1、2型糖尿病基層診療指南（實(shí)踐版）我國(guó)2型糖尿病的患病率為10.4 %,男性和女性患病率分別為11.1 % 和9.6 %,男性高于女性1。肥胖和超重人群的糖尿病患病率顯著增加2 o空腹靜脈血漿葡萄糖（簡(jiǎn)稱(chēng)空腹血糖）和口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oralglucose toleranee test , OGTT ）負(fù)荷后2 h血糖是診斷2型糖尿病的主 要指標(biāo)。其治療是以生活方式干預(yù)結(jié)合控制體重、降糖、降壓、調(diào)脂、抗 血小板治療等多方面的綜合管理。一、定義與分類(lèi)糖尿病是一組由胰島素分泌缺陷和/或其生物學(xué)作用障礙引起的、以高血糖為特征的代謝性疾病。慢性高血糖導(dǎo)致多種臟器多系統(tǒng)損害，尤其 是眼、腎、神經(jīng)及心血管

2、的長(zhǎng)期損害、功能不全和衰竭 3 o根據(jù)WHO （ 1999年）的糖尿病病因?qū)W分型體系，將糖尿病分為 1 型糖尿病、2型糖尿病、特殊類(lèi)型糖尿病和妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus , GDM ） 4,其中 2 型糖尿病占糖尿病的 85 % 90 %。二、識(shí)別、診斷與轉(zhuǎn)診(1) 識(shí)別2型糖尿病多見(jiàn)于成人，常在 40歲以后起病；多數(shù)起病隱匿，癥狀 相對(duì)較輕，半數(shù)以上無(wú)任何癥狀，不少患者因慢性并發(fā)癥、伴發(fā)病就診或 健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。常有家族史。很少自發(fā)糖尿病酮癥酸中毒，但在應(yīng)激、 嚴(yán)重感染、中斷治療等誘因下也可發(fā)生4 o臨床上常與肥胖癥、血脂異常、 高血壓等疾病同時(shí)

3、或先后發(fā)生5 o1 .臨床癥狀和體征：由血糖升高導(dǎo)致的嚴(yán)重代謝失調(diào)，其典型癥狀為"三多一少"，即多尿、多飲、多食和不明原因的體重下降，伴乏力。但許多患者缺乏特異表現(xiàn)， 僅于健康體檢或因各種疾病就診化驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖；有的患者可表現(xiàn)為視 力模糊、外陰瘙癢、皮膚瘙癢和易感染；如有并發(fā)癥時(shí)，可出現(xiàn)視力下降、 水腫、貧血、對(duì)稱(chēng)性的手指、足趾感覺(jué)減退、疼痛、麻木或異樣感，亦可 有足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。2 .病史詢(xún)問(wèn)還需注意以下方面：(1 )既往史：患者初次就診需詢(xún)問(wèn)是否有高血糖及其出現(xiàn)時(shí)間、是 否有胰腺疾病；是否有咼血壓、血脂異常、心腦血管疾病史；是否有重大 精神創(chuàng)傷史；女性是否有妊娠期糖

4、尿病以及巨大胎兒生育史、多囊卵巢綜 合征病史（2）藥物應(yīng)用史：是否服用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物、抗精神病藥物和平喘藥物。（3 ）飲食習(xí)慣：是否有高糖、高脂、高鹽的飲食習(xí)慣。（4）個(gè)人史：是否吸煙、飲酒。（5）家族史：直系親屬是否有糖尿病病史。（6 ）其他：患者家庭和社會(huì)支持度、睡眠情況等。3 .輔助檢查：（1 ）靜脈血漿葡萄糖：空腹血糖、75 g OGTT后2 h血糖升高是診斷糖尿病的主要依據(jù)5 o（2）尿糖：尿糖陽(yáng)性是發(fā)現(xiàn)糖尿病的重要線(xiàn)索，需進(jìn)一步檢測(cè)血糖以確診(3) 糖化血紅蛋白(HbAlc ):是評(píng)估長(zhǎng)期血糖控制狀態(tài)和是否需 要調(diào)整治療方案的病情監(jiān)測(cè)關(guān)鍵指標(biāo)，但在我國(guó)尚未用于診斷糖尿病。(4)

5、其他：常規(guī)檢測(cè)血脂、肝腎功能、尿常規(guī)、尿白蛋白/肌酐值(UACR );有條件時(shí)可行心電圖、 眼底和周?chē)窠?jīng)病變相關(guān)檢查等6,7 o 可做胰島素釋放試驗(yàn)、C肽釋放試驗(yàn)以評(píng)估胰島B細(xì)胞功能，查谷氨酸脫 羧酶抗體(GADA )、胰島細(xì)胞抗體(ICA)、人胰島細(xì)胞抗原2抗體(IA 2A )等以明確糖尿病分型。出現(xiàn)急性嚴(yán)重代謝紊亂時(shí)還應(yīng)當(dāng)檢查酮體、 電解質(zhì)、酸堿平衡等。(2) 診斷1 .高血糖狀態(tài)：正常血糖指空腹血糖為 3.96.1 mmol/L , OGTT 2 h血糖v 7.8 mmol/L。高血糖狀態(tài)可分為空腹血糖受損(impaired fasting glucose , IFG)、糖耐量異常(i

6、mpaired glucose toleranee, IGT )和糖尿病，其中，IFG和IGT統(tǒng)稱(chēng)為糖調(diào)節(jié)受損，也稱(chēng)糖尿病前期。高血糖狀態(tài)的分類(lèi) 見(jiàn)表1 o*1(W10) M> 和如叫L«rrjn2 .糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)(WHO 1999 )(1) 具有典型糖尿病癥狀(煩謁多飲、多尿* 多食、不明原因的體重卜降)且隨機(jī)靜脈 血糖芬i 1.】mmol/L或(2) 空腹靜脈血糖7.0 nimol/1/或(3) 0GTT葡萄糖負(fù)荷后2h血糖11.1 mmol/1；注意：空腹?fàn)顟B(tài)指至少 8 h沒(méi)有進(jìn)食熱量；隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖，不能用來(lái)診斷IFG或IGT oa

7、如無(wú)典型糖尿病癥狀，須改日復(fù)查空腹靜脈血糖或 OGTT葡萄糖負(fù)荷后2h血漿葡萄糖以確認(rèn)。急性感染、倉(cāng)M傷或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時(shí)性血糖增高，若沒(méi)有 明確的高血糖病史，須在應(yīng)激消除后復(fù)查，重新評(píng)定糖代謝狀態(tài)。(3) 鑒別診斷需與以下常見(jiàn)的可致血糖升高的疾病鑒別：1.內(nèi)分泌疾病：最常見(jiàn)的是甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢），甲亢可導(dǎo)致血糖升高，但甲 亢具有高代謝癥狀和體征，血清游離 T3、游離T4水平增高。2 .肝臟疾病：肝病所致的高血糖常繼發(fā)于慢性肝實(shí)質(zhì)損害，如肝硬化、慢性丙型肝 炎、肝移植術(shù)后，多數(shù)患者有營(yíng)養(yǎng)不良的表現(xiàn)8 o3 .其他：可以引起血糖異常的因素，如應(yīng)激性因素或藥物因素，抗精神病藥物 等。

8、（四）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診建議6以下情況應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院：1 .診斷困難和特殊患者:(1 初次發(fā)現(xiàn)血糖異常臨床分世不明確者。 (2)兒童和青少年(年齡V8歲)糖尿病患者。妊娠和哺乳期婦女血糖異常者O2 .治療困難：(1) 原因不明或經(jīng)基層醫(yī)生處理后仍反復(fù)發(fā)生 低血糖者。(2) 血糖.血壓、血脂長(zhǎng)期治療不達(dá)標(biāo)者。(3) 血糖波動(dòng)較大，基層醫(yī)生處理困難無(wú)法控 ilj ¥穩(wěn)著Q(4) ?1；現(xiàn)嚴(yán)重降糖藥物不良反應(yīng)難以處理者門(mén)3 .嚴(yán)重并發(fā)癥:(1 急性并發(fā)癥一嚴(yán)重低血橢或鬲血糖伴或不伴 有意識(shí)障礙。(2慢性幷發(fā)癥：視網(wǎng)膜病變.腎病、神經(jīng)病變. 稱(chēng)屎病足或周m血管病變?nèi)氐年懖椤⒅委煼?案的制

9、/E和療效評(píng)估在基層處理有困難者o(3) 慢性并發(fā)癥導(dǎo)致嚴(yán)重靶器官損害需要緊急 救治者：急性0腦血管病、糖尿病腎病導(dǎo)致 的腎功能不全或大量蛋白尿.糖尿病視網(wǎng)膜 病變導(dǎo)致的嚴(yán)重視力下降、糖尿病周?chē)?病導(dǎo)致的間歇性跛行和缺血性疼痛等。(41鳴尿病足出現(xiàn)急性加重： 出現(xiàn)皮膚顏色的急劇變化。 局部疼病加劇并有紅腫等炎癥表現(xiàn)。 新發(fā)生的潰瘍。t為原有的淺表潰瘍惡化并累儀軟組織和粧H織。 播散性的蜂窩組織炎.全身感染征象。 t髓炎等煒上述嚴(yán)重并發(fā)癥的第(1)( 3)( 4)類(lèi)情況需緊急轉(zhuǎn)診，第(1) 類(lèi)情況轉(zhuǎn)診前應(yīng)建立靜脈通道，給予靜脈滴注生理鹽水補(bǔ)液治療(低血糖 的具體處理見(jiàn)后)。4 .其他：醫(yī)生判

10、斷有需上級(jí)醫(yī)院處理的情況或疾病。三、治療2型糖尿病治療的近期目標(biāo)是控制高血糖、糾正代謝紊亂，消除癥狀，防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥；遠(yuǎn)期目標(biāo)是預(yù)防各種慢性并發(fā)癥，提高糖尿病 患者的生命質(zhì)量和延長(zhǎng)壽命。患者的綜合治療包括降血糖、降血壓、調(diào)血脂、抗血小板、控制體重和改善生活方式等。降糖治療包括：控制飲食、合理運(yùn)動(dòng)、監(jiān)測(cè)血糖、糖尿病教育和應(yīng)用降糖藥物等綜合性治療措施。須注意，生活方式干預(yù)是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)貫穿于糖尿病治療的始終。（一）治療目標(biāo)基層醫(yī)生不僅要努力提高糖尿病患者的血糖管理達(dá)標(biāo)率，還應(yīng)強(qiáng)調(diào)血壓、血脂、蛋白尿等多種危險(xiǎn)因素的綜合控制，爭(zhēng)取聯(lián)合達(dá)標(biāo)。綜合控制 目標(biāo)見(jiàn)表2 o建議根據(jù)患者的

11、年齡、病程、預(yù)期壽命、并發(fā)癥或合并癥的病情嚴(yán)重 程度等制定個(gè)體化的控制目標(biāo)。HbAlc分層目標(biāo)建議見(jiàn)表3。卻迅硼驢啟目標(biāo)闔<5* mtee swwflE* aesiri牛廿云七盲刊也up無(wú)竺«再打”.匚t2z（t?t«計(jì)rrs .- r-*T 7 r百樣嚴(yán)合 t*u 6fwww卓檢.厲©廳丁m耐" aarcwcA »*w7F*：F*wa話(huà)"七殆已艮* WT .（二）非藥物治療1 .醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療：醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療是糖尿病的基礎(chǔ)治療。合理膳食模式是以谷類(lèi)食物為主，高膳食纖維、低鹽、低糖、低脂肪攝入的多樣化膳食。建議主食定量， 粗細(xì)搭配，

12、減少精制碳水化合物、酒精和含糖飲料的攝入。定時(shí)定量進(jìn)餐, 控制進(jìn)餐速度，養(yǎng)成先吃蔬菜、最后吃主食進(jìn)餐順序的習(xí)慣9 o注意維持理想體重(kg )=身高(cm ) - 105 ;每日攝入總熱量：休息時(shí)2530 kcal/kg ，輕體力勞動(dòng)時(shí) 3035 kcal/kg ，中體力勞動(dòng)時(shí) 3540 kcal/kg ，重體力勞動(dòng)時(shí)40 kcal/kg ;脂肪占總熱量v 30 %，碳 水化合物占總熱量的 50 %65 %，蛋白質(zhì)占總熱量的15% 20 % 4,10。實(shí)踐中需要根據(jù)患者具體情況予以適當(dāng)調(diào)整，超重、肥胖者可以適度減少 攝入總熱量。具體建議：(1) 谷薯類(lèi)粗細(xì)搭配，成人每日攝入250400 g為宜

13、，其中全谷物 和雜豆類(lèi)50150 g，薯類(lèi)50100 g。(2) 餐餐有蔬菜，保證每天攝入300500 g ，深色蔬菜占1/2以上。(3 )肉蛋魚(yú)禽類(lèi)每日120200 g，優(yōu)先選擇鮮活的魚(yú)和禽，吃雞蛋 不棄蛋黃，少吃肥肉、煙熏和腌制肉等加工肉類(lèi)制品。(4) 烹調(diào)油每日2530 g (約3小湯勺)。(5) 食鹽v 6 g/d (約一啤酒瓶蓋)，限制含鹽量高的醬油、咸菜、醬豆腐等11 o2 .運(yùn)動(dòng)治療:運(yùn)動(dòng)鍛煉建議以中等強(qiáng)度50 %70 %最大心率（220 年齡），運(yùn)動(dòng) 時(shí)應(yīng)使心率和呼吸加快但不急促的有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、騎車(chē)、打太極拳等） 為主，每周至少 150 min 。當(dāng)空腹血糖16.7 mmo

14、l/L 、反復(fù)低血糖或血糖波動(dòng)較大、有嚴(yán)重急 慢性并發(fā)癥等情況時(shí)，應(yīng)禁忌運(yùn)動(dòng)，病情控制穩(wěn)定后可逐步恢復(fù)運(yùn)動(dòng)4 o（三）降糖藥物治療如果單純生活方式干預(yù) 3個(gè)月不能使血糖控制達(dá)標(biāo)，應(yīng)幵始藥物治 療。降糖藥物分口服類(lèi)和注射類(lèi)，注射類(lèi)包括胰島素和胰高糖素樣肽-1（GLP 1）受體激動(dòng)劑。2型糖尿病患者治療簡(jiǎn)易路徑見(jiàn)圖14 o如無(wú)禁忌證，二甲雙胍應(yīng)一直保留在糖尿病的治療方案中。不適合二甲雙胍治療者可選擇a-糖苷酶 抑制劑或胰島素促泌劑。.二 一 -J!4t._iJ亠! 心甲九鬣1L二和亠nra島朮止曲* 卑"黑!4期蚪_軟鼻艾吟忡副，呻斜.陽(yáng)更/第囲協(xié)燉出逵|花常制M« «

15、;KMVd3/M«Wrifc 1 SMttft二.L- * 01科*上屮洞忙用帆騁” k *.世注：a血糖控制目標(biāo)見(jiàn)表2圖1 2型糖尿病高血糖治療簡(jiǎn)易路徑41.口服降糖藥：常用口服降糖藥主要為雙胍類(lèi)、磺脲類(lèi)、格列奈類(lèi)、噻唑烷二酮類(lèi)、a糖苷酶抑制劑、二肽基肽酶W( DPP 4)抑制劑、鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2 (SGLT2)抑制劑等。其劑量、范圍和作用時(shí)間見(jiàn)表4o田口硯是莊町卄刪間"X悴朋和卜WIMti 曲-VH.E?50 W 0)0MA" ffiOl-t3WV禪.障舉v|*htl2 Lt上4”刖ILew r卜ii - avrv i卜EKtixw-ashwsjrto

16、*039-«l2fli1RM料I匕屋1 23,4*4134 A、1 MfT!EW 宅*Whv4.3 10 1JD1-li41IMIAJWLJISui -：r £斗八ITIVWIS R19*51 L JJtTt* |K g100304*Fl m勵(lì)0.241*4.9Dw-aotrtHtDO-lMairnIDO41Q92旺n 丁|3<利S!1-1+fllIS2SZ .上1SGLCDTM誥砂101也It心為i4q1itQQ-|DD1 Drt* 二 tiwv.ML 怙VUFttV 蟲(chóng) 壬2 .胰島素：胰島素是控制高血糖的重要手段。根據(jù)來(lái)源和化學(xué)結(jié)構(gòu)的不同可分為：動(dòng)物胰島素、人胰

17、島素和胰島素 類(lèi)似物。根據(jù)作用特點(diǎn)的差異可分為：超短效胰島素類(lèi)似物、常規(guī)（短效）胰島素（RI）、中效胰島素（NPH ）、長(zhǎng)效胰島素（PZI）、長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物、預(yù)混胰島素和預(yù)混胰島素類(lèi)似物，見(jiàn)表5o長(zhǎng)5 K萍1粹舟薩勒刊田懺宥腎廠(chǎng)卩彳鳥(niǎo)豪X物MBH梅 RIM4MIMOfmin* h3en丄"A h斗y hIIHW 1 »14 ISmL4 t 丄 It43 hl."2 h斗4呂二芒工審阿J工 AJ2hjj.7 沖也 IItn 13-4 Hfruion2HhHJti在(lh叵羽ewzHZJ*he 3taBF*v*t flihQhft.1 h”臥M-HhM h詢(xún)Hkti

18、.；lljQrWi1*4 h14vHh13 Ml】wJTW啥杠T：詳母:£20 .円衲悴Jfr" ?I> nMn蔬'X«( M胰島素的治療方案包括：起始治療方案和多次注射方案。根據(jù)血糖水 平調(diào)整用量，每35天調(diào)整1次，每次調(diào)整14 U，直至血糖達(dá)標(biāo)。(1) 胰島素啟用原則： 新發(fā)2型糖尿病如有明顯的高血糖癥狀、發(fā)生酮癥或酮癥酸中毒、 高滲高血糖綜合征。 新診斷糖尿病患者與1型糖尿病鑒別困難時(shí)。 2型糖尿病患者經(jīng)過(guò)生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療3個(gè)月，若血糖仍未達(dá)到控制目標(biāo)。 對(duì)于HbA1c >9.0 %或空腹血糖11.1 mmol/L同時(shí)伴明顯高

19、血糖 癥狀的新診斷2型糖尿病患者可考慮實(shí)施短期(2周至3個(gè)月)胰島素強(qiáng) 化治療。 一般經(jīng)較大劑量多種口服降糖藥物聯(lián)合治療后仍HbAlc >7.0 %。 糖尿病過(guò)程中，出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的體重顯著下降。(2 )胰島素起始治療方案：2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療3個(gè)月后，若血糖仍未達(dá)到控制目標(biāo)，應(yīng)及時(shí)幵始胰島素治療。起始12次/d o 基礎(chǔ)胰島素起始：在睡前用中效 /長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物0.10.3 U kg 1 d 1，當(dāng)僅使用基礎(chǔ)胰島素治療時(shí)，可保留原有各種口服降糖藥物，不必停用胰島素促泌劑。 預(yù)混胰島素起始：根據(jù)患者血糖水平，可選擇 12次/d的注射方 案。當(dāng)HbA1c比較高時(shí)，

20、2次/d注射，通常需停用胰島素促泌劑。每日1次方案：晚餐前注射，起始劑量0.2 U kg 1 d 1，根據(jù)空腹 血糖調(diào)整胰島素用量。每日2次方案：起始劑量0.20.4 U kg 1 d 1，按1 : 1的比例分 配到早餐前和晚餐前，根據(jù)空腹和晚餐前血糖分別調(diào)整晚餐前和早餐前的 胰島素用量，直至血糖達(dá)標(biāo)。（3 ）胰島素多次注射方案： 多次皮下注射胰島素：在胰島素起始治療基礎(chǔ)上，經(jīng)充分劑量調(diào)整， 若血糖水平仍未達(dá)標(biāo)或反復(fù)出現(xiàn)低血糖，可采用餐時(shí) +基礎(chǔ)胰島素（24 次/d ）或預(yù)混胰島素（23次/d ）進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療。餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素：幵始使用本方案時(shí)，可在基礎(chǔ)胰島素的基礎(chǔ)上采 用僅在一餐前（如

21、主餐）加用餐時(shí)胰島素，之后根據(jù)血糖控制情況決定是 否在其他餐前加用餐時(shí)胰島素。根據(jù)睡前和餐前血糖水平分別調(diào)整睡前和 餐前胰島素用量。預(yù)混胰島素：23次/d，根據(jù)睡前和三餐前血糖水平進(jìn)行胰島素劑量 調(diào)整。 持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII） : CSII是胰島素強(qiáng)化治療的一種形式，需要使用胰島素泵來(lái)實(shí)施。 短期胰島素強(qiáng)化治療： 對(duì)HbA1c >9 %或空腹血糖11.1 mmol/L 伴明顯高血糖癥狀的新診斷 2型糖尿病患者可實(shí)施短期胰島素強(qiáng)化治療。3 . GLP 1受體激動(dòng)劑：該藥能有效降低血糖，并有顯著降低體重和改善甘油三酯、血壓的作 用。單獨(dú)使用無(wú)明顯增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。目前常用的有艾塞

22、那肽、利 拉魯肽、利司那肽和貝那魯肽，均需皮下注射，見(jiàn)表 6oifiMBTWUitA l神 G 64 ftdUKhtrMh口曲鈦44Llni9. IS mg/ll H . &)卅10-M HQ12 wiiiaw(4 .使用降糖藥的主要注意事項(xiàng)：在使用降糖藥物前須詳細(xì)閱讀藥品說(shuō)明書(shū)。避免同時(shí)應(yīng)用同一作用機(jī)制藥物，不同作用機(jī)制的藥物可 2種或3種聯(lián)合應(yīng)用。（1）雙胍類(lèi)藥物：禁用于腎功能不全血肌酐水平男性132.6卩mol/L，女性123.8 mol/L 或估算的腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）v 45ml min 1 1.73 m2 ） 112,13、肝功能不全、嚴(yán)重感染、缺氧、接受大手術(shù)、酗酒者

23、等；如患者進(jìn)行造影檢查，需使用碘化對(duì)比劑（造影劑）時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍；長(zhǎng)期服用者注意維生素B12缺乏的可能性。主要不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)6 o(2) 胰島素促泌劑(磺脲類(lèi)和格列奈類(lèi))：禁用于已明確診斷的1 型糖尿病患者、2型糖尿病伴酮癥酸中毒、感染、外傷、重大手術(shù)等應(yīng)激 情況、嚴(yán)重肝腎功能不全、對(duì)該類(lèi)藥物過(guò)敏或有嚴(yán)重不良反應(yīng)者。主要不 良反應(yīng)：低血糖和體重增加6 o(3) 噻唑烷二酮類(lèi)藥物：禁用于有心力衰竭(紐約心臟協(xié)會(huì)心功能分級(jí)U級(jí)以上者)、活動(dòng)性肝病或轉(zhuǎn)氨酶升高正常上限2.5倍以及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和骨折病史的患者。主要不良反應(yīng)：體重增加和水腫；增加骨折和心力衰竭發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)6 o(4) a-糖

24、苷酶抑制劑：禁用于有明顯消化和吸收障礙的慢性胃腸功 能紊亂患者、有因腸脹氣可能惡化的疾患(如嚴(yán)重疝氣、腸梗阻和腸潰瘍) 者、對(duì)該類(lèi)藥物過(guò)敏者等。使用該藥若出現(xiàn)低血糖，需使用葡萄糖或蜂蜜， 而蔗糖或淀粉類(lèi)食物糾正低血糖的效果差。主要不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)如 腹脹、排氣等。(5) 腎功能不全者，有條件時(shí)使用胰島素；若用口服藥，注意選擇使用經(jīng)腎臟排泄少的種類(lèi)，如格列喹酮、利格列汀、瑞格列奈等13 o(6 )胰島素注射：注射時(shí)間一般建議餐前30 min注射，而胰島素類(lèi)似物起效時(shí)間較短，一般推薦注射畢即進(jìn)食，必要時(shí)也可餐后即刻注射。 基礎(chǔ)胰島素通常在睡前注射。注射部位要經(jīng)常輪換，避免1個(gè)月內(nèi)重復(fù)使用同一注

25、射點(diǎn)。(7)低血糖的診治：糖尿病低血糖是指糖尿病患者在藥物治療過(guò)程 中發(fā)生的血糖過(guò)低現(xiàn)象，可導(dǎo)致患者出汗、饑餓、心慌、顫抖、面色蒼白 等不適，甚至危及生命，需緊急轉(zhuǎn)診，應(yīng)引起重視。低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)：非糖尿病患者，血糖v2.8 mmol/L ;接受藥物治療的糖尿病患者，血糖冬3.9 mmol/L 。其臨床表現(xiàn)與血糖水平和血糖下降 速度有關(guān)。需注意的是，少數(shù)高齡糖尿病患者低血糖的臨床表現(xiàn)與血糖值 并不成正比14。低血糖的診治流程見(jiàn)圖26 o懷艇低血箱時(shí)立即測(cè)淀恫躺水平*以明晞診斯: 無(wú)法關(guān)足血將時(shí)樓低血帥蚯理蒔1$分種監(jiān)測(cè)血橢I次低血糖12劊正的廉國(guó)調(diào)整川轉(zhuǎn)-注住低血糖憐生的心腦血訐檢擒建誼忠&am

26、p;進(jìn)常進(jìn)廳門(mén)我血慵監(jiān)測(cè)燦世制脳贍尿牖教療喈i粕応心藏kI低血糖未紹正靜脈涌注船或1網(wǎng)御闊納藩液 *及時(shí)轉(zhuǎn)證圖2低血糖的診治流程圖（四）其他相關(guān)疾病的治療2型糖尿病患者大多合并有高血壓、血脂異常等，因此在降糖治療的同時(shí),要關(guān)注血壓、血脂、蛋白尿等的治療，綜合控制，聯(lián)合達(dá)標(biāo)。對(duì)糖尿病合 并高血壓者的血壓控制比非糖尿病高血壓者控制更嚴(yán)格，對(duì)糖尿病合并動(dòng) 脈粥樣硬化性心血管疾病者的血脂控制比未合并者更嚴(yán)格15,16,17,18四、疾病管理（一）管理流程基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可承擔(dān) 2型糖尿病的篩查、診斷、治療和長(zhǎng)期隨訪(fǎng), 建立糖尿病管理檔案。管理流程見(jiàn)圖 3 o卩wV*I業(yè)ikA壯一LI JiFI 6IK

27、W11 :lr_” nJ«L1i*桶ff-flhELnm 111 IfiAR Ff 種椎陽(yáng)JfclWSILi kftA 1皮馨畀就貫 iB BlM a1* i- 6f fr'iCiM i. It' .1 .- * -L , J* *|"屮i' l> ilUI, f>舟x rr功耳轉(zhuǎn)功 :J :4.f=aor Fotfi g：侶* 川曲I.1 沖制*虐:AJWfe 卡 |*3t H丸創(chuàng)fWfihytnLlaftIIllk檢ft忖枕州先穗f? H卜攜*1Mill jK Mr. |:MniMiD卜 UMfllK齒NW*堆NtRliMII甫件Vl

28、租R *£Q ii. 1 r (.! » a> 11 . I V '.建詛44 齒. 2 JU HE Mi Ul tt it vx：；一 1云蘭 jD.ffmrr圖3基層糖尿病患者健康管理流程圖（二）篩查具有下列任何1個(gè)及以上的糖尿病危險(xiǎn)因素者， 可視為2型糖尿病高 危人群4:L年齡#40歲。2有糖尿病前期仃(；TJF(；或胸者同時(shí)存在)出。3. 超重(BMI>24 kg/nr)或肥胖(BMfe 28 kg/ma) 和械間心性肥胖(男性腰圍藥90 w女性腰 圍那庁cm)o4靜坐生活方式乜5 糖尿病家族史。&有妊娠期糖尿病史的婦女。工高血壓或正在接受降壓治療十 乩血脂異常或正在接受調(diào)脂治療口9動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)