1、類風濕關節炎類風濕關節炎( (Rheumatoid arthritisRheumatoid arthritis，RARA) ) 浙醫一院浙醫一院 風濕免疫科風濕免疫科張新華張新華是一種病因不明的自身免疫是一種病因不明的自身免疫性疾病性疾病主要主要侵犯關節侵犯關節多見于中多見于中年年女性女性我國患病率約為我國患病率約為 0.32-0.36%0.32-0.36% 病理病理 滑膜炎癥反應滑膜炎癥反應襯里細胞層增厚襯里細胞層增厚間質層大量炎癥細胞侵潤，血管翳形成間質層大量炎癥細胞侵潤，血管翳形成 軟骨和骨破壞軟骨和骨破壞微血管新生微血管新生滑膜細胞表達多種激活抗原滑膜細胞表達多種激活抗原臨床特征臨床特

2、征 以對稱性、慢性、進行性多關節炎以對稱性、慢性、進行性多關節炎為特征為特征病程和病情有個體差異病程和病情有個體差異有時有時伴有多系統損害伴有多系統損害關節滑膜慢性炎癥、增生形成絨毛關節滑膜慢性炎癥、增生形成絨毛狀突起，侵犯關節軟骨、軟骨下骨、狀突起，侵犯關節軟骨、軟骨下骨、韌帶和肌腱等韌帶和肌腱等最終導致關節畸形和功能喪失最終導致關節畸形和功能喪失骶髂關節骶髂關節髖關節髖關節顳下頜關節顳下頜關節頸關節頸關節胸鎖關節胸鎖關節肩關節肩關節肘關節肘關節腕關節腕關節掌指關節掌指關節近端指近端指間關節間關節膝關節膝關節跖趾關節跖趾關節踝關節踝關節跟距關節跟距關節掌趾關節掌趾關節早期常累及的關節早期常累

3、及的關節晚期受影響的關節晚期受影響的關節通常侵犯的關節通常侵犯的關節RA足足診斷要點診斷要點臨床表現臨床表現近端指間、掌指、腕、膝和足趾關節近端指間、掌指、腕、膝和足趾關節受累受累最為多見最為多見可有頸椎、顳頜關節、胸鎖和肩鎖關節受累，髖關節受累少可有頸椎、顳頜關節、胸鎖和肩鎖關節受累，髖關節受累少見見關節呈對稱性腫脹、壓痛伴晨僵關節呈對稱性腫脹、壓痛伴晨僵常見關節畸形是腕關節強直、掌指關節的半脫位、手指向尺常見關節畸形是腕關節強直、掌指關節的半脫位、手指向尺側偏斜和呈側偏斜和呈“天鵝頸天鵝頸”樣表現樣表現除關節癥狀外，還可出現關節周圍或內臟的類風濕結節，并除關節癥狀外，還可出現關節周圍或內臟

4、的類風濕結節，并可有心、肺、眼、腎、周圍神經等病變可有心、肺、眼、腎、周圍神經等病變 類風濕結節：是類風濕關節炎較特異的皮膚表現，出現在類風濕結節：是類風濕關節炎較特異的皮膚表現，出現在20%30%20%30%的病人。淺表結節多位于肘鷹嘴附近、枕、跟腱等關的病人。淺表結節多位于肘鷹嘴附近、枕、跟腱等關節隆突部及受壓部位的皮下。結節呈對稱分布，質硬無壓痛，節隆突部及受壓部位的皮下。結節呈對稱分布，質硬無壓痛，大小不一，直徑數毫米至數厘米不等，其出現提示病情活動。大小不一，直徑數毫米至數厘米不等，其出現提示病情活動。深部結節可出現在肺部。深部結節可出現在肺部。 類風濕結節類風濕結節診斷要點診斷要點

5、實驗檢查實驗檢查活動期活動期有輕至中度正細胞低色素性貧血，白細有輕至中度正細胞低色素性貧血，白細胞數大多正常胞數大多正常，有時可見嗜酸性粒細胞和血小，有時可見嗜酸性粒細胞和血小板增多板增多IgGIgG、IgMIgM、IgAIgA可升高可升高補體多數正常或輕度升高補體多數正常或輕度升高60%-80%60%-80%患者有高水平患者有高水平RFRF其他自身抗體，如抗角蛋白抗體（其他自身抗體，如抗角蛋白抗體（AKAAKA）、）、抗抗核周因子抗體（核周因子抗體（APFAPF）、）、抗環瓜氨酸多肽抗體抗環瓜氨酸多肽抗體（抗（抗CCP)CCP)、等等對對RARA的診斷的診斷有較高的有較高的特異性特異性診斷要

6、點診斷要點X線檢查線檢查疾病初應攝包括腕關節的雙手相，雙足疾病初應攝包括腕關節的雙手相，雙足相，胸片或其他受累關節的相，胸片或其他受累關節的X X線相線相X X線早期表現為關節周圍軟組織腫脹，關線早期表現為關節周圍軟組織腫脹，關節附近輕度骨質疏松，繼之出現關節間節附近輕度骨質疏松，繼之出現關節間隙狹窄，關節破壞，關節脫位或融合隙狹窄，關節破壞，關節脫位或融合根據關節破壞程度將根據關節破壞程度將X X線改變分為線改變分為期期診斷要點診斷要點診斷標準診斷標準診斷主要依靠臨床表現、自身抗體及診斷主要依靠臨床表現、自身抗體及X X線線改變（及早攝包括腕關節在內的雙手相改變（及早攝包括腕關節在內的雙手相

7、和受累關節）和受累關節）典型病例按典型病例按19871987年美國風濕病學會分類年美國風濕病學會分類標準進行診斷（不利于早期診斷）標準進行診斷（不利于早期診斷）對不典型、早期對不典型、早期RARA患者，可進行患者，可進行MRIMRI，以以求早期診斷求早期診斷RARA 分類（診斷）標準（分類（診斷）標準（19871987） 定定 義義 注注 釋釋 1.1. 晨僵晨僵 關節及其周圍僵硬感至少持續關節及其周圍僵硬感至少持續 1 1 小時（病小時（病程程6 6 周）周） 2.2. 3 3 個個或或 3 3 個個區域區域以上關以上關節部位的關節部位的關節節腫腫 醫生觀察到下列醫生觀察到下列 1414 個

8、區域 （左側或右側的個區域 （左側或右側的近端指間關節、掌指關節、腕、肘、膝、近端指間關節、掌指關節、腕、肘、膝、踝及跖趾關節）中累及踝及跖趾關節）中累及 3 3 個，且同時軟組個，且同時軟組織腫脹或積液織腫脹或積液( (不是單純骨隆起不是單純骨隆起) ) ( (病程病程6 6 周周) ) 3.3. 手關節手關節腫腫 腕、掌指或近腕、掌指或近端端指間關節指間關節炎炎中，至少有一中，至少有一個關節腫脹個關節腫脹 ( (病程病程6 6 周周) ) 4.4. 對 稱 性 關對 稱 性 關節腫節腫 兩側關節同時受累兩側關節同時受累( (雙側近端指間關節、 掌雙側近端指間關節、 掌指關節及跖趾關節受累時

9、，不一定絕對對指關節及跖趾關節受累時，不一定絕對對稱稱) ) ( (病程病程6 6 周周) ) RARA 分類（診斷）標準（分類（診斷）標準（19871987） 定義定義 注釋注釋 5.5. 類風濕結節類風濕結節 醫生觀察到在骨突部位，伸肌表面或醫生觀察到在骨突部位，伸肌表面或關節周圍有皮下結節關節周圍有皮下結節 6.6. 類風濕因子陽性類風濕因子陽性 任何檢測方法證明血清類風濕因子含任何檢測方法證明血清類風濕因子含量異常，而該方法在正常人群中的陽量異常，而該方法在正常人群中的陽性率小于性率小于 5 5 7.7. 放射學改變放射學改變 在手和腕的后前位相上有典型的類風在手和腕的后前位相上有典型

10、的類風濕關節炎放射學改變：骨質侵蝕或骨濕關節炎放射學改變：骨質侵蝕或骨質疏松質疏松 以上以上 7 7 條滿足條滿足 4 4 條或條或 4 4 條以上并排除其他關節炎即可診斷類風濕關節條以上并排除其他關節炎即可診斷類風濕關節炎炎 診斷要點診斷要點活動性判斷活動性判斷疲勞的嚴重性疲勞的嚴重性晨僵持續的時間晨僵持續的時間關節疼痛和腫脹的程度關節疼痛和腫脹的程度關節壓痛和腫脹的關節數關節壓痛和腫脹的關節數關節功能限制程度關節功能限制程度急性炎癥指標急性炎癥指標血沉血沉或或反應蛋白反應蛋白診斷要點診斷要點緩解標準緩解標準晨僵時間低于晨僵時間低于1515分鐘分鐘無疲勞感無疲勞感 無關節痛無關節痛 活動時無

11、關節痛或關節無壓痛活動時無關節痛或關節無壓痛無無 關節或腱鞘腫脹關節或腱鞘腫脹血沉（魏氏法）女性小于血沉（魏氏法）女性小于3030mmmm小時，小時，男性小于男性小于2020mmmm小時。小時。符合五條或五條以上并至少連續符合五條或五條以上并至少連續2 2個月者為個月者為臨床緩解臨床緩解疾病緩解疾病緩解下列情況不能認為病情緩解下列情況不能認為病情緩解活動性血管炎活動性血管炎心包炎心包炎胸膜炎胸膜炎肌炎肌炎近期無原因的體重下降或發熱近期無原因的體重下降或發熱特殊類型特殊類型RA緩和的血清陰性對稱性滑膜炎伴可緩和的血清陰性對稱性滑膜炎伴可凹性水腫綜合征（凹性水腫綜合征（RSRS3 3PEPE）回紋

12、性風濕癥（回紋性風濕癥（PalindromicPalindromic rheumatismrheumatism）FeltyFelty綜合征綜合征并發淀粉樣變性并發淀粉樣變性 緩和的血清陰性對稱性滑膜炎緩和的血清陰性對稱性滑膜炎伴可凹性水腫綜合征伴可凹性水腫綜合征（RSRS3 3PEPE） 臨床表現為對稱性腕關節、屈肌腱鞘炎及手臨床表現為對稱性腕關節、屈肌腱鞘炎及手關節的急性炎癥，伴手背部可凹性水腫關節的急性炎癥，伴手背部可凹性水腫 肘、肩、髖、膝、踝及足關節可受累肘、肩、髖、膝、踝及足關節可受累 RFRF陰性陰性 回紋性風濕癥回紋性風濕癥（Palindromic rheumatism）反復發作

13、的急性關節炎，數小時內迅速反復發作的急性關節炎，數小時內迅速波及多個關節波及多個關節好發于手指、腕、肩及膝關節好發于手指、腕、肩及膝關節所有癥狀在數小時或數天內完全消退所有癥狀在數小時或數天內完全消退實驗室檢查和實驗室檢查和X X線均正常，滑膜液及滑膜線均正常，滑膜液及滑膜組織無組織無RARA急性期的特征性改變急性期的特征性改變50%50%的患者在初次發作的多年之后發展為的患者在初次發作的多年之后發展為持續性滑膜炎，并出現持續性滑膜炎，并出現RARA的特征性表現的特征性表現 Felty綜合征綜合征關節炎關節炎脾腫大脾腫大中性粒細胞減少中性粒細胞減少多伴有淋巴結腫大、貧血、血小多伴有淋巴結腫大、

14、貧血、血小板減少、發熱及體重減輕。板減少、發熱及體重減輕。 并發淀粉樣變性并發淀粉樣變性RARA并發淀粉樣變性常見于并發淀粉樣變性常見于RARA晚期晚期淀粉樣物質沉積于脾臟、腎、胃淀粉樣物質沉積于脾臟、腎、胃腸道及全身小血管等部位腸道及全身小血管等部位腎活檢或腸粘膜作病理診斷腎活檢或腸粘膜作病理診斷預后不良的征象。預后不良的征象。 診斷要點診斷要點鑒別診斷鑒別診斷骨性關節炎骨性關節炎痛風痛風銀屑病關節炎銀屑病關節炎強直性脊柱炎強直性脊柱炎其他其他結締組織病結締組織病其他：感染性和反應性關節炎等其他：感染性和反應性關節炎等足足痛風痛風X線表現線表現銀屑病關節炎銀屑病關節炎強直性脊柱炎強直性脊柱炎

15、X線特點線特點骨關節炎骨關節炎RA和OA的鑒別要點(1)RARAOAOA發病年齡發病年齡 中老年，高峰中老年，高峰30-5030-50歲歲原發性原發性OAOA多在多在5050歲以上歲以上性性 別別 女性優勢女性優勢女性優勢女性優勢誘發因素誘發因素 HLA-DR4HLA-DR4損傷，肥胖，先天異常損傷，肥胖，先天異常起病方式起病方式 多數緩慢，有時急性多數緩慢，有時急性緩慢緩慢全身癥狀全身癥狀 有有幾乎不存在幾乎不存在早期癥狀早期癥狀 晨僵，關節腫痛晨僵，關節腫痛活動后疼痛加劇活動后疼痛加劇受累關節受累關節 掌指，腕，掌指，腕，MCPMCP關節關節負重關節負重關節( (膝、髖、頸腰椎膝、髖、頸腰

16、椎) )DIPDIP關節關節( (HeberdenHeberden結節結節) )RA和OA的鑒別要點(2)RARAOAOA體征體征軟組織腫脹，關節梭形變軟組織腫脹，關節梭形變有骨贄，軟組織腫脹少見有骨贄，軟組織腫脹少見受累關節呈對稱性受累關節呈對稱性非對稱性非對稱性肌肉萎縮明顯肌肉萎縮明顯肌肉萎縮不明顯肌肉萎縮不明顯可有皮下結節可有皮下結節無皮下結節無皮下結節化驗化驗ESRESR快，快，WBCWBC有時高有時高ESRESR、WBCWBC正常正常RFRF多數陽性多數陽性RFRF陰性陰性X X 線線骨質疏松，間隙變窄骨質疏松，間隙變窄間隙變窄，骨贄，骨硬化間隙變窄，骨贄，骨硬化骨侵蝕，半脫位，強直

17、骨侵蝕，半脫位，強直無強直無強直病程病程兩頭兩頭( (進行性及緩進性進行性及緩進性) )小小 緩進性緩進性中間中間( (反復發作性反復發作性) )大大治療原則治療原則迅速給予迅速給予NSAIDsNSAIDs緩解疼痛和炎癥緩解疼痛和炎癥盡早使用盡早使用DMARDsDMARDs，以減少或延緩以減少或延緩骨破壞。骨破壞。防止關節破壞，保護關節功能，防止關節破壞，保護關節功能，最大限度的提高患者的生活質量，最大限度的提高患者的生活質量，是最高目標是最高目標治療方案治療方案藥物治療藥物治療NSAIDsNSAIDs( (非甾體類抗炎藥非甾體類抗炎藥) DMARDDMARD( (慢作用抗風濕藥慢作用抗風濕藥

18、)糖皮質激素糖皮質激素( (腎上腺皮質激素腎上腺皮質激素)植物藥植物藥NSAIDs具有抗炎、止痛、退熱、消腫作用具有抗炎、止痛、退熱、消腫作用。選選擇性擇性COX-2COX-2抑制劑（如昔布類）與傳統的抑制劑（如昔布類）與傳統的NSAIDsNSAIDs比，能明顯減少胃腸道不良反應比，能明顯減少胃腸道不良反應其他不良反應：腎臟、外周血細胞減少、其他不良反應：腎臟、外周血細胞減少、凝血障礙、再生障礙性貧血、肝損害等凝血障礙、再生障礙性貧血、肝損害等劑劑型、型、劑量個體化劑量個體化避免兩種或兩種以上避免兩種或兩種以上NSAIDsNSAIDs同時服用同時服用， 只有在一種只有在一種NSAIDsNSAI

19、Ds足量使用足量使用1 12 2周后無周后無效才更改為另一種效才更改為另一種不能更改病程和預防關節破壞不能更改病程和預防關節破壞花花生生四四烯烯酸酸環環氧氧化化酶酶前前列列腺腺素素炎炎癥癥、疼疼痛痛維維護護腎腎及及血血小小板板功功能能保保護護胃胃、十十二二指指腸腸粘粘膜膜抗抗炎炎鎮鎮痛痛胃胃腸腸毒毒性性腎腎毒毒性性現現有有的的NSAIDs作作用用機機制制：現現在在使使用用的的NSAIDs花花生生四四烯烯酸酸胃胃腸腸道道腎腎血血小小板板發發炎炎部部位位巨巨噬噬細細胞胞滑滑膜膜細細胞胞內內皮皮細細胞胞(-)NSAIDs非非甾甾體體抗抗炎炎藥藥前前列列腺腺素素前前列列腺腺素素抗抗炎炎藥藥的的新新目目

20、標標：C CO OX X- -2 2COX-2特特異異性性抑抑制制劑劑COX-1(基基礎礎性性)COX-2(誘誘導導性性)常用于治療常用于治療 RA 的的 NSAIDs 分類分類 英文英文 半衰期半衰期(小時小時) 每日總劑每日總劑（mg） 每次劑量每次劑量（mg） 次次/日日 丙酸衍生物丙酸衍生物 布洛芬布洛芬 ibuprofen 2 1200-3200 400-600 3-4 萘普生萘普生 naproxen 14 500-1000 250-500 2 洛索洛芬洛索洛芬 loxoprofen 1.2 180 60 3 苯酰酸衍生物苯酰酸衍生物 雙氯芬酸雙氯芬酸 diclofenac 2 75

21、-150 25-50 3-4 吲哚酰酸類吲哚酰酸類 吲哚美辛吲哚美辛 indometacin 3-11 75 25 3 舒林酸舒林酸 sulindac 18 400 200 2 阿西美辛阿西美辛 acemetacin 3 90-180 30-60 3 吡喃羧酸類吡喃羧酸類 依托度酸依托度酸 etodolac 8.3 400-1000 400-1000 1 常用于治療常用于治療 RARA 的的 NSAIDsNSAIDs 分類分類 英文英文 半衰期半衰期( (小時小時) ) 每日總劑每日總劑（mgmg） 每次劑每次劑量（量（mgmg） 次次/ /日日 非酸性類非酸性類 萘丁美酮萘丁美酮 nabum

22、etonenabumetone 2424 10001000- -20002000 10001000 1 1- -2 2 昔康類昔康類 炎痛昔康炎痛昔康 piroxicampiroxicam 3030- -8686 2020 2020 1 1 烯醇酸類烯醇酸類 美洛昔康美洛昔康 meloxicammeloxicam 2020 1515 7.57.5- -1515 1 1 磺酰苯胺類磺酰苯胺類 尼美舒利尼美舒利 nimesulidenimesulide 2 2- -5 5 400400 100100- -200200 2 2 昔布類昔布類 塞來昔布塞來昔布 celecoxibcelecoxib 1

23、111 200200- -400400 100100- -200200 1 1- -2 2 羅非昔布羅非昔布 roferofecocoxibxib 1717 12.512.5- -2525 12.512.5- -2525 1 1 治療方案治療方案-DMARDs較較NSAIDsNSAIDs發揮作用慢，臨床發揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需癥狀的明顯改善大約需1-61-6個個月，故又稱慢作用藥月，故又稱慢作用藥(SAARD)(SAARD)有改善和延緩病情進展作用有改善和延緩病情進展作用一般首選一般首選甲氨蝶呤甲氨蝶呤常用于常用于 RARA 的的 DM ARDsDM ARDs 藥物藥物 起效起效時

24、間時間(個月個月) 常用劑量常用劑量(mg) 給藥給藥途徑途徑 毒性反應毒性反應 甲氨蝶呤甲氨蝶呤 1-2 7.515 每周每周 口服口服 肌注肌注 靜注靜注 胃腸道癥狀、口腔炎、皮疹、胃腸道癥狀、口腔炎、皮疹、脫發， 偶有骨髓抑制、 肝臟毒脫發， 偶有骨髓抑制、 肝臟毒性，肺間質變（罕見但嚴重，性，肺間質變（罕見但嚴重，可能危及生命）可能危及生命） 柳氮磺吡柳氮磺吡啶啶 1-2 1000 23 次次/日日 口服口服 皮疹， 偶有骨髓抑制、 胃腸道皮疹， 偶有骨髓抑制、 胃腸道不耐受。不耐受。 對磺胺過敏者不宜服用對磺胺過敏者不宜服用 來氟米特來氟米特 1-2 1020 1 次次/日日 口服口

25、服 腹瀉、 瘙癢、 可逆性轉氨酶升腹瀉、 瘙癢、 可逆性轉氨酶升高，脫發、皮疹高，脫發、皮疹 氯喹氯喹 2-4 250 1 次次/日日 口服口服 頭暈、頭痛、皮疹、頭暈、頭痛、皮疹、視網膜毒視網膜毒性、 心肌損害， 禁用于竇房結性、 心肌損害， 禁用于竇房結功能不全，傳導阻滯者功能不全，傳導阻滯者 常用于常用于 RARA 的的 DM ARDsDM ARDs 藥物藥物 起效起效時間時間(個月個月) 常用劑量常用劑量(mg) 給藥給藥 途徑途徑 毒性反應毒性反應 羥氯喹羥氯喹 2-4 200 12 次次/日日 口服口服 偶有皮疹、腹瀉，罕有視網偶有皮疹、腹瀉，罕有視網膜毒性， 禁用于竇房結功能膜毒

26、性， 禁用于竇房結功能不全，傳導阻滯者不全，傳導阻滯者 金諾芬金諾芬 4-6 3 12 次次/日日 口服口服 可有口腔炎、皮疹、骨髓抑可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板減少、蛋白尿，制、血小板減少、蛋白尿，但發生率低，腹瀉常見。但發生率低，腹瀉常見。 硫唑嘌呤硫唑嘌呤 2-3 50150 1 次次/日日 口服口服 骨髓抑制、偶有肝毒性、早骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感樣癥狀（如發熱、胃期流感樣癥狀（如發熱、胃腸道癥狀、肝功能異常）腸道癥狀、肝功能異常） 青霉胺青霉胺 3-6 250750 1 次次/日日 口口服服 皮疹、口腔炎、味覺障礙、皮疹、口腔炎、味覺障礙、蛋白尿、骨髓抑制、偶有嚴蛋白尿、

27、骨髓抑制、偶有嚴重自身免疫病重自身免疫病 糖皮質激素糖皮質激素迅速減輕關節疼痛、腫脹。在關節炎急迅速減輕關節疼痛、腫脹。在關節炎急性發作、或伴有心、肺、眼和神經系統性發作、或伴有心、肺、眼和神經系統等器官受累的重癥患者，劑量視病情而等器官受累的重癥患者，劑量視病情而調整。調整。小劑量能緩解多數患者的癥狀，可作為小劑量能緩解多數患者的癥狀，可作為DMARDsDMARDs起效前的起效前的“橋梁橋梁”作用，或療效作用，或療效不滿意時的短期措施不滿意時的短期措施須糾正單用激素的傾向，應同時服用須糾正單用激素的傾向，應同時服用DMARDsDMARDs。糖皮質激素糖皮質激素激素治療激素治療RARA的原則：

28、不需用大劑量時則用小劑量；的原則：不需用大劑量時則用小劑量；能短期使用者，不長期使用；治療過程中，注意感能短期使用者，不長期使用；治療過程中，注意感染染、補充鈣劑和維生素以防止骨質疏松補充鈣劑和維生素以防止骨質疏松 關節腔注射激素有利于減輕關節炎癥狀，改善關節關節腔注射激素有利于減輕關節炎癥狀，改善關節功能。但一年內不宜超過功能。但一年內不宜超過3 3次次伴關節外損害及伴關節外損害及StillStill病者用常規劑量病者用常規劑量植物制劑植物制劑雷公藤雷公藤 青藤堿青藤堿白芍總甙白芍總甙其他治療其他治療生物制劑生物制劑TNF-TNF-單克隆抗體（單克隆抗體（infliximbinfliximb）人可溶性人可溶性TNFTNF受體融合蛋白受體融合蛋白（EtanerceptEtanercept） 干細胞移植干細胞移植基因治療基因治療RA的外科治療的外科治療滑膜切除術滑膜切除術人工關節置換術人工關節置換術其他軟組織手術其他軟組織手術關節融合術關節融合術心理和康復治療心理和康復治療教育教育注重心理治療注重心理治療治療方案的選擇和療效評定應結治療方案的選