1、Woodward術式治療兒童先天性高肩胛癥         10-05-05 15:07:00     編輯：studa20                    作者：苗武勝，姜海，馬強，周梅芬，吳革【摘要】  目的觀察Woodward術式治療兒童先天性高肩胛癥的臨床

2、效果。方法從2002年12月2007年6月治療先天性高肩胛癥2l例，男14例，女7例；手術年齡平均6歲，最小2歲，最大15歲，肩胛骨平均高于對側3 cm。10例并發其他系統畸形，以脊柱、肋骨畸形為多。均采用Woodward術式治療。結果所有病例均獲成功隨訪。平均隨訪2年6個月(6個月4年)。術后平均肩外展上舉增加50°，肩胛骨下移3 cm。所有病例無1例合并臂叢神經損傷。結論Woodward術式操作簡便，損傷小，術后外觀和功能改善滿意，是治療兒童先天性高肩胛癥的一種較好的術式。 【關鍵詞】  高肩胛癥; 先天性； 肌肉骨骼畸形    先天性高位

3、肩胛癥又稱Spreagel畸形，Eulenburg第1次于1863年描述該病，Sprengel在1891年描述了4例。該病是胚胎發育過程中肩胛帶下降不完全的結果，肩胛骨和肌肉均有異常1。臨床上主要表現上肢外展上舉功能受限和兩側肩部不對稱。目前采用的術式主要以Green和Woodward為主，很多作者2、3認為Woodward術式有損傷小、效果好的優勢。本院從2002年12月起運用Woodward術式治療兒童先天性高肩胛癥，取得了較好的臨床效果。    1  材料和方法    自2002年12月2007年6月期間治療兒童先天性

4、高肩胛21例，男14例，女7例；左側18例，右側3例。手術時年齡范圍215歲，平均6歲。所有患兒均表現有上肢外展及上舉功能受限，外展上舉角度從60°120°，平均90°。兩側肩高差26 cm不等，平均3 cm。10例患兒并發其他畸形，脊柱側彎2例，脊柱裂2例，頸椎半椎體2例，肋骨畸形2例(肋骨融合1例，叉狀肋骨1例)。Cavendish分類標準如下：I度：畸形很輕，兩側肩關節在同一水平，外觀不明顯。度：兩側肩關節近乎同一水平，穿衣時可以看到畸形。度：肩關節高于對側25 cm，畸形明顯。IV度：十分嚴重，肩胛骨可上達枕骨。按照Cavendish分類，級3例，級17例

5、，級1例。    2  手術操作要點    全麻后取俯臥位，取后背正中直切口，從C1至T9。切開皮膚、皮下組織后，將大、小菱形肌的肌起點自棘突上剝離，翻起，整個肌膜翻向外。顯露肩椎骨，從肩胛骨的上角處切斷肩椎骨，若為纖維條索，也行切斷。切斷斜方肌，助手協助下推肩胛骨，將斜方肌和大、小菱形肌向下縫回到棘突上。縫合斜方肌上端游離緣，深筋膜適當下移縫合，斜方肌下段過松部重疊縫合。    3  結果    21例患兒均獲隨訪，隨訪時間6月4年，平均2.5年。術后外

6、觀較術前均有明顯的改善，肩胛骨高度平均下移3 cm。患側肩關節外展上舉功能均有不同程度的改善，由原來平均90°增加至平均140°(范圍90°180°)，平均增加50°。    典型病例：患兒，女，5歲，左側先天性高肩胛癥，Cavendish分類為級（圖16）。     10-05-05 15:07:00     編輯：studa20    4  討論    關于先天性

7、高肩胛癥手術適宜年齡，以往的文獻上報道多贊同年齡較小時手術，36歲效果較好4。小于3歲，由于解剖并不十分清楚，給手術增加了難度。大于6歲，畸形發展已相當嚴重，肌組織彈性差，攣縮重，強行手術牽拉下移將會增加臂叢神經損傷的機會。有文獻主張4歲以內行手術為宜5。也有文獻報道：手術時患兒的年齡對術后的效果沒有影響，而并發的頸椎畸形對預后有不良的影響6。該組病例發現年齡小的患兒術后外觀及功能改善均優于年齡大的患兒，亦主張早期手術矯正。該組有3例2歲患兒，5例3歲患兒，術后均取得了良好的效果。    肩椎骨的形態與周圍組織的關系，螺旋CT掃描和三維重建成像，能夠提供病變部位立

8、體的圖像，有助于術前全面了解病理改變7、8。術中解剖發現患側肩胛骨比正常肩胛骨小，在矢狀位上旋轉。所有病例在肩胛骨與脊柱間均有異常連接，2例為肩椎骨(1例為完全骨性連接，1例在肩胛骨處為軟骨性連接)，其余19例為纖維攣縮帶。2例肩椎骨均位于肩胛骨內上緣與頸椎棘突之間，外被纖維鞘。軟組織的病理改變主要表現為肩胛帶肌肉的攣縮，尤以斜方肌及菱形肌為重，因此術中充分的松解攣縮的肌肉，才能盡可能將肩胛骨下拉至接近正常的位置。4例患兒在肩胛骨的下移的同時進行了肩胛骨崗上部分的切除，其余患兒僅行肩胛骨的下移。在進行肩胛骨崗上部分切除的時候，要注意保護肩峰、關節盂，避免切除過多，影響肩關節的功能。進行肩胛骨下

9、移時，不主張將肩胛骨下角下拉至正常側水平，主張以肩胛崗為參照點，下拉后兩側肩胛崗能基本水平即可。  圖1術前正面外觀照。兩側肩部不對稱，左側高于右側。左側頸部豐滿而且變短  圖2術前背面外觀照。左側肩胛骨較小，向上方和前側凸出，并在矢狀位旋轉，高于右側4 cm  圖3術前功能照。左肩關節外展上舉受限，活動度為120°  圖4術后1個月隨訪正面外觀照，兩側肩部基本對稱，外觀明顯改善  圖5術后背面外觀照，后背正中直切口瘢痕小，左側肩胛骨下降至與右側對等的位置  圖6術后功能照，左肩關節外展上舉功能明顯改善，活動度170

10、6;    Woodward術式采取的是直切口，肩胛骨的下移是通過斜方肌及大小菱形肌脊柱緣起點下移來實現，其巧妙地利用斜方肌、大小菱形肌的肌筋膜瓣，作為肩胛骨下拉和重新固定的動力。肩胛骨上緣和內側緣的暴露也是通過筋膜間隙進入，與Green術式比較，橫斷肌肉少，創傷小，出血少。背部正中切口瘢痕小，尤其對年齡較小的患兒較為理想。    臂叢神經損傷是手術治療的嚴重并發癥。對于是否行鎖骨截骨術治療，還存在著爭議。有作者認為鎖骨截骨術能獲得更好的矯形效果，同時能降低術后臂叢神經損傷的危險。多數作者認為不能將鎖骨截骨術作為治療先天性高肩胛癥的常

11、規，應根據患兒的具體情況決定。該組患兒均沒有行鎖骨截骨術，術后沒有1例出現臂叢神經的損傷。主要在于術中牽拉肩胛骨下移的時候要適度，不能刻意的追求將患側肩胛骨下角下拉至與對側同樣的水平。只要術中肩胛骨周圍的肌肉和軟組織松解徹底，高度能較術前有明顯改善即可。【參考文獻】  1 潘少川，主編.實用小兒骨科學M.第2版，北京：人民衛生出版社，2005，179.2 張立軍，吉士俊，周永德，等.先天性高肩胛兩種不同術式療效比較J.中華小兒外科雜志，2001，22：153-154.3 王紅強，吉士俊，張敬乙，等.先天性高肩胛癥手術治療的療效分析J.中醫正骨，2004，16：35.4 李微.先天性高肩胛癥3例報告J.中國矯形外科雜志，2000，7：342.5 Dendane AM，Amrani A, E1 Medhi T, et al. Congenital elevation of the scapulaoJ.Tunis Med，2004，82: 1032-1037.6 Khairouni A, Bensahel H, Csukonyi Z,et al