1、 從餐后血糖控制重要性從餐后血糖控制重要性 解析速效胰島素類似物的治療優勢解析速效胰島素類似物的治療優勢餐后血糖控制的重要性餐后血糖控制的重要性Q1：餐后高血糖是否有害？餐后高血糖是否有害？Q2：從餐后高血糖的治療中能否獲益？從餐后高血糖的治療中能否獲益？Q3：有效控制餐后血糖的方法？有效控制餐后血糖的方法？Q1：餐后高血糖是否有害？餐后高血糖是否有害？流行病學研究證明：餐后（負荷后）高血糖和心血管疾病相關1. DECODE Study Group. Lancet 1999;354:6172. Shaw JE, et al. Diabetologia 1999;42:10503. Tomina

2、ga M, et al. Diabetes Care 1999;22:9204. Balkau B, et al. Diabetes Care 1998;21:3605. Hanefeld M, et al. Diabetologia 1996;39:15776. Barrett-Connor E, et al. Diabetes Care 1998;21:12367. Donahue R. Diabetes 19878. J Clin Endocrinol Metab 2006 DECODE研究 2001, 199912h-PG增高與CVD 和死亡增加相關太平洋和印度洋研究19992負荷后2

3、-h血糖增加,死亡率2倍Funagata研究19993IGT,而非IFG是CVD危險因子Whitehall,Paris和Helsinki研究199842h-PG分布最高的男性冠心病死亡率明顯提高糖尿病干預研究 (DIS) 19965餐后急性高血糖與CVD死亡率有關RanchoBernardo研究19986老年人負荷后高血糖,增加致命性CVD及CHD2倍以上餐后血糖心血管 死亡San Luigi Gonzaga 研究20068PPG與CVD事件獨立相關RIAD 2000PPG與IMT相關檀香山心臟研究19877口服葡萄糖負荷后過度血糖漂移與心血管疾病的危險性獨立相關Verona Diabetes

4、研究 2000血糖波動與CVD餐后高血糖使餐后高血糖使T2DM患者心肌灌注受損患者心肌灌注受損* P0.01，組間比較餐后狀態下、MBV和MBF P0.01，對照組餐后和空腹狀態下、MBV和MBF# P0.01，糖尿病組餐后和空腹狀態下、MBV和MBFScognamiglio R, et al. Circulation 2005;112(2):179-184心肌血流速率心肌血容量（MBV）心肌血流量（MBF）Baseline Postprandial 155010T2DM正常對照Q2：能否從餐后高血糖的治療中獲益？能否從餐后高血糖的治療中獲益？建議：應采取更有力的措施積極降低餐后高血糖控制餐后

5、血糖可減少氧化應激，改善動脈功能控制餐后血糖可減少氧化應激，改善動脈功能Ceriello A, et al. Diabetes Care 2002;25:1439-1443Ceriello A, et al. Diabet Med 2004;21:171-175血糖血糖（mmol/L）18.0016.0014.0012.0010.008.006.004.002.00t 01 h2 h4 h6 h內皮功能FMD（%）16.0014.0012.0010.008.006.004.002.000.00Timet 01 h2 h4 h6 hTime硝基酪氨酸（mol/L）氧化應激1.401.201.00

6、0.800.600.400.200.00t 01 h2 h4 h6 hTimeRegular insulinInsulin aspartControls* p0.01，與對照組對比 p0.01，普通人胰島素與安慰劑對比 p0.01，胰島素類似物與安慰劑及普通胰島素對比隨機、三階段、交叉、安慰劑、對照研究， DM=20，正常對照=20正常對照正常對照安慰劑安慰劑人胰島素人胰島素諾和銳諾和銳改善餐后血糖可改善餐后心肌灌注改善餐后血糖可改善餐后心肌灌注SCOGNAMIGLIO R et al. Diabetes Care. 2006; 29:95100更好的控制餐后血糖顯著減少更好的控制餐后血糖顯著

7、減少T2DM患者患者心血管事件發生風險心血管事件發生風險HARUO NISHIMURA. ADA 2008; 163-OR Q3：有效控制餐后血糖的方法？建議：低GI 飲食、恰當的治療藥物 低葡萄糖負荷的飲食療法對控制餐后血糖是有低葡萄糖負荷的飲食療法對控制餐后血糖是有益的益的 證據水平證據水平1 許多藥物優先降低餐后血糖許多藥物優先降低餐后血糖 證據水平證據水平1 針對餐后高血糖的藥物針對餐后高血糖的藥物 證據水平證據水平1+ 口服藥 格列奈類 -葡萄糖苷酶抑制劑 胰島素 速效胰島素類似物速效胰島素類似物 雙相胰島素 其他 胰淀素類似物 GLP-1 DPP-IV抑制劑不同降糖藥單藥治療降低H

8、bA1c的能力胰島素是降低HbA1c最強的藥物0-0.5-1-1.5-2-2.5胰島素格列奈類艾塞那肽DPP-IV 抑制劑葡萄糖苷酶抑制劑HbA1c (%)小小 結結 餐后高血糖與心血管疾病發生風險成獨立相關性 餐時胰島素可有效降低餐后血糖，減少心血管事件發生風險胰島素治療中，胰島素治療中，速效胰島素類似物作為餐時胰島素獨具優勢速效胰島素類似物作為餐時胰島素獨具優勢速效胰島素類似物的特點速效胰島素類似物的特點0102030405060700600 0900 1200 1500 1800 2100 2400 0300 0600胰島素 (mU/l)正常人胰島素 皮下注射門冬胰島素 +NPH進餐晚餐

9、NPH早餐午餐時間 模擬胰島素的生理反應： 起效快 達峰早 作用持續時間很短Polonsky et al. J Clin Invest 1988;81(2):442-8Lindholm A et al. Clin Pharmacokinet 2001;49(9) :641-649速效胰島素類似物：靈活應用于臨床治療方案速效胰島素類似物：靈活應用于臨床治療方案Joslins Diabetes Mellitus 14th 中譯本 P. 685MI：餐時胰島素（門冬、賴脯、常規）BI：基礎胰島素（NPH、超慢效、甘精、地特）類型早餐前中餐前晚餐前睡前方案1MIMIMIBI方案2MI+ BIMIMIB

10、I方案3MI+ BINOMIBI方案4MI+ BIMI+ BIMI+ BINO方案7胰島素泵胰島素泵方案5MIMIMIOHA方案6MIMIMINOMDICSII餐時胰島素補充治療MDI - 模擬生理性胰島素分泌模式模擬生理性胰島素分泌模式4:0016:0020:00 24:004:00早餐午餐晚餐8:0012:008:00基礎胰島素餐時胰島素餐時胰島素餐時胰島素血漿胰島素 餐時速效胰島素可與基礎胰島素以任意比例配合應用， 更加符合生理多次胰島素注射治療多次胰島素注射治療 (胰島素強化治療胰島素強化治療) 適應人群適應人群2007年版中國2型糖尿病防治指南 基礎INS和口服藥物聯合治療后餐后血糖

11、控制欠佳 需要進餐時間靈活的患者 預混胰島素治療血糖未能達標 預混胰島素治療反復出現低血糖 其他特殊情況下胰島素的應用 初診2型糖尿病患者的高血糖 圍手術期 感染 妊娠諾和銳諾和銳聯合聯合諾和平諾和平 ，全面優于人胰島素，全面優于人胰島素諾和銳諾和銳+ 地特胰島素地特胰島素 常規人胰島素常規人胰島素+ NPH p 0.0018.88.08.48.28.67.8平均平均 HbA1c (%)7.60基線基線18周后周后7.4Mean difference at 18 weeks = 0.23 % points1.51.00.500.51.0p 0.001平均體重的改變平均體重的改變 (kg) 0.

12、950.07012345678910風險降低風險降低55%p 0.001諾和銳諾和銳/地特胰島素地特胰島素常規人胰島素常規人胰島素/NPH夜間低血糖事件夜間低血糖事件/人人/年年Hermansen et al. Diabetologia 2004;47:622-629n=595, T1DM諾和銳諾和銳聯合諾和平聯合諾和平，療效和低血糖風險，療效和低血糖風險 均優于人胰島素均優于人胰島素Bartley PC, et al. Diabetic Medicine 2008; 25: 442-449.諾和平+諾和銳平均體重變化（kg）諾和銳諾和銳聯合諾和平聯合諾和平，體重增加減少，體重增加減少37%B

13、artley PC, et al. Diabetic Medicine 2008; 25: 442-449.諾和銳：療效與安全性均佳vs 人胰島素的隨機對照研究薈萃分析門冬胰島素治療門冬胰島素治療 (IAsp) 使夜間低血糖風險使夜間低血糖風險降低降低25%0.11.010.0支持IAsp+NPH支持RHI+NPH1型2型所有固定效果隨機效果2009 ADA 505-P薈萃分析10個隨機對照研究（12周）n=3727，平均年齡 41.4歲，平均BMI 25.5 kg/m2，平均HbA1c 8.2%夜間低血糖發生風險比-101HbA1c平均餐后血糖增幅治療12周后差異預測值支持IAsp+NPH支

14、持RHI+NPH妊娠期糖代謝特點妊娠期糖代謝特點胎盤產生的胰島素拮抗激素增多，妊娠后體重增加及組織對胰島素的敏感性降低，導致“生理性胰島素抵抗”1為了維持妊娠期糖代謝平衡，孕婦胰島細胞增生、肥大，胰島素分泌增加，與非孕期相比，胰島素分泌增加25倍，餐后胰島素代償性分泌增加更為明顯，第一時相的胰島素分泌增加1如果胰島分泌功能的增強不足以抵消胰島素敏感性的下降，將會呈現出糖代謝紊亂，甚至GDM1糖代謝異常者因更強的胰島素抵抗，胰島素分泌功能相對受損，其胰島素、C肽分泌高峰延遲至餐后2h2，第一時相的胰島素分泌下降3，表現為餐后血糖的升高及延遲餐后血糖的升高及延遲1. 薛瑩,劉超。國際內科學雜志。2

15、007；34：5976012. 廖軍, 周玉琴. 中華圍產醫學雜志. 2005; 8: 5-83. Graziano D.C. et al. Diabetes Care. 2007; 30: 1783-1788糖尿病對孕婦和后代的影響：惡性循環糖尿病對孕婦和后代的影響：惡性循環Dabelea D, et al. J Matern Fetal Med. 2000;9(1):83-88孕婦糖尿病/肥胖后代糖尿病/肥胖孕婦糖尿病/肥胖后代糖尿病/肥胖一級預防！一級預防！ 肥胖或患有糖尿病的母親所生的女兒（發生肥胖或糖尿病的風險增加）也可能在生育年齡發生糖尿病，進而影響到其下一代，最終導致惡性循環。

16、GDM篩查診斷流程篩查診斷流程楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床實踐指南，人民衛生出版社，2008年9月第一版，p101首次產檢評價高危因素存在高危因素無明顯高危因素孕早期孕早期/首次產前檢首次產前檢查進行查進行50gGCT試驗試驗孕2428周50gGCT試驗GCT試驗140mg/dLOGTT，兩項或以上異常GDM診斷成立50gGCT（葡萄糖負荷試驗）：隨機口服50g葡萄糖(溶于200mL水中，5min內服)，服糖后1h抽取靜脈血或微量末梢血，檢查血糖GDM診斷標準診斷標準測血糖時間測血糖時間血漿葡萄糖值血漿葡萄糖值 mmol/L (mg/dl)ADA（2010年）年）IADPSG* （2010年）

17、年）空腹5.3 mmol/L (95 mg/dl)5.1 mmol/L (92 mg/dl)1h10.0 mmol/L (180 mg/dl)10 mmol/L (180 mg/dl)2h8.6 mmol/L (155 mg/dl)8.5 mmol/L (153 mg/dl)3h7.8 mmol/L (140 mg/dl)- 2項達到或超過上述標準或 2次或2次以上FBG 5. 8mmol/L (105 mg/dl)或 50g GCT 1h 血糖11. 1 mmol/L (200 mg/dl ), 以及FPG5.8mmol/L (105mg/dl) 任何一項達到或超過上述標準可診GIGT（妊娠

18、糖耐量受損） 其中任意一點血糖值異常即可診斷為 妊娠糖尿病 主要依據來之高血糖和不良妊娠結局 (HAPO, the Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes) 的 研究結果，強調治療輕度妊娠糖尿病也 有助于減少母嬰產科并發癥的發生率*國際糖尿病與妊娠研究協會 ADA. Diabetes Care 2010;33(suppl 1):s11-s61IADPSG. Diabetes Care. March 2010;33:676-682 GDM治療流程治療流程GDM診斷成立1飲食和運動療法胰島素治療嚴密母兒監測，孕38-39周引產無其他高危因素測定血糖

19、等待分娩達標不達標1. 楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床實踐指南，人民衛生出版社，2008年9月第一版，p582. 中華醫學會婦產科學分會產科學組, 中國實用婦科與產科雜志. 2007; 23: 475-73-5天檢測全天24小時血糖（三餐前后和0點）飲食控制后出現饑餓性酮癥，增加熱量攝入血糖又超標2妊娠期血糖控制標準妊娠期血糖控制標準時間血糖 (mmol/L)空腹3.3-5.6餐前30分鐘3.3-5.8餐后2小時4.4-6.7睡前4.4-6.7夜間(凌晨2-4點)4.4-5.6楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床實踐指南，人民衛生出版社，2008年9月第一版，p200糖尿病女性妊娠前應開始胰島素治療糖尿

20、病女性妊娠前應開始胰島素治療目標 血漿血糖 (mmol/L)2空腹和餐前血糖 4.4-6.1 餐后2h血糖 5.6-8.6 HbA1c 7%，盡可能降到正常避免低血糖1.王晨虹, 袁榮. 中國實用婦科與產科雜志. 2007; 23: 410-42.Kahn C.R. 等著, 潘長玉等譯. Joslin糖尿病學（第14版）. 北京: 人民衛生出版社, 2007, 1081 孕前患有糖尿病者，在計劃妊娠前6周即應停用口服降糖藥物開始胰島素治療并使血糖控制達標1可用于妊娠的胰島素種類及特點可用于妊娠的胰島素種類及特點胰島素類型胰島素類型起效時間起效時間最大濃度時間最大濃度時間作用持續時間作用持續時間

21、短效人胰島素短效人胰島素1 30 分鐘分鐘1.53.5 小時小時78 小時小時中效人胰島素中效人胰島素NPH21.5 小時小時412 小時小時 24 小時小時預混人胰島素預混人胰島素30R/50R3 30 分鐘分鐘28 小時小時 24 小時小時門冬胰島素門冬胰島素41020 分鐘分鐘13 小時小時35 小時小時1. 諾和靈 R產品說明書, 2. 諾和靈 N產品說明書, 3. 諾和靈 30R/50R產品說明書, 4. 諾和銳 產品說明書妊娠期間的胰島素治療妊娠期間的胰島素治療-力求模擬正常人生理狀態下胰島素的分泌力求模擬正常人生理狀態下胰島素的分泌早餐午餐晚餐血漿胰島素 (U/ml) 正常人胰島

22、素的分泌模式時間應用人胰島素治療未達到預期的控制目標應用人胰島素治療未達到預期的控制目標短效人胰島素：起效較慢1作用時間長1餐后血糖控制不佳注射時間依從性差（僅23%的患者能保證餐前30分鐘注射2）短效人胰島素：較長的作用時間3增加低血糖的危險31.Mudaliar SR, et al. Diabetes Care 1999;22:1501-15062.Overrann H, et al. Diabetes Res Clin Prac 1999;43:137-1423.Home PD, et al. Diabetic Med 2000;17:762-771平均餐后血糖增值平均餐后血糖增值 (m

23、mol/L)P 0.01P 0.05(n = 322)* * 僅限篩查后妊娠的婦女僅限篩查后妊娠的婦女ElisabethR et al. Diabetes Care 30:771776, 2007諾和銳諾和銳可溶性人胰島素可溶性人胰島素確診妊娠確診妊娠*孕孕12周周孕孕24周周孕孕36周周1型糖尿病合并妊娠型糖尿病合并妊娠諾和銳諾和銳較人胰島素更好控制餐后血糖較人胰島素更好控制餐后血糖1型糖尿病合并妊娠型糖尿病合并妊娠諾和銳諾和銳降低低血糖發生風險降低低血糖發生風險全天夜間白天重度低血糖發生率 (事件/年)P =0.096危險性降低52%P =0.660危險性降低15%P =0.362危險性降

24、低28% 在322例妊娠婦女中, 共有73例患者發生了287次重度低血糖事件ElisabethR et al. Diabetes Care 2007；30:771776.諾和銳人胰島素1型糖尿病合并妊娠型糖尿病合并妊娠諾和銳諾和銳治療：不良妊娠結局發生率低治療：不良妊娠結局發生率低成功分娩夭折妊娠結局 (%)諾和銳可溶性人胰島素87.3%74.9%8.9%12.1%4.3%6.6%先天畸形Elisabeth R et al. Diabetes Care 2007; 30(4): 771-776諾和銳諾和銳用于用于1型糖尿病妊娠人群型糖尿病妊娠人群-妊娠期間胰島素妊娠期間胰島素抗體水平與人胰島素相似抗體水平與人胰島素相似諾和銳人胰島素R0246810基線孕36周8.6%3.7%交叉抗體（%結合）6.9%4.1%McCance DR, et al. Diabetologia. 2008;51:2141-2143 諾和銳諾和銳用