1、安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書式樣（2016年版）目錄1 立案審批表32 現(xiàn)場(chǎng)檢查方案錯(cuò)誤！未定義書簽。3 現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄錯(cuò)誤！未定義書簽。4 現(xiàn)場(chǎng)處理措施決定書75 責(zé)令限期整改指令書錯(cuò)誤！未定義書簽。6 整改復(fù)查意見(jiàn)書錯(cuò)誤！未定義書簽。7 行政強(qiáng)制審批表108 查封扣押決定書129 查封扣押（場(chǎng)所、設(shè)施、財(cái)物）清單1310 延長(zhǎng)查封扣押期限決定書1411 查封扣押處理決定書1512 停止供電（供應(yīng)民用爆炸物品）通知書1613 停止供電（供應(yīng)民用爆炸物品）決定書1714 恢復(fù)供電（供應(yīng)民用爆炸物品）通知書1815 詢問(wèn)通知書1916 詢問(wèn)筆錄2017 勘驗(yàn)筆錄2218 抽樣取證憑證2419 先行登記保存

2、證據(jù)審批表2520 先行登記保存證據(jù)通知書2621 先行登記保存證據(jù)處理審批表2822 先行登記保存證據(jù)處理決定書2923 鑒定委托書3024 行政處罰告知書3125 當(dāng)事人陳述申辯筆錄3226 行政處罰聽(tīng)證告知書3427 行政處罰聽(tīng)證會(huì)通知書3528 聽(tīng)證筆錄3629 聽(tīng)證會(huì)報(bào)告書3830 案件處理呈批表3931 行政處罰集體討論記錄4032 行政（當(dāng)場(chǎng)）處罰決定書（單位）4133 行政（當(dāng)場(chǎng)）處罰決定書（個(gè)人）4234 行政處罰決定書（單位）4335 行政處罰決定書（個(gè)人）4436 繳納罰款催告書4537 加處罰款決定書4638 延期（分期）繳納罰款審批表4739 延期（分期）繳納罰款批準(zhǔn)

3、書4840 文書送達(dá)回執(zhí)4941 行政強(qiáng)制執(zhí)行事先催告書5042 強(qiáng)制執(zhí)行申請(qǐng)書5143 案件移送審批表5244 案件移送書5345 案件延期審批表5446 結(jié)案審批表5547 案卷（首頁(yè)）5648 卷內(nèi)目錄571 立案審批表安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書立案審批表（ ）安監(jiān)立 號(hào)案由 案件來(lái)源 時(shí)間 案件名稱 當(dāng)事人 電話 法定代表人/負(fù)責(zé)人 當(dāng)事人地址 郵政編碼 案件基本情況：承辦人意見(jiàn)：承辦人（簽名）： 證號(hào)： 證號(hào)： 年 月 日審核意見(jiàn)：審核人（簽名）：年 月 日審批意見(jiàn)：審批人（簽名）： 年 月 日安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書現(xiàn)場(chǎng)檢查方案（ XX ）安監(jiān)檢查 2017 AJ 021 號(hào)被檢查單位地址聯(lián)

4、系人）所屬行業(yè)檢查時(shí)間行政執(zhí)法人員 檢查內(nèi)容檢查方式1.現(xiàn)場(chǎng)查看。審核意見(jiàn)審核人（簽名）：年 月 日審批意見(jiàn)審批人（簽名）：年 月 日備 注安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄（XX ）安監(jiān)檢記 號(hào)被檢查單位 地 址 法定代表人（負(fù)責(zé)人） 職務(wù) 聯(lián)系電話 檢查場(chǎng)所 檢查時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分至 月 日 時(shí) 分我們是 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局行政執(zhí)法人員 、 ，證件號(hào)碼為 、 ，這是我們的證件（出示證件）。現(xiàn)依法對(duì)你單位進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，請(qǐng)予以配合。檢查情況： 檢查人員（簽名）： 被檢查單位現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人（簽名）： 年 月 日 共 頁(yè) 第 頁(yè)續(xù)頁(yè)檢查人員（簽名）：被檢查單位現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人（簽名）： 年 月 日 共

5、頁(yè) 第 頁(yè)4 現(xiàn)場(chǎng)處理措施決定書 安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書現(xiàn)場(chǎng)處理措施決定書（ ）安監(jiān)現(xiàn)決 號(hào) ：本機(jī)關(guān)于 年 月 日現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)你單位有下列違法違規(guī)行為和事故隱患：1 ；2 ；3 。（此欄不夠，可另附頁(yè)）以上存在的問(wèn)題無(wú)法保證安全生產(chǎn)，依據(jù) 的規(guī)定，現(xiàn)作出如下現(xiàn)場(chǎng)處理決定：1 ；2 ；3 。（此欄不夠，可另附頁(yè)）如果不服本決定，可以依法在60日內(nèi)向 人民政府或者 申請(qǐng)行政復(fù)議，或者在6個(gè)月內(nèi)依法向 人民法院提起行政訴訟，但本決定不停止執(zhí)行，法律另有規(guī)定的除外。安全生產(chǎn)監(jiān)管行政執(zhí)法人員（簽名）： 證號(hào)： 證號(hào)： 被檢查單位負(fù)責(zé)人（簽名）： 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（印章）年 月 日本文書一式兩份：

6、一份由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，一份交被檢查單位。 共 頁(yè) 第 頁(yè) 安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書責(zé)令限期整改指令書（XX）安監(jiān)責(zé)改 號(hào) ：經(jīng)查，你單位存在下列問(wèn)題：1 2 3 4. （此欄不夠，可另附頁(yè)）。現(xiàn)責(zé)令你單位對(duì)上述第 項(xiàng)問(wèn)題于 年 月 日前整改完畢，達(dá)到有關(guān)法律法規(guī)規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的要求。由此造成事故的，依法追究有關(guān)人員的責(zé)任。整改期間，你單位應(yīng)當(dāng)采取措施，確保安全生產(chǎn)。對(duì)安全生產(chǎn)違法行為，將依法予以行政處罰。如果不服本指令，可以依法在60日內(nèi)向 申請(qǐng)行政復(fù)議，或者在6個(gè)月內(nèi)依法向 人民法院提起行政訴訟，但本指令不停止執(zhí)行，法律另有規(guī)定的除外。安全生產(chǎn)監(jiān)管行政執(zhí)法人員（簽名）： 證號(hào)： 證號(hào)：

7、 被檢查單位負(fù)責(zé)人（簽名）： （印章）年 月 日本文書一式兩份：一份由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，一份交被檢查單位。 共 頁(yè) 第 頁(yè)安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書整改復(fù)查意見(jiàn)書（ ）安監(jiān)復(fù)查 AJ 號(hào) ：本機(jī)關(guān)于 年 月 日作出了 的決定（萬(wàn)街）安監(jiān)責(zé)改 臨（ ）號(hào)，經(jīng)對(duì)你單位整改情況進(jìn)行復(fù)查，提出如下意見(jiàn)： 。被復(fù)查單位負(fù)責(zé)人（簽名）： 安全生產(chǎn)監(jiān)管行政執(zhí)法人員（簽名）： 證號(hào)： 證號(hào)： （印章） 年 月 日本文書一式兩份：一份由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，一份交被復(fù)查單位。7 行政強(qiáng)制審批表 安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書行政強(qiáng)制審批表（ ）安監(jiān)強(qiáng)審 號(hào)案件名稱當(dāng)事人公民姓名性別出生年月聯(lián)系電話住址法人或者其他組

8、織名稱法定代表人或者負(fù)責(zé)人地址聯(lián)系電話案件基本情況報(bào)請(qǐng)審批的行政強(qiáng)制事項(xiàng)及其理由、依據(jù)、種類及期限等承辦人（簽名）: 證號(hào)： 證號(hào)：     年  月  日審核意見(jiàn)審核人（簽名）：   年  月  日審批意見(jiàn)審批人（簽名）：     年  月  日8 查封扣押決定書 安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書查封扣押決定書（ ）安監(jiān)查扣 號(hào) ：本機(jī)關(guān)在現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)你（單位）（現(xiàn)場(chǎng)）存在下列問(wèn)題： 以上存在的問(wèn)題無(wú)法保障安全生產(chǎn)，依據(jù) ，決定采取以下行政強(qiáng)制措施： 實(shí)施以上行

9、政強(qiáng)制措施的期限自 年 月 日至 年 月 日。查封扣押清單見(jiàn)附件。如果不服本決定，可以依法在60日內(nèi)向 人民政府 或者 申請(qǐng)行政復(fù)議，或者在6個(gè)月內(nèi)依法向 人民法院提起行政訴訟，但本決定不停止執(zhí)行，法律另有規(guī)定的除外。 附件：查封扣押（場(chǎng)所、設(shè)施、財(cái)物）清單第 號(hào)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（印章）年 月 日本文書一式兩份：一份由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，一份交當(dāng)事人。9 查封扣押（場(chǎng)所、設(shè)施、財(cái)物）清單 查封扣押（場(chǎng)所、設(shè)施、財(cái)物）清單 第 號(hào)編號(hào)名稱規(guī)格（型號(hào)）或者地址單位數(shù)量或者面積備注 （此頁(yè)不夠，可另附頁(yè)）當(dāng)事人（簽名或者蓋章）：     

10、        年 月 日安全生產(chǎn)監(jiān)管行政執(zhí)法人員（簽名 ）：    證號(hào)：  年 月 日      證號(hào)：     年 月 日本文書一式兩份：一份由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，一份交當(dāng)事人。10 延長(zhǎng)查封扣押期限決定書 安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書延長(zhǎng)查封扣押期限決定書（ ）安監(jiān)查扣延期 號(hào) ：本機(jī)關(guān)于 年 月 日根據(jù)查封扣押決定書（ ）安監(jiān)查扣 號(hào)對(duì)你（單位）的 作出了 的行政強(qiáng)制措施。因 ，依據(jù)中華人民共和國(guó)行

11、政強(qiáng)制法第二十五條的規(guī)定，決定將以上行政強(qiáng)制措施的期限延長(zhǎng)至  年   月   日。附件：查封扣押（場(chǎng)所、設(shè)施、財(cái)物）清單第號(hào)如果不服本決定，可以依法在60日內(nèi)向     人民政府或者  申請(qǐng)行政復(fù)議，或者在6個(gè)月內(nèi)依法向   人民法院提起行政訴訟，但本決定不停止執(zhí)行，法律另有規(guī)定的除外。 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（印章） 年 月 日 本文書一式兩份：一份由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，一份交當(dāng)事人。11 查封扣押處理決定書 安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書查封扣押處理決定書（ ）安監(jiān)查扣處 號(hào)

12、        ：本機(jī)關(guān)于     年   月   日根據(jù)查封扣押決定書（    ）安監(jiān)查扣        號(hào)，對(duì)你（單位）的 作出了 的行政強(qiáng)制措施。依據(jù) 的規(guī)定，現(xiàn)作出以下處理決定：       。如果不服本決定，可以依法在60日內(nèi)向     

13、人民政府或者      申請(qǐng)行政復(fù)議，或者在6個(gè)月內(nèi)依法向       人民法院提起行政訴訟，但本決定不停止執(zhí)行，法律另有規(guī)定的除外。 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（印章） 年 月 日本文書一式兩份：一份由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，一份交當(dāng)事人。12 停止供電（供應(yīng)民用爆炸物品）通知書 安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書停止供電（供應(yīng)民用爆炸物品）通知書（ ）安監(jiān)停供通 號(hào) ：因 存在重大生產(chǎn)安全事故隱患，本機(jī)關(guān)于 年 月 日依法對(duì)該單位作出了 的決定，該單位未執(zhí)行以上決定，沒(méi)有及時(shí)消除事故隱患，

14、存在發(fā)生生產(chǎn)安全事故現(xiàn)實(shí)危險(xiǎn)。為保障安全生產(chǎn)，依據(jù)中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法第六十七條第一款的規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定對(duì)該單位采取 措施，強(qiáng)制其履行決定。請(qǐng)你單位于 年 月 日 時(shí) 分對(duì)該單位 ，請(qǐng)給予配合。該單位依法履行行政決定、采取相應(yīng)措施消除事故隱患的，本機(jī)關(guān)將及時(shí)通知你單位解除有關(guān)措施。 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（印章） 年 月 日本文書一式兩份：一份由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，一份交相關(guān)單位。13 停止供電（供應(yīng)民用爆炸物品）決定書 安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書停止供電（供應(yīng)民用爆炸物品）決定書（ ）安監(jiān)停供決 號(hào) :因你單位存在重大生產(chǎn)安全事故隱患，本機(jī)關(guān)于 年 月 日依法對(duì)你單位作出了 的決定，你單位

15、未執(zhí)行以上決定，沒(méi)有及時(shí)消除事故隱患，存在發(fā)生生產(chǎn)安全事故現(xiàn)實(shí)危險(xiǎn)。為保障安全生產(chǎn)，依據(jù)中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法第六十七條第一款的規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定自 年 月 日 時(shí) 分起，對(duì)你單位采取 措施，強(qiáng)制你單位履行決定。你單位依法履行行政決定、采取相應(yīng)措施消除事故隱患的，本機(jī)關(guān)將及時(shí)通知有關(guān)單位解除上述有關(guān)措施。如果不服本決定，可以依法在60日內(nèi)向 人民政府或者 申請(qǐng)行政復(fù)議，或者在6個(gè)月內(nèi)依法向 人民法院提起行政訴訟，但本決定不停止執(zhí)行，法律另有規(guī)定的除外。 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（印章） 年 月 日本文書一式兩份：一份由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，一份交相關(guān)單位。14 恢復(fù)供電（供應(yīng)民用爆炸物品）通知

16、書 安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書恢復(fù)供電（供應(yīng)民用爆炸物品）通知書（ ）安監(jiān)恢復(fù)通 號(hào)           ：本機(jī)關(guān)于   年  月  日依法對(duì) 作出了停止 的措施，該單位已于  年  月  日依法履行了相關(guān)行政決定、采取相應(yīng)措施消除事故隱患，依據(jù)中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法第六十七條第二款的規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定對(duì)該單位解除 措施。請(qǐng)你單位于 年 月 日 時(shí) 分對(duì)該單位給予恢復(fù) ，請(qǐng)給予配合。 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（印章） 年 月 日本文書一

17、式兩份：一份由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，一份交相關(guān)單位。15 詢問(wèn)通知書安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書詢問(wèn)通知書（ ）安監(jiān)詢 號(hào) ：因 ，請(qǐng)你（單位）于 年 月 日 時(shí)到 接受詢問(wèn)調(diào)查，來(lái)時(shí)請(qǐng)攜帶下列證件材料（見(jiàn)打處）：身份證營(yíng)業(yè)執(zhí)照法定代表人身份證明或者委托書 如無(wú)法按時(shí)前來(lái)，請(qǐng)及時(shí)聯(lián)系。安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門地址： 聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（印章） 年 月 日本文書一式兩份：一份由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，一份交被詢問(wèn)人。16 詢問(wèn)筆錄安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書詢問(wèn)筆錄詢問(wèn)時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分至 月 日 時(shí) 分 第 次詢問(wèn)詢問(wèn)地點(diǎn) 被詢問(wèn)人姓名 性別 年齡 身份證號(hào) 工作單位 職務(wù) 住

18、址 電話 詢問(wèn)人 單位及職務(wù) 記錄人 單位及職務(wù) 在場(chǎng)人 我們是 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局的行政執(zhí)法人員 、 ，證件號(hào)碼為 、 ，這是我們的證件（出示證件）。我們依法就 的有關(guān)問(wèn)題向您了解情況，您有如實(shí)回答問(wèn)題的義務(wù)，也有陳述、申辯和申請(qǐng)回避的權(quán)利。您聽(tīng)清楚了嗎？詢問(wèn)記錄： 詢問(wèn)人（簽名）： 記錄人（簽名）： 被詢問(wèn)人（簽名）： 年 月 日共 頁(yè) 第 頁(yè)續(xù)頁(yè)詢問(wèn)人（簽名）： 記錄人（簽名）：被詢問(wèn)人（簽名）： 年 月 日 共 頁(yè) 第 頁(yè)17 勘驗(yàn)筆錄 安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書勘驗(yàn)筆錄（ ）安監(jiān)勘 號(hào)勘驗(yàn)時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分至 月 日 時(shí) 分 勘驗(yàn)場(chǎng)所 天氣情況 勘驗(yàn)人 單位及職務(wù) 勘驗(yàn)人 單位及職務(wù)

19、 當(dāng)事人 單位及職務(wù) 當(dāng)事人 單位及職務(wù) 被邀請(qǐng)人 單位及職務(wù) 記錄人 單位及職務(wù) 我們是 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局的行政執(zhí)法人員 、 ，證件號(hào)碼為 、 ，這是我們的證件（出示證件）。現(xiàn)依法進(jìn)行勘驗(yàn)檢查，請(qǐng)予以配合。勘驗(yàn)情況： 勘驗(yàn)人（簽名）： 勘驗(yàn)人（簽名）： 當(dāng)事人（簽名）： 聯(lián)系方式： 當(dāng)事人（簽名）： 聯(lián)系方式： 被邀請(qǐng)人（簽名）： 記錄人（簽名）： 本頁(yè)填寫不下的內(nèi)容或者需繪制勘驗(yàn)圖的，可另附頁(yè)。 共 頁(yè) 第 頁(yè)續(xù)頁(yè) 勘驗(yàn)人（簽名）： 勘驗(yàn)人（簽名）： 當(dāng)事人（簽名）： 聯(lián)系方式： 當(dāng)事人（簽名）： 聯(lián)系方式： 被邀請(qǐng)人（簽名）： 記錄人（簽名）： 本頁(yè)填寫不下的內(nèi)容或者需繪制勘驗(yàn)圖的，可

20、另附頁(yè)。 共 頁(yè) 第 頁(yè)18 抽樣取證憑證 安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書抽樣取證憑證（ ）安監(jiān)抽 號(hào)被抽樣取證人（單位） 現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人 地址 聯(lián)系電話 郵編 抽樣取證時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分至 月 日 時(shí) 分 抽樣地點(diǎn) 依據(jù)中華人民共和國(guó)行政處罰法第三十七條第二款的規(guī)定，對(duì)你（單位）的下列物品進(jìn)行抽樣取證。序號(hào)證據(jù)物品名稱規(guī)格及批號(hào)數(shù)量現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人（簽名）： 安全生產(chǎn)監(jiān)管行政執(zhí)法人員（簽名）： 證號(hào)： 證號(hào)： 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（印章）年 月 日本文書一式兩份：一份由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，一份交被取證人（單位）。19 先行登記保存證據(jù)審批表 安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書先行登記保存證據(jù)審批表（ ）安監(jiān)先保審

21、 號(hào)案件名稱： 當(dāng)事人及基本情況案件基本情況證據(jù)名稱及數(shù)量提請(qǐng)理由及依據(jù)保存方式承辦人意見(jiàn)：承辦人（簽名）： 年 月 日承辦機(jī)構(gòu)意見(jiàn)：承辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人（簽名）： 年 月 日審核意見(jiàn)：審核人（簽名）： 年月日審批意見(jiàn)：審批人（簽名）： 年月日20 先行登記保存證據(jù)通知書 安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書先行登記保存證據(jù)通知書（ ）安監(jiān)先保通 號(hào)：你（單位）涉嫌 行為。為確保調(diào)查取證工作，依據(jù)中華人民共和國(guó)行政處罰法第三十七條第二款的規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定對(duì)你（單位）的有關(guān)證據(jù)（證據(jù)名稱、數(shù)量等詳見(jiàn)附后清單）采取先行登記保存措施。注意事項(xiàng)： 1.對(duì)先行登記保存的證據(jù)，本機(jī)關(guān)將在七日內(nèi)依法作出處理決定。請(qǐng)你（單位）于年

22、月日到 接受對(duì)先行登記保存證據(jù)的處理決定。2.對(duì)就地先行登記保存的證據(jù)，在本機(jī)關(guān)作出處理決定前，你（單位）負(fù)有妥善保管的義務(wù)，不得有短缺、滅失、損毀或者擅自移動(dòng)等改變證據(jù)物品的任何行為。3.請(qǐng)核對(duì)證據(jù)清單后，簽字確認(rèn)。 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（印章）年 月 日被通知人或者被通知單位負(fù)責(zé)人（簽名）： 本文書一式兩份：一份由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，一份交被取證人（單位）。先 行 登 記 保 存 證 據(jù) 清 單序號(hào)證據(jù)名稱規(guī)格型號(hào)產(chǎn)地成色（品級(jí)）單位價(jià)格數(shù)量備注上述物品經(jīng)核無(wú)誤。被通知人或者被通知單位負(fù)責(zé)人（簽名）： 承辦人（簽名）： 承辦人（簽名）： 年 月 日21 先行登記保存證據(jù)處理審批表 安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書先行登記保存證據(jù)處理審批表（ ）安監(jiān)先保處審 號(hào)案件名稱： 當(dāng)事人及基本情況案件基本情況證據(jù)名稱及數(shù)量提請(qǐng)理由及依據(jù)承辦人意見(jiàn)：承辦人（簽名）： 年 月 日承辦機(jī)構(gòu)意見(jiàn)：承辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人（簽名）： 年 月 日審核意見(jiàn)：審核人（簽名）： 年月日審批意見(jiàn)：審批人（簽名）： 年月日22 先行登記保存證據(jù)處理決定書 安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書先行登記保存證據(jù)處理決定書（