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附件四川工程職業技術學院自主選擇頂崗實習單位申請表學生姓名性別專業班級聯系電話實習起止 時間年月日一年月日實習單位 名稱實習單位 地址實習單位 地址實習單位 聯系人聯系電話校外指導 教師聯系電話頂崗實習單 位及頂崗實 習崗位介紹申請分散實習的承諾:承諾：本人在實習期間，嚴格要求自己，遵守國家法律法規和學校及實習單位的各項規章 制度，按照四川工程職業技術學院頂崗實習管理辦法的規定完成好實習任務；注意生產安全 和人身安全，并對自己在實習期間的行為和安全負責；實習結束后，按時返校報到。學生簽名：年 月 日家長意見1 同意家長聯系電話：不同意家長簽名：年 月日實習 接收 單位 意見負責人（簽字） 公章年 月日系（部）審批意見負責人（簽字） 公章年 月日本表一式四份，學生、校內指導教師、輔導員（班主任）、系（部）各留存一份

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