1、直腸癌何種情況適合做保留肛門手術(shù)？在臨床工作中，直腸癌患者和家屬首先最關(guān)心的是肛門能不能保留？因為這的確決定了患者后半生的生活質(zhì)量，同樣也是困擾腫瘤外科醫(yī)生的一個問題。20年前外科學(xué)教科書就把保留肛門的直腸癌的距離定為腫瘤距肛門10cm。近年來隨著外科技術(shù)水平地飛速發(fā)展，特別是全系膜切除（TME）理論的提出，雙吻合器技術(shù)的應(yīng)用，以及對直腸癌逆向浸潤距離的新認識，使更低位直腸癌的保留肛門手術(shù)成為可能。據(jù)相關(guān)報道有的已經(jīng)可以低到腫瘤距肛門3cm，這無疑是外科治療的一大進步。目前，高位直腸癌（腹膜反折以上水平）保留肛門的手術(shù)已無爭議，而困難最大的卻是低位直腸癌（腹膜反折以下水平），這里面存在著許多不

2、確定因素。那么腫瘤距肛門的距離是不是保留肛門手術(shù)唯一的選擇呢？這還要從腫瘤治療的原則說起，眾所周知：腫瘤手術(shù)的基本原則首先是保證其根治性，在根治的基礎(chǔ)上還要考慮功能性，具體到直腸癌就是要完整的切除直腸腫瘤及其周圍的系膜組織，規(guī)范地按站別清掃可能轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，保證上、下切端沒有癌組織殘留，在此基礎(chǔ)上如果能夠保留肛門，并保持肛門功能的完整性是直腸癌保肛手術(shù)的基本原則。影響保留肛門手術(shù)的因素包括患者病期早晚、腫瘤大小、組織學(xué)分化程度以及年齡、肥瘦、骨盆的大小和術(shù)者的經(jīng)驗 、手術(shù)技巧等等。如果病期較早、腫瘤較小，即使腫瘤距肛門近一些仍可以考慮保肛。至于下切端距腫瘤多遠才能保證無腫瘤殘留，文獻比較一致的觀

3、點認為：對于肉眼呈限局性生長，組織學(xué)呈高分化者應(yīng)切除23cm，而浸潤性生長及分化程度低者應(yīng)適當(dāng)加長切除距離，也有學(xué)者認為不應(yīng)硬性規(guī)定一個“cm”數(shù)，應(yīng)視每例具體情況決定更為穩(wěn)妥可行。而傳統(tǒng)觀念則認為遠端切除5cm才安全，TME原則認為腸管切除距離腫瘤遠端2cm已足夠，對于這個結(jié)論國內(nèi)外學(xué)者有著不同的認識，對于大多數(shù)患者而言逆向浸潤不超過2cm，甚至有的研究顯示絕大多數(shù)逆向浸潤不超過1cm，但是隨著腫瘤的增大，浸潤深度的增加和分化程度低等因素影響，特別是較晚期者，往往使逆向浸潤超過2cm，甚至可達到5cm。近年來，有人主張根據(jù)腫瘤的大小、浸潤深度和大體、組織學(xué)分型決定遠切端的距離，并且在吻合之前

4、行下切端的術(shù)中冰凍組織學(xué)檢查，對于惡性程度高、浸潤距離長者應(yīng)放棄保肛手術(shù)，以免術(shù)后吻合口的復(fù)發(fā)。男性肥胖者、骨盆較小者局部操作困難，手術(shù)難度大，而高齡或全身狀態(tài)較差者往往愈合能力差，容易發(fā)生術(shù)后的吻合口漏，嚴重的可危及生命，所以不主張保肛。另外，直腸癌保留肛門手術(shù)后更為重要的是保持肛門功能的完整。有的醫(yī)生片面追求保肛率，只保留了形式上的肛門，而忽視肛門功能，造成術(shù)后不能很好控制肛門舒縮，大便失禁，給患者造成巨大痛苦和煩惱，更有甚者強烈要求再次造瘺手術(shù)。總之，低位直腸癌患者外科治療能否保留肛門，不單單取決于腫瘤與肛門之間的距離，還要取決于病期早晚、腫瘤大小、組織學(xué)分化程度以及年齡、肥瘦、骨盆的大

5、小和術(shù)者的經(jīng)驗、技術(shù)水平等綜合因素，要有經(jīng)驗的專科醫(yī)生根據(jù)實際情況進行綜合判斷，達不到根治的保肛手術(shù)是對生命的不負責(zé)任，沒有功能的保肛手術(shù)是適得其反，給患者生活帶來更大的不便。（趙 鵬）直腸癌何種情況適合做保留肛門手術(shù)在臨床工作中，直腸癌患者和家屬首先最關(guān)心的是肛門能不能保留？因為這決定了患者后半生的生活質(zhì)量，同樣也是困擾腫瘤外科醫(yī)生的一個問題。20年前外科學(xué)教科書就把保留肛門的直腸癌的距離定為腫瘤距肛門10cm。近年來隨著外科技術(shù)水平地飛速發(fā)展，特別是全系膜切除（TME）理論的提出，雙吻合器技術(shù)的應(yīng)用，以及對直腸癌逆向浸潤距離的新認識，使更低位直腸癌的保留肛門手術(shù)成為可能。據(jù)相關(guān)報道有的已經(jīng)

6、可以低到腫瘤距肛門3cm，這無疑是外科治療的一大進步。目前，高位直腸癌（腹膜反折以上水平）保留肛門的手術(shù)已無爭議，而困難最大的卻是低位直腸癌（腹膜反折以下水平），這里面存在著許多不確定因素。那么腫瘤距肛門的距離是不是保留肛門手術(shù)唯一的選擇呢？這還要從腫瘤治療的原則說起，眾所周知：腫瘤手術(shù)的基本原則首先是保證其根治性，在根治的基礎(chǔ)上還要考慮功能性，具體到直腸癌就是要完整的切除直腸腫瘤及其周圍的系膜組織，規(guī)范地按站別清掃可能轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，保證上、下切端沒有癌組織殘留，在此基礎(chǔ)上如果能夠保留肛門，并保持肛門功能的完整性是直腸癌保肛手術(shù)的基本原則。影響保留肛門手術(shù)的因素很復(fù)雜。如果病期較早、腫瘤較小，即

7、使腫瘤距肛門近一些仍可以考慮保肛。至于下切端距腫瘤多遠才能保證無腫瘤殘留，文獻比較一致的觀點認為：對于肉眼呈限局性生長，組織學(xué)呈高分化者應(yīng)切除23cm，而浸潤性生長及分化程度低者應(yīng)適當(dāng)加長切除距離，也有學(xué)者認為不應(yīng)硬性規(guī)定一個“cm”數(shù)，應(yīng)視每例具體情況決定更為穩(wěn)妥可行。而傳統(tǒng)觀念則認為遠端切除5cm才安全，TME原則認為腸管切除距離腫瘤遠端2cm已足夠，對于這個結(jié)論國內(nèi)外學(xué)者有著不同的認識，對于大多數(shù)患者而言逆向浸潤不超過2cm，甚至有的研究顯示絕大多數(shù)逆向浸潤不超過1cm，但是隨著腫瘤的增大，浸潤深度的增加和分化程度低等因素影響，特別是較晚期者，往往使逆向浸潤超過2cm，甚至可達到5cm。

8、近年來，有人主張根據(jù)腫瘤的大小、浸潤深度和大體、組織學(xué)分型決定遠切端的距離，并且在吻合之前行下切端的術(shù)中冰凍組織學(xué)檢查，對于惡性程度高、浸潤距離長者應(yīng)放棄保肛手術(shù)，以免術(shù)后吻合口的復(fù)發(fā)。男性肥胖者、骨盆較小者局部操作困難，手術(shù)難度大，而高齡或全身狀態(tài)較差者往往愈合能力差，容易發(fā)生術(shù)后的吻合口漏，嚴重的可危及生命，所以不主張保肛。另外，直腸癌保留肛門手術(shù)后更為重要的是保持肛門功能的完整。有的醫(yī)生片面追求保肛率，只保留了形式上的肛門，而忽視肛門功能，造成術(shù)后不能很好控制肛門舒縮，大便失禁，給患者造成巨大痛苦和煩惱，更有甚者強烈要求再次造瘺手術(shù)。總之，低位直腸癌患者外科治療能否保留肛門，不單單取決于腫瘤與肛門之間的距離，還