: 日期: 年 月 日備注：1、本表是煙草專賣行政管理部門采集持證戶信息的一種方式，在領取煙草專賣零售許可證時自愿填寫；2