1、2022-3-4.1中國重癥患者轉(zhuǎn)運指南（草案）解讀急危重癥病人的安全轉(zhuǎn)運急危重癥病人的安全轉(zhuǎn)運 重癥醫(yī)學科 王 玉 成 2022-3-4.2概述重癥患者的轉(zhuǎn)運存在于我們每個科室，但我們的轉(zhuǎn)運安全嗎？2022-3-4.3案例分析案例分析01012022-3-4.4案例一患者 龍 XX，男，58歲，因“車禍致傷頭部伴全身多處傷半小時” 入急診科。入院時神志模糊，雙瞳等大等圓（ 1.0mm ），光反應(yīng)遲鈍，全身酒味，BP 166/94mmHg，P 107次/分，R 22次/分，SPO2 92%。予開通靜脈，吸氧3升/分，監(jiān)測生命體征等處理。醫(yī)囑立即送CT、B超、X線檢查，當班護士未帶任何設(shè)備陪同檢

2、查，在CT室患者嘔吐胃內(nèi)容物兩次約500ml，護士予以頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。2022-3-4.5案例一檢查后，患者返回搶救室，復測生命體征，BP 160/90mmhg，P103次/分，SPO2 90%，患者呼吸急促，喉頭有痰鳴音，護士未予任何處理，20分鐘后醫(yī)生看了檢查報告后要求將病人送入病區(qū)，護士又測了一次生命體征，當時BP 166/93mmHg，P104次/分，SPO2 87%，未進行任何處理，也未帶任何設(shè)備，與工人一起將病人送入病區(qū)，由于患者沒有家屬，護士就幫病人辦理了住院手續(xù)，等護士辦完手續(xù)，工人已將病人推入電梯直奔病房，護士隨后從另一電梯趕往病區(qū)。等護士趕到病人身旁，發(fā)現(xiàn)病人嘔

3、吐不止，2022-3-4.6案例一立即將病人頭偏向一側(cè)。當時病人口唇發(fā)紺，呼吸淺慢，立即呼叫醫(yī)生，配合醫(yī)生氣管插管進行搶救。2022-3-4.7案例二患者陸某，男，60歲，因“確診鼻咽癌16年，咳嗽，咳痰一月余”入住綜合科，入院后經(jīng)對癥支持治療后，患者出現(xiàn)胸悶，氣喘，HR：120次/分，律齊，BP：200/102mmHg ,SPO2 93%并進行性下降，請呼吸科會診后考慮肺部感染加重，建議轉(zhuǎn)ICU，家屬當時主意未定，要求再看看，當SPO2 降低到80%左右，再次與家屬溝通后家屬同意轉(zhuǎn)ICU治療，轉(zhuǎn)運護士僅給病人吸氧后就進行轉(zhuǎn)運，途中患者呼吸窘迫，護士調(diào)高了氧流量，并加快轉(zhuǎn)運速度，入ICU時患者

4、神志昏迷，GCS3分，雙瞳直徑5mm，光反應(yīng)(-)，心電監(jiān)護示：逸搏心律35次/分，案例二2022-3-4.8案例二無自主呼吸，血壓測不出，即予心肺復蘇，經(jīng)口氣管插管，呼吸機支持呼吸。喉鏡下可見喉部及口腔內(nèi)有許多分泌物。在ICU18天的搶救治療，好轉(zhuǎn)不明顯，告知家屬預(yù)后極差，家屬簽字自動出院。案例二2022-3-4.9案例二患者 劉xx，腦出血術(shù)后，術(shù)后入住腦外科，患者心跳停止，心肺復蘇后主管醫(yī)師隨即要求轉(zhuǎn)入ICU，推著有創(chuàng)呼吸機轉(zhuǎn)運，進電梯由于床大，呼吸機體積大，不能順利進入，最終幾分鐘后勉強進入，出電梯時又耗費幾分鐘，進ICU后心跳已經(jīng)再次停止，何時停止不知，再次心肺復蘇成功，兩天后死亡。

5、p運送時，床太大，出不了電梯案例三2022-3-4.10事件反省這三個案例我們的轉(zhuǎn)運有問題嗎？問題在哪兒呢？2022-3-4.11事件反省存在問題轉(zhuǎn)運前你認真評估了嗎？人員資質(zhì)是有了，但是你盡責了嗎？途中相關(guān)物品、器材和藥品你準備了嗎？ 轉(zhuǎn)運途中您又去哪了？發(fā)生特殊病情變化您的處理方法正確嗎2022-3-4.122010中國重癥患者轉(zhuǎn)運指南 為我們指明了方向02022022-3-4.13定義： 危重病患者是指那些有一個或多個系統(tǒng)功能障礙或器官功能衰竭的，生存依賴于先進的儀器 ，需要監(jiān)測和治療。2022-3-4.14危重病患者 生命體征不穩(wěn)定 昏迷、躁動 抽搐 氣管內(nèi)插管 使用鎮(zhèn)靜藥后有意識抑制

6、等改變 帶有有創(chuàng)壓力監(jiān)測管 靜脈使用調(diào)節(jié)血壓、心率及呼吸方面藥物2022-3-4.15目 錄 1.轉(zhuǎn)運的目的 2.轉(zhuǎn)運的并發(fā)癥 3.轉(zhuǎn)運的風險和干預(yù) 4.轉(zhuǎn)運流程轉(zhuǎn)運的目的轉(zhuǎn)運的并發(fā)癥轉(zhuǎn)運前轉(zhuǎn)運中轉(zhuǎn)運后2022-3-4.16指南制訂的目的 規(guī)范重癥患者的轉(zhuǎn)運過程，減少不良事件的發(fā)生，提高轉(zhuǎn)運的安全性； 為各級醫(yī)院提供重癥患者轉(zhuǎn)運的基本原則，以便醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)自身現(xiàn)有資源制訂重癥患者轉(zhuǎn)運計劃并規(guī)范臨床實施；2022-3-4.17轉(zhuǎn)運病人的首要任務(wù) 首要的就是要確保病人的生命，因此，無論是轉(zhuǎn)運前或是轉(zhuǎn)運中，病情的觀察與處理都應(yīng)集中于 保持氣道開放 呼吸 循環(huán)三個方面2022-3-4.18常見轉(zhuǎn)運中的

7、風險因素與病情相關(guān)的危險因素循環(huán)系統(tǒng)：低血壓、高血壓、心動過速或過緩、心律失常；呼吸系統(tǒng)：低氧血癥、高氣道壓、分泌物阻塞、劇烈咳嗽中樞神經(jīng)系統(tǒng)：顱內(nèi)壓增高、劇烈煩躁；其他：出血、高熱等；與設(shè)備相關(guān)的危險通氣設(shè)備：呼吸回路斷開、呼吸囊漏氣、密封不夠、氧氣源不足、電池不足輸注設(shè)備：電池不足、藥物不夠，靜脈通路斷開、輸液架出現(xiàn)問題等；監(jiān)護儀：電池不足、功能異常、干擾、屏膜顯示不清；負壓系統(tǒng)：無負壓或吸力不夠；2022-3-4.192022-3-4哪些情況禁止轉(zhuǎn)運 心跳、呼吸停止。 有緊急插管指征，但未插管。 血液動力學極其不穩(wěn)定，未插管。2022-3-4.20轉(zhuǎn)運前的準備藥品、設(shè)備準備充分2022-

8、3-4.21轉(zhuǎn)運前的準備充足的氧氣2022-3-4.22轉(zhuǎn)運前的準備 事先充電2022-3-4.23國內(nèi)危重患者轉(zhuǎn)運現(xiàn)狀2009年成人ICU專科患者十大安全質(zhì)量目標之一-“提高危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運的安全性”中國重癥患者轉(zhuǎn)運指南（2010）（草案） 中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會 2022-3-4.24如何移動氣管插管的病人檢查導管位置固定吸痰 鎮(zhèn)靜氧氣 呼吸囊 呼吸機的準備搬運時保持患者的身體平衡防止頭過度后仰而導致脫管搬運前 接呼吸囊或呼吸機 監(jiān)護 重新確定導管位置 適當固定頭部 約束四肢 密切注意呼吸機的工作狀態(tài)搬運后2022-3-4.252022-3-4.26安全轉(zhuǎn)運原則-安全轉(zhuǎn)運而不致引起病情惡

9、化轉(zhuǎn)運越快越好？2022-3-4.27指南的內(nèi)容 轉(zhuǎn)運決策與知情同意； 轉(zhuǎn)運護送人員； 轉(zhuǎn)運設(shè)備； 轉(zhuǎn)運方式的選擇； 轉(zhuǎn)運前準備； 轉(zhuǎn)運的監(jiān)測與治療； 轉(zhuǎn)運交接； 轉(zhuǎn)運質(zhì)控與培訓； 重癥傳染性疾病患者轉(zhuǎn)運的特殊考慮； 轉(zhuǎn)運人員的安全；2022-3-4.28轉(zhuǎn)運決策與知情同意評估轉(zhuǎn)運的獲益和風險轉(zhuǎn)運的決定1、院內(nèi)轉(zhuǎn)運由主管醫(yī)師決定；2、院際轉(zhuǎn)運則需由轉(zhuǎn)出醫(yī)院主管醫(yī)師和接收醫(yī)院共同商議，最終應(yīng)由接收醫(yī)院主管醫(yī)師決定；轉(zhuǎn)運前應(yīng)充分告知轉(zhuǎn)運的必要性和潛在風險，獲取患者的知情同意并簽字；推薦意見1：重癥患者轉(zhuǎn)運的目的是使患者得到必要的診治，轉(zhuǎn)運決策應(yīng)充分權(quán)衡獲益與風險。2022-3-4.29轉(zhuǎn)運護送人員

10、 人員資質(zhì)：由接受過專業(yè)訓練，具備重癥患者轉(zhuǎn)運能力的醫(yī)務(wù)人員實施 必須接受過專業(yè)培訓：轉(zhuǎn)運人員應(yīng)接受基本生命支持、高級生命支持、人工氣道建立、機械通氣、休克救治、心律失常識別與處理等專業(yè)培訓，能熟練操作轉(zhuǎn)運設(shè)備。2022-3-4.30轉(zhuǎn)運護送人員要求至少有1名具備重癥護理資格的護士；根據(jù)病情配備醫(yī)師或其他專業(yè)人員；指定轉(zhuǎn)運負責人；推薦意見2：重癥患者的轉(zhuǎn)運應(yīng)由接受過專業(yè)訓練的醫(yī)務(wù)人員完成。2022-3-4.31轉(zhuǎn)運設(shè)備重癥轉(zhuǎn)運床(重癥轉(zhuǎn)運床除具有普通轉(zhuǎn)運床的功能外，還應(yīng)該能夠攜帶監(jiān)護儀、呼吸機、輸液泵、儲氧瓶、負壓吸引設(shè)備、藥品等；轉(zhuǎn)運床應(yīng)與救護車上的擔架系統(tǒng)匹配)專業(yè)轉(zhuǎn)運救護車；院內(nèi)轉(zhuǎn)運設(shè)備

11、：便攜式監(jiān)護儀、簡易呼吸機、負壓吸引裝置、輸液泵、充足的氧氣（足夠全程所需并富裕30分以上）；其中氣道管理、氧氣供應(yīng)、生命體征監(jiān)護所需設(shè)備要特別強調(diào)（所有設(shè)備應(yīng)該固定在與患者同一水平面或低于患者水平面藥物：基本的復蘇用藥，包括腎上腺素和抗心律失常藥物。急救藥品和維持生命征所需藥品必須準備充分。根據(jù)病情配備相應(yīng)藥物。 推薦意見3：重癥患者的轉(zhuǎn)運應(yīng)使用符合要求的轉(zhuǎn)運床。 推薦意見4：重癥患者的轉(zhuǎn)運需配備監(jiān)護治療設(shè)備及搶救藥品2022-3-4.32危重患者轉(zhuǎn)運推薦設(shè)備2022-3-4.33危重患者轉(zhuǎn)運推薦藥物2022-3-4.34轉(zhuǎn)運方式的選擇 院內(nèi)轉(zhuǎn)運：轉(zhuǎn)運床完成； 院際轉(zhuǎn)運：陸路轉(zhuǎn)運、飛行轉(zhuǎn)運、

12、水路轉(zhuǎn)運；2022-3-4.35轉(zhuǎn)運前準備認真評估患者病情機械通氣病人：機械通氣病人：標定氣管導管刻度標定氣管導管刻度 并固定并固定換用呼吸機仍給予換用呼吸機仍給予 相同的支持條件相同的支持條件如做不到，試行替如做不到，試行替 代參數(shù)并觀察保證代參數(shù)并觀察保證 通氣及氧合通氣及氧合PaO2PaO2 60mmHg,SaO290%60mmHg,SaO290%低血容量性休克病人：低血容量性休克病人：控制活動性出血并控制活動性出血并找出導致出血的原因找出導致出血的原因有效的液體復蘇有效的液體復蘇必要時使用血管活性必要時使用血管活性藥物藥物血流動力學穩(wěn)定方轉(zhuǎn)血流動力學穩(wěn)定方轉(zhuǎn)運（運（SBP90mmHg,

13、SBP90mmHg,MAP 65mmHg)MAP 65mmHg)針對處理原發(fā)病：針對處理原發(fā)病：創(chuàng)傷患者使用頸托創(chuàng)傷患者使用頸托長骨骨折夾板固定長骨骨折夾板固定高熱驚厥、癲癇高熱驚厥、癲癇控控制制發(fā)作并預(yù)防發(fā)作并預(yù)防顱內(nèi)高壓處理將至顱內(nèi)高壓處理將至正常水平正常水平腸梗阻、機械通氣腸梗阻、機械通氣者插鼻胃管者插鼻胃管推薦意見：開始轉(zhuǎn)運前應(yīng)盡可能維持患者呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，并針對原發(fā)病進行處理。2022-3-4.36轉(zhuǎn)運前的協(xié)調(diào)與轉(zhuǎn)運相關(guān)人員聯(lián)系。確保運輸工具到位，檢查所有轉(zhuǎn)運設(shè)備功能良好；與相關(guān)科室聯(lián)系，告知病情、所需設(shè)備，出發(fā)時間及預(yù)計到達時間；接受方應(yīng)保證所有準備工作就位，一旦患者到達能及時

14、接受監(jiān)測治療或檢查；推薦意見6：轉(zhuǎn)運前應(yīng)與接收方及相關(guān)人員進行溝通，做好充分準備，以保證轉(zhuǎn)運安全。2022-3-4.37轉(zhuǎn)運交接交接的內(nèi)容包括患者病史、重要體征、實驗室檢查、治療經(jīng)過，以及轉(zhuǎn)運中有意義的臨床事件床邊交接，口頭交接，書面交接接，口頭交接，書面交接交接應(yīng)書面簽字確認；2022-3-4.382022-3-4轉(zhuǎn)運中并發(fā)癥1、氣管插管移位2、心率改變3、SPO2下降4、藥物使用延遲5、引流管脫出、管道脫開6、意識改變7、墜床的危險8、著涼重癥醫(yī)學重癥醫(yī)學2010 劉大為，邱海波劉大為，邱海波2022-3-4.392022-3-441%5%19%38%2022-3-4.40轉(zhuǎn)運途中你最怕。

15、氧氣用完了沒有呼吸囊沒有吸痰器2022-3-4.41轉(zhuǎn)運的監(jiān)測和治療重癥患者轉(zhuǎn)運時必須監(jiān)測心電圖、脈搏血氧飽和度、無創(chuàng)血壓及呼吸頻率；轉(zhuǎn)運過程中不應(yīng)隨意改變已有的監(jiān)測治療措施；轉(zhuǎn)運途中妥善固定患者，防止意外事件的發(fā)生；頻繁躁動者，可適當應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑，但應(yīng)盡可能保留其自主呼吸。護送人員必須記錄轉(zhuǎn)運途中患者的一般情況、生命體征、監(jiān)測指標、接受的治療、突發(fā)事件及處理措施等，并記入病歷；推薦意見7：轉(zhuǎn)運期間應(yīng)提供必要的監(jiān)測治療措施，轉(zhuǎn)運過程中應(yīng)盡可能保持原有監(jiān)測治療措施的連續(xù)性推薦意見8：轉(zhuǎn)運過程中患者的情況及醫(yī)療行為需全程記錄2022-3-4.42轉(zhuǎn)運的質(zhì)控與培訓應(yīng)制定轉(zhuǎn)運的質(zhì)控標準以保證重癥患

16、者的轉(zhuǎn)運質(zhì)量。質(zhì)控計劃應(yīng)包括建立審查及不良事件報告制度，并定期進行更新及完善；所有參與重癥患者轉(zhuǎn)運的人員都應(yīng)學習上述重癥患者轉(zhuǎn)運相關(guān)知識，并接受臨床培訓，通過評估考核合格，才能獨立實施重癥患者轉(zhuǎn)運。并接受定期評估。推薦意見9：參與重癥患者轉(zhuǎn)運的人員應(yīng)接受相應(yīng)的培訓。2022-3-4.43重癥傳染性疾病患者轉(zhuǎn)運的特殊考慮 必須遵守傳染性疾病的相關(guān)法規(guī)及原則2022-3-4.44轉(zhuǎn)運人員的安全 實施重癥患者轉(zhuǎn)運的各類人員在轉(zhuǎn)運過程中均存在人身安全風險，應(yīng)為參加院際轉(zhuǎn)運的相關(guān)人員購買相應(yīng)的保險。2022-3-4.452022-3-4通過適當?shù)鼗卮鹨韵?個問題可以減少風險的發(fā)生需要誰來陪同這個病人？需要什么設(shè)備，設(shè)備是否已檢測和設(shè)備是否運轉(zhuǎn)正常?你對你的病人的病情了解程度以至于能在運送途中