1、 危重患者護(hù)理風(fēng)險評估危重患者護(hù)理風(fēng)險評估 2內(nèi)容提要內(nèi)容提要u危重患者有哪些特征危重患者有哪些特征? ?u什么是護(hù)理風(fēng)險什么是護(hù)理風(fēng)險? ?u危重患者有哪些護(hù)理風(fēng)險呢？危重患者有哪些護(hù)理風(fēng)險呢？u怎樣評估危重患者護(hù)理風(fēng)險呢？怎樣評估危重患者護(hù)理風(fēng)險呢？4一、危重患者特征一、危重患者特征u 生命體征不穩(wěn)定生命體征不穩(wěn)定, ,病情變化快病情變化快u 兩個及兩個以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、減兩個及兩個以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、減 退或衰竭退或衰竭 u 病情發(fā)展可能會危及到患者的生命安全病情發(fā)展可能會危及到患者的生命安全 u 各種侵入性操作多、管道多各種侵入性操作多、管道多二、護(hù)理風(fēng)險二、護(hù)理風(fēng)險護(hù)理

2、風(fēng)險護(hù)理風(fēng)險 是指醫(yī)院內(nèi)患者在治療、護(hù)理過程中是指醫(yī)院內(nèi)患者在治療、護(hù)理過程中 可能發(fā)生的一切可能發(fā)生的一切不安全事件不安全事件。 1 1 穆納新穆納新, ,燕云燕云, ,李麗紅李麗紅, ,等等. .我國護(hù)理風(fēng)險管理的研究現(xiàn)狀及建議我國護(hù)理風(fēng)險管理的研究現(xiàn)狀及建議. .護(hù)理管理雜志護(hù)理管理雜志. .2 2 張大幸臨床危重患者護(hù)理風(fēng)險及防范張大幸臨床危重患者護(hù)理風(fēng)險及防范. .實用心腦肺血管病雜志實用心腦肺血管病雜志 6 3.難以防范性4.后果的嚴(yán)重性1.與護(hù)理行為的伴隨性2.難以預(yù)測性（指風(fēng)險有極大偶然性、突然性和個體差異性） 特特點點7三、危重病人存在或潛在的風(fēng)險三、危重病人存在或潛在的風(fēng)險

3、u病情變化風(fēng)險病情變化風(fēng)險u用藥安全風(fēng)險用藥安全風(fēng)險u危重患者轉(zhuǎn)運風(fēng)險危重患者轉(zhuǎn)運風(fēng)險u院內(nèi)感染院內(nèi)感染u并發(fā)癥風(fēng)險并發(fā)癥風(fēng)險 u醫(yī)療設(shè)備相關(guān)風(fēng)險醫(yī)療設(shè)備相關(guān)風(fēng)險u護(hù)理記錄相關(guān)風(fēng)險護(hù)理記錄相關(guān)風(fēng)險u意外事件風(fēng)險意外事件風(fēng)險8四、危重患者護(hù)理風(fēng)險評估四、危重患者護(hù)理風(fēng)險評估（一）危重患者護(hù)理風(fēng)險評估工具（一）危重患者護(hù)理風(fēng)險評估工具（二）危重患者護(hù)理風(fēng)險評估內(nèi)容（二）危重患者護(hù)理風(fēng)險評估內(nèi)容APAPACHE（一）危重患者風(fēng)險評估常用工具（一）危重患者風(fēng)險評估常用工具導(dǎo)管滑脫危險因素導(dǎo)管滑脫危險因素評估評估疼痛評估疼痛評估壓瘡評估量表壓瘡評估量表Braden生活能力評分生活能力評分ALD鎮(zhèn)靜評分鎮(zhèn)

4、靜評分Ramsay靜脈炎靜脈炎J:靜靜脈炎分級脈炎分級標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn).doc分級分級MEWS評分評分跌倒、墜床跌倒、墜床高危因素評估高危因素評估急性生理慢性健康評分（急性生理慢性健康評分（APACHE II APACHE II 評分評分）注：注：1.APACHE1.APACHE總積分總積分=A=A（年齡）（年齡）+B+B（慢性病）（慢性病）+C+C（意識評分）（意識評分）+D+D（24h24h最差生理指標(biāo)值）。最差生理指標(biāo)值）。 2. 2.數(shù)據(jù)采集應(yīng)為病人入院或搶救開始后數(shù)據(jù)采集應(yīng)為病人入院或搶救開始后2424小時內(nèi)最差值小時內(nèi)最差值。 3. 3.隨著分值的增高，患者死亡率逐漸增加，隨著分值的增高，

5、患者死亡率逐漸增加，1010分以下病情輕，死亡危險性小分以下病情輕，死亡危險性小，3030分以上，病情嚴(yán)重，存活的希分以上，病情嚴(yán)重，存活的希望渺茫，死亡率望渺茫，死亡率100%100%。MEWSMEWS早期預(yù)警評分系統(tǒng)早期預(yù)警評分系統(tǒng)評分項目評分項目3210123體體 溫（溫（C C）35.035.0353636.136.13838 38.138.138.538.538.538.5呼吸（次呼吸（次/ /分）分）8 89 9141415152020212129293030脈搏（次脈搏（次/ /分）分）40404150515110010010110111011011111112912913013

6、0收縮壓收縮壓（mmHgmmHg）707071-8071-8081100 101101199199200200意識水平意識水平清醒清醒對聲音有反對聲音有反應(yīng)應(yīng)對疼痛有反應(yīng)對疼痛有反應(yīng)無反應(yīng)無反應(yīng)1 1、MEWSMEWS評為評為4 4分時，是鑒別患者病情加重的分時，是鑒別患者病情加重的“扳機點扳機點”，需，需要護(hù)士加強觀察處理；當(dāng)患者單項要護(hù)士加強觀察處理；當(dāng)患者單項MEWSMEWS評分為評分為3 3分，總分為分，總分為5 5分時分時，3030分鐘內(nèi)醫(yī)生應(yīng)介入處理。分鐘內(nèi)醫(yī)生應(yīng)介入處理。2 2、患者的、患者的MEWSMEWS評分評分9 9分時，死亡的風(fēng)險增加。分時，死亡的風(fēng)險增加。（1 1）快速

7、評估）快速評估 （2 2）系統(tǒng)評估（）系統(tǒng)評估（ABCDEABCDE） 氣道（氣道（airwayairway） 呼吸（呼吸（breathingbreathing） 循環(huán)（循環(huán)（circulationcirculation） 神經(jīng)系統(tǒng)（神經(jīng)系統(tǒng)（disabilitydisability） 全身檢查（全身檢查（exposureexposure）1 1、病情變化風(fēng)險評估、病情變化風(fēng)險評估（二）危重患者評估內(nèi)容（二）危重患者評估內(nèi)容體溫低于體溫低于3535或突然升高達(dá)或突然升高達(dá)3939以上以上 脈搏脈搏6060次次/min /min 或或140140次次/min/min、出現(xiàn)、出現(xiàn) 間歇脈、脈搏短絀

8、等間歇脈、脈搏短絀等 出現(xiàn)點頭樣呼吸或嘆息樣呼吸，頻率每分鐘出現(xiàn)點頭樣呼吸或嘆息樣呼吸，頻率每分鐘 3030次或次或1212次次 血壓持續(xù)血壓持續(xù)160/90mmHg 160/90mmHg 或持續(xù)或持續(xù)90/60mmHg90/60mmHg 以下或時高時低以下或時高時低T TP PR RBPBPSpOSpO2 2 正常值：正常值：95-100%95-100%。 生命體征快速評估生命體征快速評估14舉例：SBAR交接班是英國醫(yī)療行業(yè)內(nèi)用于傳遞患者信息的一種標(biāo)準(zhǔn)病情交流模式，該模式已在歐美國家的醫(yī)療體系中廣泛開展。不但有利于掌握重要病情，醫(yī)護(hù)間的交流，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者安全，已廣泛應(yīng)用于臨床

9、15SBAR Conmunication Tool情況Situation：描述當(dāng)前的情景背景Background：提供一個簡要的背景評估Assessment：采用最佳判斷建議 Recommendation：建議采取的行動16S ：床號，姓名，性別，年齡，主要診斷B ：患者的主訴，因何時何原因入科，或 某日行某手術(shù)A ：目前的情況：患者目前的情況R ：護(hù)理診斷，建議采取什么護(hù)理措施， 下一班關(guān)注的重點SBAR在護(hù)理溝通中的應(yīng)用 2 2、用藥安全風(fēng)險評估、用藥安全風(fēng)險評估正確給藥的5R原則病人正確（Right Patient)藥品正確（Right Drug）劑量正確（Right dose)給藥時間

10、正確（Right Time)給藥途徑正確（Right Routh)Text in hereText in hereText in hereText in here3 3、轉(zhuǎn)運風(fēng)險評估、轉(zhuǎn)運風(fēng)險評估著涼、氣管插管移位、生著涼、氣管插管移位、生命體征改變、墜床、藥物命體征改變、墜床、藥物使用延遲使用延遲導(dǎo)管滑脫導(dǎo)管滑脫 4 4、并發(fā)癥風(fēng)險評估、并發(fā)癥風(fēng)險評估墜積性肺炎墜積性肺炎呼吸機相關(guān)性肺炎呼吸機相關(guān)性肺炎靜脈血栓栓塞癥狀靜脈血栓栓塞癥狀壓瘡壓瘡譫妄或獲得性衰弱譫妄或獲得性衰弱院內(nèi)感染院內(nèi)感染5 5、醫(yī)療設(shè)備相關(guān)風(fēng)險評估、醫(yī)療設(shè)備相關(guān)風(fēng)險評估儀器是否處于完好備用狀態(tài)護(hù)理人員能否正確使用各報警值能否正確處理 導(dǎo)管滑脫或非計劃性拔管、跌倒/墜床、燙傷、壓瘡等6 6、意外事件風(fēng)險評估、意外事件風(fēng)險評估 完善護(hù)理風(fēng)險管理制度、服務(wù)流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，為護(hù)理風(fēng)險完善護(hù)理風(fēng)險管理制度、服務(wù)流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，為護(hù)理風(fēng)險管理保駕護(hù)航。管理保駕護(hù)航。（一）完善危重患者