1、 危重患者護理風險評估危重患者護理風險評估 2內容提要內容提要u危重患者有哪些特征危重患者有哪些特征? ?u什么是護理風險什么是護理風險? ?u危重患者有哪些護理風險呢？危重患者有哪些護理風險呢？u怎樣評估危重患者護理風險呢？怎樣評估危重患者護理風險呢？4一、危重患者特征一、危重患者特征u 生命體征不穩定生命體征不穩定, ,病情變化快病情變化快u 兩個及兩個以上的器官系統功能不穩定、減兩個及兩個以上的器官系統功能不穩定、減 退或衰竭退或衰竭 u 病情發展可能會危及到患者的生命安全病情發展可能會危及到患者的生命安全 u 各種侵入性操作多、管道多各種侵入性操作多、管道多二、護理風險二、護理風險護理

2、風險護理風險 是指醫院內患者在治療、護理過程中是指醫院內患者在治療、護理過程中 可能發生的一切可能發生的一切不安全事件不安全事件。 1 1 穆納新穆納新, ,燕云燕云, ,李麗紅李麗紅, ,等等. .我國護理風險管理的研究現狀及建議我國護理風險管理的研究現狀及建議. .護理管理雜志護理管理雜志. .2 2 張大幸臨床危重患者護理風險及防范張大幸臨床危重患者護理風險及防范. .實用心腦肺血管病雜志實用心腦肺血管病雜志 6 3.難以防范性4.后果的嚴重性1.與護理行為的伴隨性2.難以預測性（指風險有極大偶然性、突然性和個體差異性） 特特點點7三、危重病人存在或潛在的風險三、危重病人存在或潛在的風險

3、u病情變化風險病情變化風險u用藥安全風險用藥安全風險u危重患者轉運風險危重患者轉運風險u院內感染院內感染u并發癥風險并發癥風險 u醫療設備相關風險醫療設備相關風險u護理記錄相關風險護理記錄相關風險u意外事件風險意外事件風險8四、危重患者護理風險評估四、危重患者護理風險評估（一）危重患者護理風險評估工具（一）危重患者護理風險評估工具（二）危重患者護理風險評估內容（二）危重患者護理風險評估內容APAPACHE（一）危重患者風險評估常用工具（一）危重患者風險評估常用工具導管滑脫危險因素導管滑脫危險因素評估評估疼痛評估疼痛評估壓瘡評估量表壓瘡評估量表Braden生活能力評分生活能力評分ALD鎮靜評分鎮

4、靜評分Ramsay靜脈炎靜脈炎J:靜靜脈炎分級脈炎分級標準標準.doc分級分級MEWS評分評分跌倒、墜床跌倒、墜床高危因素評估高危因素評估急性生理慢性健康評分（急性生理慢性健康評分（APACHE II APACHE II 評分評分）注：注：1.APACHE1.APACHE總積分總積分=A=A（年齡）（年齡）+B+B（慢性病）（慢性病）+C+C（意識評分）（意識評分）+D+D（24h24h最差生理指標值）。最差生理指標值）。 2. 2.數據采集應為病人入院或搶救開始后數據采集應為病人入院或搶救開始后2424小時內最差值小時內最差值。 3. 3.隨著分值的增高，患者死亡率逐漸增加，隨著分值的增高，

5、患者死亡率逐漸增加，1010分以下病情輕，死亡危險性小分以下病情輕，死亡危險性小，3030分以上，病情嚴重，存活的希分以上，病情嚴重，存活的希望渺茫，死亡率望渺茫，死亡率100%100%。MEWSMEWS早期預警評分系統早期預警評分系統評分項目評分項目3210123體體 溫（溫（C C）35.035.0353636.136.13838 38.138.138.538.538.538.5呼吸（次呼吸（次/ /分）分）8 89 9141415152020212129293030脈搏（次脈搏（次/ /分）分）40404150515110010010110111011011111112912913013

6、0收縮壓收縮壓（mmHgmmHg）707071-8071-8081100 101101199199200200意識水平意識水平清醒清醒對聲音有反對聲音有反應應對疼痛有反應對疼痛有反應無反應無反應1 1、MEWSMEWS評為評為4 4分時，是鑒別患者病情加重的分時，是鑒別患者病情加重的“扳機點扳機點”，需，需要護士加強觀察處理；當患者單項要護士加強觀察處理；當患者單項MEWSMEWS評分為評分為3 3分，總分為分，總分為5 5分時分時，3030分鐘內醫生應介入處理。分鐘內醫生應介入處理。2 2、患者的、患者的MEWSMEWS評分評分9 9分時，死亡的風險增加。分時，死亡的風險增加。（1 1）快速

7、評估）快速評估 （2 2）系統評估（）系統評估（ABCDEABCDE） 氣道（氣道（airwayairway） 呼吸（呼吸（breathingbreathing） 循環（循環（circulationcirculation） 神經系統（神經系統（disabilitydisability） 全身檢查（全身檢查（exposureexposure）1 1、病情變化風險評估、病情變化風險評估（二）危重患者評估內容（二）危重患者評估內容體溫低于體溫低于3535或突然升高達或突然升高達3939以上以上 脈搏脈搏6060次次/min /min 或或140140次次/min/min、出現、出現 間歇脈、脈搏短絀

8、等間歇脈、脈搏短絀等 出現點頭樣呼吸或嘆息樣呼吸，頻率每分鐘出現點頭樣呼吸或嘆息樣呼吸，頻率每分鐘 3030次或次或1212次次 血壓持續血壓持續160/90mmHg 160/90mmHg 或持續或持續90/60mmHg90/60mmHg 以下或時高時低以下或時高時低T TP PR RBPBPSpOSpO2 2 正常值：正常值：95-100%95-100%。 生命體征快速評估生命體征快速評估14舉例：SBAR交接班是英國醫療行業內用于傳遞患者信息的一種標準病情交流模式，該模式已在歐美國家的醫療體系中廣泛開展。不但有利于掌握重要病情，醫護間的交流，保證醫療服務質量，保障患者安全，已廣泛應用于臨床

9、15SBAR Conmunication Tool情況Situation：描述當前的情景背景Background：提供一個簡要的背景評估Assessment：采用最佳判斷建議 Recommendation：建議采取的行動16S ：床號，姓名，性別，年齡，主要診斷B ：患者的主訴，因何時何原因入科，或 某日行某手術A ：目前的情況：患者目前的情況R ：護理診斷，建議采取什么護理措施， 下一班關注的重點SBAR在護理溝通中的應用 2 2、用藥安全風險評估、用藥安全風險評估正確給藥的5R原則病人正確（Right Patient)藥品正確（Right Drug）劑量正確（Right dose)給藥時間

10、正確（Right Time)給藥途徑正確（Right Routh)Text in hereText in hereText in hereText in here3 3、轉運風險評估、轉運風險評估著涼、氣管插管移位、生著涼、氣管插管移位、生命體征改變、墜床、藥物命體征改變、墜床、藥物使用延遲使用延遲導管滑脫導管滑脫 4 4、并發癥風險評估、并發癥風險評估墜積性肺炎墜積性肺炎呼吸機相關性肺炎呼吸機相關性肺炎靜脈血栓栓塞癥狀靜脈血栓栓塞癥狀壓瘡壓瘡譫妄或獲得性衰弱譫妄或獲得性衰弱院內感染院內感染5 5、醫療設備相關風險評估、醫療設備相關風險評估儀器是否處于完好備用狀態護理人員能否正確使用各報警值能否正確處理 導管滑脫或非計劃性拔管、跌倒/墜床、燙傷、壓瘡等6 6、意外事件風險評估、意外事件風險評估 完善護理風險管理制度、服務流程及質量標準，為護理風險完善護理風險管理制度、服務流程及質量標準，為護理風險管理保駕護航。管理保駕護航。（一）完善危重患者