1、第第十十章章血液造血系血液造血系統疾病統疾病目錄目錄第一節第一節 紅細胞系統疾病紅細胞系統疾病第二節第二節 白細胞系統疾病白細胞系統疾病第三節第三節 出血性疾病出血性疾病 第一節紅細胞系統第一節紅細胞系統疾病疾病v定義：定義： 體內貯存體內貯存鐵鐵缺乏，不能滿足正常紅細胞生成缺乏，不能滿足正常紅細胞生成需要，影響血紅素合成所致的低色素性貧血。需要，影響血紅素合成所致的低色素性貧血。一、缺鐵性貧血（一、缺鐵性貧血（IDAIDA）v鐵需求增加鐵需求增加v鐵丟失增加鐵丟失增加v鐵攝入減少鐵攝入減少v吸收或利用障礙吸收或利用障礙引起缺鐵的原因引起缺鐵的原因 一般貧血癥狀一般貧血癥狀：眼花、耳鳴、倦怠乏

2、力、心悸，體力活動：眼花、耳鳴、倦怠乏力、心悸，體力活動后出現氣促后出現氣促 與組織缺鐵和含鐵酶活性減低有關的癥狀：與組織缺鐵和含鐵酶活性減低有關的癥狀：如興奮、煩躁如興奮、煩躁、易激動、注意力不集中、易激動、注意力不集中 黏膜組織變化和外胚葉營養障礙：黏膜組織變化和外胚葉營養障礙：口炎、舌炎、萎縮性胃口炎、舌炎、萎縮性胃炎、皮膚干燥、毛發干枯脫落、指甲扁平、脆薄易裂和放炎、皮膚干燥、毛發干枯脫落、指甲扁平、脆薄易裂和放假、吞咽困難假、吞咽困難 部分患者（多見兒童）有異食癖部分患者（多見兒童）有異食癖 明顯貧血可引起心血管系統癥狀，出現心率加快、心臟擴明顯貧血可引起心血管系統癥狀，出現心率加快

3、、心臟擴大，嚴重貧血（大，嚴重貧血（HbHb低于低于45g/L45g/L）可引起充血性心力衰竭）可引起充血性心力衰竭IDAIDA的臨床表現的臨床表現口炎、舌炎反甲v確定貧血確定貧血是是否由缺鐵引起否由缺鐵引起和和明確缺鐵明確缺鐵的原因：的原因： 胎兒、孕婦由于各種原因所引起的先天貯鐵不胎兒、孕婦由于各種原因所引起的先天貯鐵不足，小兒生長發育過快，喂養、飲食中缺鐵。足，小兒生長發育過快，喂養、飲食中缺鐵。 成人的慢性腹瀉、潰瘍病、痔持續少量出血、成人的慢性腹瀉、潰瘍病、痔持續少量出血、婦女月經過多、反復感染等鐵丟失過多等因素婦女月經過多、反復感染等鐵丟失過多等因素都是缺鐵和引起貧血直接原因都是缺

4、鐵和引起貧血直接原因IDAIDA的診斷的診斷 外周血象外周血象 在未進入在未進入IDAIDA時，外周血紅蛋白可正時，外周血紅蛋白可正常。網織紅細胞多數正常，也可反應性增高。常。網織紅細胞多數正常，也可反應性增高。外周白細胞計數正常。外周白細胞計數正常。 骨髓象骨髓象 可見紅系增生，骨髓鐵染色示骨髓小可見紅系增生，骨髓鐵染色示骨髓小粒可染鐵消失，鐵粒幼紅細胞減少等典型粒可染鐵消失，鐵粒幼紅細胞減少等典型IDAIDA骨骨髓象。髓象。 血清鐵血清鐵 成人低于成人低于l0mol/Ll0mol/L或總鐵結合力高達或總鐵結合力高達70mo1/L70mo1/L以上或血清鐵蛋白成人低于以上或血清鐵蛋白成人低于

5、14g/L14g/L或紅細胞內游離原卟啉明顯增高大于或紅細胞內游離原卟啉明顯增高大于100g/L100g/L紅細胞紅細胞實驗室檢查實驗室檢查 消除病因及采用鐵劑治療是主要治療原則。消除病因及采用鐵劑治療是主要治療原則。 口服鐵劑有硫酸亞鐵、富馬酸鐵、葡萄糖酸亞鐵、口服鐵劑有硫酸亞鐵、富馬酸鐵、葡萄糖酸亞鐵、枸櫞酸鐵銨等輔以維生素枸櫞酸鐵銨等輔以維生素C C等等 嚴重胃腸道反應者可改用肌注葡聚糖鐵或靜脈給予嚴重胃腸道反應者可改用肌注葡聚糖鐵或靜脈給予鐵劑鐵劑 缺鐵性貧血糾正后繼續服用小劑量鐵劑缺鐵性貧血糾正后繼續服用小劑量鐵劑3 36 6個月以個月以補充鐵的貯備補充鐵的貯備IDAIDA的治療原則

6、的治療原則第二第二節節 白細胞系統疾病白細胞系統疾病一、白血病一、白血病v 白血病（白血病（leukemialeukemia）是一類造血）是一類造血干細胞的惡性克隆性疾病。干細胞的惡性克隆性疾病。v 造血組織中白血病細胞腫瘤性增造血組織中白血病細胞腫瘤性增殖，并浸潤其他組織器官，使正殖，并浸潤其他組織器官，使正常造血受抑制。常造血受抑制。白血病白血病定義定義白血病分類白血病分類v 根據白血病細胞分化成熟程度，白血病可分為急性和慢性根據白血病細胞分化成熟程度，白血病可分為急性和慢性兩大類。兩大類。v 根據主要受累的細胞系列可將急性白血病分為急性淋巴細根據主要受累的細胞系列可將急性白血病分為急性淋

7、巴細胞白血病胞白血病(ALL)(ALL)和急性非淋巴細胞白血病和急性非淋巴細胞白血病(ANLL)(ANLL)。v 慢性白血病分為慢性粒細胞白血病慢性白血病分為慢性粒細胞白血病(CML)(CML)、慢性淋巴細胞、慢性淋巴細胞白血病白血病(CLL)(CLL)及少見的多毛細胞白血病及少見的多毛細胞白血病(HCL)(HCL)、幼淋巴細胞、幼淋巴細胞白血病白血病(PLL)(PLL)。急性白血病急性白血病： 細胞分化停滯在較早細胞分化停滯在較早階段，多為原始細胞階段，多為原始細胞及早期幼稚細胞和成及早期幼稚細胞和成熟細胞，病情發展迅熟細胞，病情發展迅速，自然病程僅數月速，自然病程僅數月。（一）急性白血病（

8、一）急性白血病v 1.1.發熱發熱v 2.2.貧血貧血v 3.3.出血出血v 4.4.白血病細胞浸潤的表現白血病細胞浸潤的表現臨床表現臨床表現 淋巴結和肝脾淋巴結和肝脾 口腔和皮膚口腔和皮膚 骨骼和關節骨骼和關節 眼部眼部 中樞神經系統白血病中樞神經系統白血病 睪丸：無痛性睪丸腫塊。睪丸：無痛性睪丸腫塊。白血病細胞浸潤的表現白血病細胞浸潤的表現v血常規血常規 大多數患者白細胞數增多，晚大多數患者白細胞數增多，晚期增多更顯著，超過期增多更顯著，超過100100109/L109/L，稱為高白細胞性，稱為高白細胞性白血病。白血病。 也有白細胞計數正常或減少，也有白細胞計數正常或減少，低者可低者可1.

9、01.0109/L109/L，稱為白，稱為白細胞不增多性白血病。細胞不增多性白血病。 血片分類檢查原始和（或）幼血片分類檢查原始和（或）幼稚細胞，一般占稚細胞，一般占30%30%90%90%，甚，甚至可高達至可高達95%95%以上以上。輔助檢查輔助檢查v骨髓象骨髓象 是診斷本病的主要依是診斷本病的主要依據和必做檢查。據和必做檢查。 FABFAB協作組提出原始協作組提出原始細胞細胞骨髓有核細胞骨髓有核細胞（ANCANC）的）的3030為為ALAL的診斷標準。的診斷標準。 WHOWHO分類將骨髓原始分類將骨髓原始細胞細胞2020定為定為ALAL的的診斷標準。診斷標準。輔助檢查輔助檢查v其他重要輔助

10、檢查其他重要輔助檢查 細胞化學細胞化學 免疫學檢查免疫學檢查 染色體和基因染色體和基因 骨髓細胞培養骨髓細胞培養 血液生化血液生化輔助檢查輔助檢查v1.1.化療化療 化療是當前急性白血病主要治療化療是當前急性白血病主要治療方法。方法。 誘導緩解：化療方案隨白血病細胞的類型而不誘導緩解：化療方案隨白血病細胞的類型而不同。同。 鞏固緩解：可用原方案或用其他更強的化療方鞏固緩解：可用原方案或用其他更強的化療方案，使白血病細胞降至案，使白血病細胞降至10105 5以下。以下。 維持緩解：防止白血病復發。維持緩解：防止白血病復發。治療原則治療原則v2.2.支持療法支持療法 防治感染、防治感染、貧血、出血

11、、貧血、出血、DICDIC和高尿酸和高尿酸血癥。血癥。v3.3.干細胞移植干細胞移植 當前認為可當前認為可使急性白血病患者長期存使急性白血病患者長期存活或痊愈最為有效的方法活或痊愈最為有效的方法之一。之一。v 4.4.其他療法其他療法 現在針對白現在針對白血病的小分子和單克隆抗血病的小分子和單克隆抗體治療進展迅速。體治療進展迅速。治療原則治療原則慢性白血病慢性白血病： 慢性白血病細胞分化停慢性白血病細胞分化停滯在較晚階段，多為較滯在較晚階段，多為較成熟幼稚細胞和成熟細成熟幼稚細胞和成熟細胞，病情發展慢，自然胞，病情發展慢，自然病程為數年。病程為數年。（二）慢性白血病（二）慢性白血病 又稱慢粒，

12、是一種發生在多又稱慢粒，是一種發生在多能造血干細胞上的惡性骨髓能造血干細胞上的惡性骨髓增生性疾病，以粒系增生為增生性疾病，以粒系增生為主，以主，以20205050歲多見。歲多見。（1 1）慢性粒細胞白血病）慢性粒細胞白血病v 慢性慢性期起病隱襲，病程進展期起病隱襲，病程進展緩慢。緩慢。v 可可有乏力、低熱、多汗、消瘦、輕微有乏力、低熱、多汗、消瘦、輕微貧血。貧血。v 脾大，脾大與白細胞增多，脾大與白細胞增多成正比。成正比。v 血常規檢查時發現白細胞增高，出現血常規檢查時發現白細胞增高，出現眾多的各階段幼稚眾多的各階段幼稚細胞。細胞。慢粒慢粒臨床表現臨床表現v血象血象 白細胞總數明顯增多白細胞總

13、數明顯增多 成熟粒細胞為主成熟粒細胞為主 嗜酸和嗜堿粒細胞增多嗜酸和嗜堿粒細胞增多 血小板增多、正常或減少血小板增多、正常或減少輔助檢查輔助檢查v骨髓象骨髓象 有核細胞極度增多，以粒系增多有核細胞極度增多，以粒系增多為主為主 原粒細胞原粒細胞1010輔助檢查輔助檢查v NAPNAP降低降低v 染色體檢查：染色體檢查：PhPh染色體，即第染色體，即第9 9號染色體號染色體長臂與第長臂與第2222號染色體長臂發生易位，呈號染色體長臂發生易位，呈t t（9 9；2222）（）（q34q34；q11q11）。）。v 融合基因檢查：用融合基因檢查：用DNADNA印跡或逆轉錄聚合印跡或逆轉錄聚合酶鏈反應可

14、發現酶鏈反應可發現BCR/ABLBCR/ABL融合基因，所有融合基因，所有的的CMLCML患者患者BCR/ABLBCR/ABL融合基因檢查均為陽融合基因檢查均為陽性。性。輔助檢查輔助檢查v 1.1.藥物治療：藥物治療： （1 1）分子靶向藥物：為一種酪）分子靶向藥物：為一種酪氨酸激酶抑制劑，現有伊馬替氨酸激酶抑制劑，現有伊馬替尼、尼羅替尼、達沙替尼等，尼、尼羅替尼、達沙替尼等，對對BCR/ABLBCR/ABL融合基因的酪氨酸激融合基因的酪氨酸激酶有特異性抑制作用，它能抑酶有特異性抑制作用，它能抑制所有的制所有的ABLABL激酶激酶, ,是目前慢粒是目前慢粒治療首選方案。治療首選方案。 （2 2

15、）-干擾素干擾素 （3 3）羥基脲）羥基脲 （4 4）白消安（馬利蘭）白消安（馬利蘭） （5 5）靛玉紅及其衍生物甲異靛）靛玉紅及其衍生物甲異靛 （6 6）聯合化療）聯合化療治療原則治療原則v 2 2造血干細胞移植造血干細胞移植 有合適供者有合適供者，青少年或兒童應盡早進行。，青少年或兒童應盡早進行。v 3 3脾切除術脾切除術 一般情況下不宜切一般情況下不宜切脾，若巨脾合并脾功能亢進可選擇脾，若巨脾合并脾功能亢進可選擇切脾。發生脾破裂或嚴重脾梗死可切脾。發生脾破裂或嚴重脾梗死可緊急施行脾切除術。緊急施行脾切除術。v 4 4白細胞單采白細胞單采 采用血細胞分離采用血細胞分離機可除去大量白細胞，減

16、少體內白機可除去大量白細胞，減少體內白細胞數量。主要用于白細胞淤滯癥細胞數量。主要用于白細胞淤滯癥，以緩解危險狀況。也可用于急需，以緩解危險狀況。也可用于急需治療的孕婦。治療的孕婦。治療原則治療原則第三節第三節 出血性疾病出血性疾病四、彌散性血管內凝血定義四、彌散性血管內凝血定義v彌散性血管內凝血：是由于多種病因所引起的血彌散性血管內凝血：是由于多種病因所引起的血栓止血病理生理改變的一個中間環節。栓止血病理生理改變的一個中間環節。v其特點是體內有血小板聚集，病理性凝血酶生成其特點是體內有血小板聚集，病理性凝血酶生成，纖維蛋白在微血管中沉積，形成廣泛性微血栓，纖維蛋白在微血管中沉積，形成廣泛性微

17、血栓。 臨床表現臨床表現v根據病理生理，根據病理生理，DICDIC的臨床表現可分為的臨床表現可分為3 3類類 1微循環彌散性血栓形成 2止凝血機制異常 3微血管病性溶血性貧血 臨床表現臨床表現v1 1微循環彌散性血栓形成微循環彌散性血栓形成 （1 1）循環系統：回心血量減少、心肌受損，表現為早期出現血壓下降、）循環系統：回心血量減少、心肌受損，表現為早期出現血壓下降、休克。休克。 （2 2）呼吸系統：引起呼吸困難、發紺、咯血等。）呼吸系統：引起呼吸困難、發紺、咯血等。 （3 3）泌尿系統：可表現為雙側腎皮質壞死，腎小管病變，導致蛋白尿、）泌尿系統：可表現為雙側腎皮質壞死，腎小管病變，導致蛋白尿

18、、血尿、少尿、尿毒癥。血尿、少尿、尿毒癥。 （4 4）神經系統：引起嗜睡、神志模糊、昏迷、驚厥等。）神經系統：引起嗜睡、神志模糊、昏迷、驚厥等。 （5 5）消化系統：引起惡心、嘔吐、腹瀉、消化道出血、黃疸等。）消化系統：引起惡心、嘔吐、腹瀉、消化道出血、黃疸等。 （6 6）內分泌系統：腎上腺皮質受累發生出血和壞死時，可引起急性腎上）內分泌系統：腎上腺皮質受累發生出血和壞死時，可引起急性腎上腺皮質功能衰竭。腺皮質功能衰竭。臨床表現臨床表現v 2 2止凝血機制異常止凝血機制異常 （1 1）高凝血期：臨床上無特殊表現。血液檢查時發現血液容易凝）高凝血期：臨床上無特殊表現。血液檢查時發現血液容易凝固。

19、固。 （2 2）消耗性低凝血期：血小板、凝血因子在）消耗性低凝血期：血小板、凝血因子在DICDIC時大量被消耗。時大量被消耗。引起皮膚、黏膜出血，甚至深部出血。引起皮膚、黏膜出血，甚至深部出血。 （3 3）繼發性纖溶期：纖維蛋白流積在血管壁的內皮細胞上，導致）繼發性纖溶期：纖維蛋白流積在血管壁的內皮細胞上，導致纖溶系統被激活。引起皮下片狀出血，注射針眼處、手術野、創纖溶系統被激活。引起皮下片狀出血，注射針眼處、手術野、創傷處滲血不止；纖維蛋白（原）降解產物（傷處滲血不止；纖維蛋白（原）降解產物（FDPFDP）有抗凝作用，加）有抗凝作用，加重出血癥狀。嚴重時顱內出血。重出血癥狀。嚴重時顱內出血。

20、臨床表現臨床表現v3 3微血管病性溶血性貧血微血管病性溶血性貧血 紅細胞機械性受損所引起的溶血由于纖維蛋白紅細胞機械性受損所引起的溶血由于纖維蛋白彌散地沉積在微血管內，血液通過時紅細胞受彌散地沉積在微血管內，血液通過時紅細胞受到機械性損傷，引起溶血。到機械性損傷，引起溶血。診斷診斷v 19981998年，全國血栓與止血學術研討會提出以下診年，全國血栓與止血學術研討會提出以下診斷標準。斷標準。 1主要指標 2疑難DIC患者 3DIC前狀態 診斷診斷v1 1主要指標主要指標 同時有以下同時有以下3 3項以上異常：項以上異常： PLT 100 109/L，或進行性下降（肝病、白血病50109/L），或有二項以上血漿血小板活化產物升高：-TG，PF4，TXB2，和P-選擇素。 血漿纖維蛋白原含量低于1.5g/L，或進行性降低，或超過4.0g/L（白血病、惡性腫瘤低于1.8g/L，肝病低于1.0g/L）。診斷診斷 FDP超過20g/L（肝病超過60g/L），或D-二聚體升高或陽性 血漿PT時間縮短或較正常對照延長3秒以上，或呈動態變化（肝病超過5秒以上）。 PLG含量和活性降低。 AT含量和活性降低（肝病不適用）。 血漿因子 C低于50%（肝病必備）。診斷診斷v 2 2疑難疑難DICDIC患者患者 應有以下一項以