1、尺橈骨干骨折臨床路徑（征求意見(jiàn)稿）一、繞骨干骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為尺橈骨干骨折（ICD10：S52.401）行尺橈骨干骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD9：78.53009尺骨鋼板；78.53005橈骨鋼板）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)外科學(xué)下冊(cè)（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社，2005年8月第1版）。1.病史：外傷史；2.體格檢查：患肢腫脹、疼痛、活動(dòng)受限、畸形，反常活動(dòng)；3.輔助檢查：X線檢查發(fā)現(xiàn)尺橈骨干骨折。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)外科學(xué)下冊(cè)（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社，2005年8月第1版）1.年齡在16歲以上；2.傷前生活質(zhì)量及活動(dòng)

2、水平； 3.全身狀況允許手術(shù)；4.首選鋼板螺釘內(nèi)固定，也可根據(jù)具體情況選擇其他固定方式。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為16 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD10：S52.401尺橈骨干骨折疾病編碼； 2.外傷引起的單純性、新鮮尺橈骨干骨折；3.除外病理性骨折；4.除外合并其他部位的骨折和損傷；5.除外對(duì)尺橈骨干骨折手術(shù)治療有較大影響的疾病 (如心腦血管疾病) ；6.需要進(jìn)行手術(shù)治療。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）0-7 天，所必須的檢查項(xiàng)目。1.血常規(guī)、血型、尿常規(guī)+鏡檢、電解質(zhì)檢查、肝腎功能、凝血功能檢查、感染性疾病篩查；2.胸部X光片、心電圖；3.骨科X線檢查，必要時(shí)行CT檢查；4.其他

3、根據(jù)病情需要而定：如血?dú)夥治觥⒎喂δ軝z查、超聲心動(dòng)圖、動(dòng)態(tài)心電圖。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）選擇用藥；預(yù)防性用藥時(shí)間為術(shù)前30分鐘；手術(shù)超時(shí)3小時(shí)加用一次；術(shù)中出血量大于1500ml時(shí)加用一次；術(shù)后3天內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物，可根據(jù)患者切口、體溫等情況適當(dāng)延長(zhǎng)使用時(shí)間。（八）手術(shù)日為入院第 1-7 天。1.麻醉方式：臂叢神經(jīng)阻滯或全麻；2.手術(shù)方式：尺橈骨干骨折內(nèi)固定術(shù)；3.手術(shù)內(nèi)固定物：鋼板螺釘或髓內(nèi)釘（開(kāi)放骨折可考慮選擇外固定架）；4.術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥；5.輸血：根據(jù)出血情況。（九）術(shù)后住院恢復(fù)6-9 天。1.必須復(fù)

4、查的項(xiàng)目：血常規(guī)、凝血功能、X光檢查；2.必要時(shí)復(fù)查的項(xiàng)目：電解質(zhì)、肝腎功能、CT。（十）術(shù)后用藥：1.抗菌藥物：按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行；2.術(shù)后鎮(zhèn)痛（參照骨科常見(jiàn)疼痛的處理專家建議）3.其他藥物：消腫、促骨折愈合等。4.保護(hù)下功能鍛煉。（十一）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。1.體溫正常，常規(guī)化驗(yàn)指標(biāo)無(wú)異常；2.傷口愈合好：引流管拔除，傷口無(wú)感染征象（或可在門(mén)診處理的傷口情況）；3.術(shù)后X線片證實(shí)復(fù)位固定滿意；4.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）有無(wú)變異及原因分析。1.并發(fā)癥：本病可伴有其他損傷，應(yīng)嚴(yán)格掌握入選標(biāo)準(zhǔn)。但仍有一些

5、患者因骨折本身帶來(lái)的一些合并癥而延期治療，如大量出血需術(shù)前輸血、血栓形成、血腫引起體溫增高，骨折本身對(duì)骨的血循環(huán)破壞較重，術(shù)后易出現(xiàn)骨折延遲愈合、不愈合等；2.合并癥：老年人本身有許多合并癥，如骨質(zhì)疏松、糖尿病、心腦血管疾病等，骨折后這些疾病可能加重，需同時(shí)治療，而需延期治療；3.內(nèi)固定物選擇：根據(jù)骨折類型選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定物。二、尺橈骨干骨折臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為 尺橈骨干骨折（ICD10：S52.401 ）行尺橈骨干骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD9：78.53009尺骨鋼板；78.53005橈骨鋼板）患者姓名： 性別： 年齡： 住院號(hào)： 門(mén)診號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月

6、日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 16天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3-5天（術(shù)前日）主要診療工作 詢問(wèn)病史及體格檢查 上級(jí)醫(yī)師查房 初步的診斷和治療方案 完成住院志、首次病程、上級(jí)醫(yī)師查房等病歷書(shū)寫(xiě) 開(kāi)檢查、化驗(yàn)單 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 行患肢牽引或制動(dòng) 上級(jí)醫(yī)師查房與手術(shù)前評(píng)估 確定診斷和手術(shù)方案 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 實(shí)施所有需要檢查的項(xiàng)目 收回實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診上級(jí)醫(yī)師查房，術(shù)前評(píng)估和決定手術(shù)方案完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等向患者及/或家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)并簽署手術(shù)知情同意書(shū)、輸血同意書(shū)、委托書(shū)（患者本人不能簽字時(shí)）、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)麻醉醫(yī)師查房并與患者及/或家屬交待麻醉注意事項(xiàng)并簽署麻醉知

7、情同意書(shū)完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科常規(guī)護(hù)理 二級(jí)護(hù)理 飲食醫(yī)囑（普食/流食/糖尿病飲食） 患肢牽引、制動(dòng)臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、血型、尿、便常規(guī) 凝血功能 電解質(zhì)、肝腎功能 傳染性疾病篩查 胸部X光檢查、心電圖 根據(jù)病情：肺功能、超聲心動(dòng)圖、血?dú)夥治?尺橈骨全長(zhǎng)正側(cè)位（包括鄰近關(guān)節(jié)）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 根據(jù)會(huì)診科室要求安排檢查和化驗(yàn)單 鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑：同前臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：明日在臂叢神經(jīng)阻滯或全麻下行尺橈骨干骨折內(nèi)固定術(shù)術(shù)前禁食水術(shù)前用抗生素皮試術(shù)前留置導(dǎo)尿管（全麻）術(shù)區(qū)備皮術(shù)前灌腸其它特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 入院介紹（病房

8、環(huán)境、設(shè)施等） 入院護(hù)理評(píng)估 觀察患肢牽引、制動(dòng)情況及護(hù)理觀察患者病情變化防止皮膚壓瘡護(hù)理心理和生活護(hù)理做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備提醒患者術(shù)前禁食水術(shù)前心理護(hù)理病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-5天（手術(shù)日）住院第6天（術(shù)后第1日）住院第7天（術(shù)后第2日）主要診療工作手術(shù)向患者及/或家屬交代手術(shù)過(guò)程概況及術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程上級(jí)醫(yī)師查房、麻醉醫(yī)師查房觀察有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理 上級(jí)醫(yī)師查房 完成常規(guī)病程記錄觀察傷口、引流量、體溫、生命體征、患肢遠(yuǎn)端感覺(jué)運(yùn)動(dòng)情況等并作出相應(yīng)處理 上級(jí)醫(yī)師查房 完成病程記錄

9、拔除引流管，傷口換藥指導(dǎo)患者功能鍛煉重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理飲食患肢抬高留置引流管并計(jì)引流量抗生素其它特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：今日在臂叢神經(jīng)阻滯或全麻下行尺橈骨干骨折內(nèi)固定術(shù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧（根據(jù)病情需要）補(bǔ)液胃粘膜保護(hù)劑止吐、止痛、消腫等對(duì)癥處理急查血常規(guī)輸血（根據(jù)病情需要）長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理飲食患肢抬高留置引流管并計(jì)引流量抗生素其它特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)輸血及/或補(bǔ)晶體、膠體液（根據(jù)病情需要）換藥鎮(zhèn)痛、消腫等對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理飲食患肢抬高抗生素其它特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)）輸血及或補(bǔ)晶體、膠體液（必要時(shí)）換藥，拔引流管止痛

10、、消腫等對(duì)癥處理主要護(hù)理工作觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉觀察患者病情并做好引流量等相關(guān)記錄。術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第8天（術(shù)后第3日）住院第9天（術(shù)后第4日）住院第10-16天（術(shù)后第6-12日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷口換藥（必要時(shí)）指導(dǎo)患者功能鍛煉 上級(jí)醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷口換藥（必要時(shí)）指導(dǎo)患者功能鍛煉攝患側(cè)尺橈骨全長(zhǎng)正側(cè)位片上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院完成出院志、病案首頁(yè)、出院診斷證明書(shū)等所有病歷。向患者交代出院后的康復(fù)鍛煉及注意事項(xiàng)，如：復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食抗生素其它特殊醫(yī)囑術(shù)后功能鍛煉臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時(shí)）補(bǔ)液（必要時(shí)）換藥（必要時(shí)）止痛、消腫等對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食抗生素：如體溫正常，傷口情況良好，無(wú)明顯紅腫時(shí)可以停止抗生素治療。其它特殊醫(yī)囑 術(shù)后功能鍛煉臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時(shí)）補(bǔ)液（必要時(shí)）換藥（必要時(shí)） 止痛等對(duì)癥