1、第I部分：家庭信息 1. 家長/監護人姓名：_2. 地址：_3. 電話：_4. 社會安全號：_第II部分：自雇家庭成員信息（如果此人與上面所列并非同一人）1. 自雇家庭成員姓名：_ 2. 地址：_3. 電話：_4. 社會安全號：_第III部分：企業信息1. 企業名稱：_2. 企業地址：_3. 企業辦公電話：_4. Employer Identification Number (EIN) 也稱為聯邦識別代號（Federal Identification Number）：_5. 業務性質：_6. Corporate Status of Business（請在下面選擇一項）： _Sole Propr

2、ietorship_Partnership _Corporation_S-Corporation7. 每周工作小時數：_（例如：30小時）如果您的工作時間并不固定，則請填寫您每周最少和最多工作多少個小時。例如，每周二十（20）到二十五（25）個小時。8. 每周工作的日子和時間：_ （例如：周一、周三和周五，上午9點至下午3點）如果您的工作時間并不固定，則請填寫您可能在哪些日子工作以及每天可能的工作時間。9. 規定的企業文件（請從下面選擇一份文件，并附呈該文件的一份拷貝）：ð Doing Business As (DBA) Certificate（企業經營名稱（DBS）證書）ð

3、; Articles of Incorporation on file with the Secretary of the Commonwealth（在州務卿處備案的企業組織章程）ð Certificate of Registration issued by the Secretary of the Commonwealth（州務卿發給的注冊證書）ð Professional License（專業執照）ð 其他企業成立證明文件（請說明）：第IV部分：每月自雇收入及支出請使用隨附的每月自雇收入明細表，申報您在過去三（3）個月中每個月的自雇收入及支出。請注意，有些業務

4、支出是可以從自雇收入中扣除的，有些是不可以的。在認定您是否有資格領取補助時，某些業務支出，例如折舊、餐食和招待費用，是不允許扣除的。允許扣除的業務支出舉例如下：§ 用于購置業務經營所需任何物品的款項，例如原料和用品、廣告費用、維修、法律及專業服務；§ 在雇員薪資、雇員薪資稅以及任何雇員福利計劃（即員工的健康保險或退休計劃）項下支付的款項；§ 用于購置設備、機械和其他固定資產及耐用品（即業務經營中使用的，預計將長時間使用的物品，例如廂式送貨車、辦公樓等）的款項；§ 為擁有或租用商用地產而支付的款項（例如：辦公樓、辦公場所、車間或其他經營場所的每月貸款還款或

5、租金）；§ 為業務保險而支付的款項（如果使用自己的住宅作為經營場所，僅可扣除為商用地產保險支付的款項，不可扣除為房主保險或房客保險支付的款項）； § 如果使用住宅作為經營場所，僅可扣除住宅費用與業務有關的部分（例如：專門的業務電話線路費用和任何其他可歸入業務項下的公用事業服務費用增加部分）；§ 如果將個人的轎車或卡車用于經營用途，僅可扣除車輛費用中與業務有關的部分；以及 § 業務開展地點之間的公里費，但不包括從家中前往第一個業務開展地點以及從最后一個業務開展地點至家中的公里費。不允許列入扣除范圍的業務開支舉例如下： § 個人開支，例如健康保費、

6、壽險保費或退休福利金；§ 為凈收入繳納的稅項，例如社會安全稅、聯邦及州稅；§ 住宅每月的貸款還款或租金；§ 折舊；以及 § 以往月份/年份的業務經營虧損。8Simplified Chinese - 5/22/14每月自雇收入明細表家長/監護人姓名：收入列入本明細表的自雇家庭成員姓名（如果與上面所列并非同一人）： 月份和年份：_ （例如， 2007年1月）A. 每月收款或銷售毛額（包括所有小費）美元_每月業務支出1. Cost of goods sold$8. Interest paid on mortgage owed banks$2. Advertis

7、ing$9. Other interest payment(specify)$3. Automobile Expenses:$10. Legal and Professional Services $3a. Gas$11. Office Expenses $3b. Insurance$12. Pension or Profit-Sharing Plan$3c. Maintenance$13. Rent for Leased Vehicles, Machinery, or Equipment $3d. Registration$ 14. Rent for Other Business Prope

8、rty (e.g. office space)$4. Commissions and Fees$16. Supplies$5. Contract Labor$17. Taxes and Licenses$6. Employee Benefit Programs (e.g., health, accident, life insurance and dependent care assistance program)$18. Utilities$19. Employee Wages and Salaries$7. Insurance (e.g. commercial liability, fir

9、e insurance, etc.)$ Monthly Business Expenses 1. 售出貨物成本美元8. 銀行房貸利息支出美元2. 廣告美元9. 其他利息支出（請說明）美元3. 汽車費用：美元10. 法律及專業服務美元3a. 汽油美元11. 辦公費用美元3b. 保險美元12. 養老金或利潤分享計劃美元3c. 保養美元13. 車輛、機械或設備的租賃租金美元3d. 登記美元 14. 其他業務經營用途地產的租金（例如辦公場所）美元4. 傭金和服務費美元16. 用品美元5. 合同工美元17. 稅項及許可費美元6. 雇員福利計劃（例如：健康保險、意外保險、壽險和被撫養人托護計劃）美元18.

10、 公用事業服務美元19. 雇員薪資美元7. 保險（例如：商業責任險、火災險等）美元B. 每月業務支出合計B. Total Monthly Business Expenses （第1項至第19項之和）美元_C. 每月凈業務收入C. Net Monthly Business Income （B項減A項之差） 美元_家長/監護人姓名：收入列入本明細表的自雇家庭成員姓名（如果與上面所列并非同一人）： 月份和年份：_ （例如， 2007年1月）A. 每月收款或銷售毛額（包括所有小費）美元_每月業務支出1. Cost of goods sold$8. Interest paid on mortgage o

11、wed banks$2. Advertising$9. Other interest payment(specify)$3. Automobile Expenses:$10. Legal and Professional Services $3a. Gas$11. Office Expenses $3b. Insurance$12. Pension or Profit-Sharing Plan$3c. Maintenance$13. Rent for Leased Vehicles, Machinery, or Equipment $3d. Registration$ 14. Rent for

12、 Other Business Property (e.g. office space)$4. Commissions and Fees$16. Supplies$5. Contract Labor$17. Taxes and Licenses$6. Employee Benefit Programs (e.g., health, accident, life insurance and dependent care assistance program)$18. Utilities$19. Employee Wages and Salaries$7. Insurance (e.g. comm

13、ercial liability, fire insurance, etc.)$ Monthly Business Expenses 1. 售出貨物成本美元8. 銀行房貸利息支出美元2. 廣告美元9. 其他利息支出（請說明）美元3. 汽車費用：美元10. 法律及專業服務美元3a. 汽油美元11. 辦公費用美元3b. 保險美元12. 養老金或利潤分享計劃美元3c. 保養美元13. 車輛、機械或設備的租賃租金美元3d. 登記美元 14. 其他業務經營用途地產的租金（例如辦公場所）美元4. 傭金和服務費美元16. 用品美元5. 合同工美元17. 稅項及許可費美元6. 雇員福利計劃（例如：健康保險、意

14、外保險、壽險和被撫養人托護計劃）美元18. 公用事業服務美元19. 雇員薪資美元7. 保險（例如：商業責任險、火災險等）美元B. 每月業務支出合計B. Total Monthly Business Expenses （第1項至第19項之和）美元_C. 每月凈業務收入C. Net Monthly Business Income （B項減A項之差） 美元_家長/監護人姓名：收入列入本明細表的自雇家庭成員姓名（如果與上面所列并非同一人）： 月份和年份：_ （例如， 2007年1月）A. 每月收款或銷售毛額（包括所有小費）美元_每月業務支出1. Cost of goods sold$8. Intere

15、st paid on mortgage owed banks$2. Advertising$9. Other interest payment(specify)$3. Automobile Expenses:$10. Legal and Professional Services $3a. Gas$11. Office Expenses $3b. Insurance$12. Pension or Profit-Sharing Plan$3c. Maintenance$13. Rent for Leased Vehicles, Machinery, or Equipment $3d. Regis

16、tration$ 14. Rent for Other Business Property (e.g. office space)$4. Commissions and Fees$16. Supplies$5. Contract Labor$17. Taxes and Licenses$6. Employee Benefit Programs (e.g., health, accident, life insurance and dependent care assistance program)$18. Utilities$19. Employee Wages and Salaries$7.

17、 Insurance (e.g. commercial liability, fire insurance, etc.)$ Monthly Business Expenses 1. 售出貨物成本美元8. 銀行房貸利息支出美元2. 廣告美元9. 其他利息支出（請說明）美元3. 汽車費用：美元10. 法律及專業服務美元3a. 汽油美元11. 辦公費用美元3b. 保險美元12. 養老金或利潤分享計劃美元3c. 保養美元13. 車輛、機械或設備的租賃租金美元3d. 登記美元 14. 其他業務經營用途地產的租金（例如辦公場所）美元4. 傭金和服務費美元16. 用品美元5. 合同工美元17. 稅項及許可費

18、美元6. 雇員福利計劃（例如：健康保險、意外保險、壽險和被撫養人托護計劃）美元18. 公用事業服務美元19. 雇員薪資美元7. 保險（例如：商業責任險、火災險等）美元B. 每月業務支出合計B. Total Monthly Business Expenses （第1項至第19項之和）美元_C. 每月凈業務收入C. Net Monthly Business Income （B項減A項之差） 美元_第V部分：保證本人保證，本人有本表格內所申報全部收入和支出的收據或其他憑證。本人同意在接到要求后，向EEC、Child Care Resource and Referral Agency（托兒資源匯集與介紹機構，簡稱CCR&R）或簽約的兒童托護服務提供機構提供前述收據或其他文件的拷貝。 本人保證就本人所知及所信，在本表格內所填寫的信息是真實和準確的。本人理解，如果本人在申請EEC補助時提供虛假