1、鹽城市中醫院中醫病歷書寫規范出院記錄n出院診斷:n中醫診斷:肺脹（痰熱郁肺）n西醫診斷:1.慢性阻塞性肺疾病急性加重 n 2.肺源性心臟病n 3.慢性呼吸衰竭n出院診斷:n中醫診斷:1.喘病 痰熱郁肺 2.懸飲 n西醫診斷:1.支氣管擴張癥n 2.左側膿胸n 3.左下肺膿腫 n 中醫證型書寫不正確 證候診斷應另起一行退一個字正確格式舉例當有2種以上中醫疾病診斷時中醫證候診斷只寫中醫疾病第一診斷出院記錄n入院時情況(簡要病史、陽性體征、有關實驗室及器械檢查結果):n患者因“咳嗽、咳痰、氣喘10余年，加重伴發熱2天”入院，入院時胸滿氣喘，咳嗽頻作，咳黃膿痰，身熱汗出，伴有心慌，面唇紫紺，納差乏力。

2、n查體：面唇紫紺，桶狀胸，雙肺呼吸音低，可聞及明顯干濕性羅音。心率124次/分，律尚齊，偶聞早搏，未聞及病理性雜音。雙下肢輕度水腫。n2012-08-09，本院，血氣分析：、PCO2 60mmHg、PO2 65mmHg、SO2 92%（FiO2 29%）。陽性體征簡要病史和入院時情況有關實驗室器械檢查結果正確格式復制入院記錄入院時為“一周前”出院時還記“一周前”出院記錄n住院經過: n予內科一級護理，低鹽低脂飲食，中醫治以清肺化痰、降逆平喘；西醫予以吸氧、無創呼吸機輔助通氣、抗感染、舒張支氣管、化痰、平喘等治療為主。查血常規：中性細胞比率76.6%；生化：白蛋白，前白蛋白73mg/L，膽堿酯酶

3、4078U/L，直接膽紅素8umol/L，肌酐，鈉，氯；C反應蛋白；BNP：；痰培養見正常菌群生長；尿糞常規、血糖、血脂、心肌酶、癌胚抗原、血凝未見明顯異常；心電圖：竇性心動過速，房性早搏；胸部CT示：1.慢支肺氣腫、肺大泡伴兩肺感染2.兩側胸膜增厚。中醫治法方藥內容住院期間重要檢驗、檢查結果缺少治療效果描述正確格式出院記錄n住院經過: n入院后完善各項常規檢查，血常規、尿常規、糞常規、肝功能、腎功能、電解質、空腹血糖、血脂分析、術前四項、凝血功能、心電圖未見明顯異常，B超提示：肝囊腫，膽囊炎，胃鏡示：淺表性胃炎。排除手術禁忌，于在臂叢麻醉下行切開復位內固定術，術后給予中藥活血化瘀，滑利關節，

4、西醫磷霉素、左氧氟沙星消炎，七葉皂苷鈉消腫，泮托啦唑護胃及補液治療，及時行手術切口換藥，經過積極治療，患者疼痛癥狀及功經過積極治療，患者疼痛癥狀及功能活動改善，復查能活動改善，復查X提示：左肩鎖關節內固定后提示：左肩鎖關節內固定后改變，對位良好。改變，對位良好。治療效果描述出院記錄n出院情況:治愈 好轉 未愈 未治 轉院 自動出院 死亡 n傷口愈合: I/甲n患者神志清，精神可，左肩部手術切口處無明顯疼痛，活動改善，納食可，二便調，睡眠佳。n出院醫囑:n1.出院帶藥，繼續藥物鞏固治療。n2.休息叁個月，減少患肢負重，逐漸加強肢體功能鍛煉，防止并發癥。n3.出院一周后拆線，定期門診復查，隨診。n

5、4一年后根據病情，決定是否取出內固定。n5.骨傷科隨診，如有不適，及時到醫院就診。nX線片號: 58984、59431 CT號: -MRI號: -病理檢驗號: -n 住院醫師:XXXn 主任醫師:XXX正確格式：出院情況、出院醫囑、 中醫調護、醫師簽名 醫師職稱統一為：住院/主治/（副）主任醫師，不再書寫xx中醫師入院記錄n姓 名: XXX 出 生 地: 鹽城n性 別: 男 常住地址: 鹽城市XXX花園X幢XXX室n年 齡: 74 歲 工作單位: 鹽城XX集團n民 族: 漢族 入院時間: 2013-01-02 12:40n婚 姻: 已婚 記錄時間: 2013-01-02 16:55n職 業:

6、退休 供 史 者: 患者本人n發病節氣: 大雪n主主 訴訴: 咳嗽、咳痰、氣喘10余年，加重伴發熱2天。正確格式地址詳細可查，年齡、是否退休等處容易出現錯誤最突出的癥狀和時限，一個以上的主癥按出現的先后列出 入院記錄n現病史現病史: 患者近10多年來經常咳嗽、咳痰、氣喘，尤以活動后氣喘明顯，秋冬寒冷季節及季節交替時發作頻繁，每次發作時在社區門診經抗感染、平喘等治療后能有所緩解。近3年來患者活動后氣喘癥狀日益明顯。今年6月份及8月份患者氣喘發作時在我院住院治療，胸部CT示慢支肺氣腫、兩肺炎性改變、兩側胸膜增厚伴鈣化，肺功能示通氣功能極重度減損，診斷為“慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭、肺心病”，經治療

7、好轉出院，出院后予以“沙美特羅替卡松500ug、異丙托溴銨氣霧劑”及家用無創呼吸機維持治療。內容包括發病情況、主癥特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料。入院記錄n現病史現病史: 2天前患者受涼后咳嗽、氣喘較前明顯加重，咳黃膿痰，伴有發熱。今日患者來我院就診，門診以“肺脹”收住入院。刻下：胸滿氣喘，咳嗽頻作，咳黃膿痰，身熱汗出，伴有心慌，面唇紫紺，納差乏力。無胸痛，無咯血，無盜汗，無消瘦，無暈厥，睡眠差，二便正常。容易漏寫睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療

8、的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。 現病史不能出現舌脈入院記錄n既往史既往史: 20多年前患“肺結核”，經治療痊愈；3年前因“氣胸”在市第一人民醫院行胸腔鏡治療。否認“高血壓病、糖尿病”病史。否認“肝炎傷寒”等傳染病史。否認重大外傷、手術、中毒及輸血史。否認藥物及食物過敏史。n個人史個人史: 出生生長于原籍，否認疫區生活史及放射性毒物粉塵接觸史，居住及生活條件一般。吸煙800支/年。n婚育史婚育史: 適齡結婚，育有3子，兒子及配偶身體健康。n家族史家族史: 否認家族性遺傳疾病史。n望聞切診望聞切診: 面白少華，神疲乏力，形瘦懶言，輪椅送入病房，氣息偏促，口中無穢氣。舌質紅苔黃膩，脈

9、數。四診不全面的錯誤比較多見，內容應包括神色形態、語聲氣息、舌象脈象等不應寫“無特殊記載”過敏藥物用紅筆標出，且首頁必須記錄入院記錄n體體 格格 檢檢 查查nT38.1 P124次/分 R24次/分 BP142/86mmHgn神志清楚，精神較差，形體適中，發育正常，營養偏差，輪椅送入病房，查體合作。舌質紅苔黃膩，脈數。全身皮膚粘膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在。耳鼻無畸形，面唇紫紺，咽無充血，扁桃體不腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大，頸靜脈怒張，肝-頸靜脈回流征(-)。桶狀胸，雙肺呼吸音低，可聞及明顯干濕性羅音。心率124次/分，律

10、尚齊，偶聞早搏，心音遙遠，未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，莫菲氏征（-），移動性濁音（-），雙腎區無叩擊痛。肛門及外生殖器未檢。脊柱及四肢無畸形，雙下肢輕度水腫。四肢肌力、肌張力無異常。神經系統檢查：生理反射存在，病理反射未引出。n輔助檢查輔助檢查:n2012-08-09本院 血氣分析：、PO265mmHg、SO292%（吸氧2L/min）。n2013-01-02本院血氣分析：、PCO250mmHg、PO294mmHg、SO297%（吸氧2L/min）。輔助檢查的格式統一為：時間、地點、檢查項目（檢查號）：檢查內容。舌脈不應重復出現婦科、骨科、外科、肛腸科等應有專

11、科檢查入院記錄n初步診斷初步診斷:n中醫診斷中醫診斷:1.喘病 痰熱郁肺 2.懸飲 西醫診斷西醫診斷:1.慢性支氣管炎急性發作 2.左側胸腔積液n 主治醫師:xxxn 副主任醫師:xxx n修正診斷修正診斷:n中醫診斷中醫診斷:1.喘病 痰熱郁肺 2.懸飲 n西醫診斷西醫診斷:1.支氣管擴張癥n 2.左側膿胸n 3.左下肺膿腫 n 主治醫師:xxxn 副主任醫師:xxxn 2013-01-02本次不診治的疾病可列入病例特點和既往史中無須寫入初步診斷。容易漏寫如為“待查”，應在待查下面，寫出臨床首先考慮的至少兩個診斷。修正診斷應書寫在原診斷的左下方，中西醫診斷一起修正，并簽上姓名和日期簽名在右下

12、首次病程記錄n許洪海，男，74 歲，因“咳嗽、咳痰、氣喘10余年，加重伴發熱2天”以“肺脹；慢性阻塞性肺疾病急性加重”于2013-01-02 12:40經門診收住入院。n病例特點病例特點:n1.患者近10多年來經常咳嗽、咳痰、氣喘，尤以活動后氣喘明顯，秋冬寒冷季節及季節交替時發作頻繁，-2天前患者受涼后咳嗽、氣喘較前明顯加重，-。今日患者來我院就診，門診以“肺脹”收住入院。刻下：胸滿氣喘，-納差乏力。無胸痛，-，無暈厥，睡眠差，二便正常。n n既往20多年前患“肺結核”，-；3年前因“氣胸”-。n n2.查體：T 38.1，P 124次/分，R 24次/分，BP 142/86mmHg，SPO2

13、 82%，神志清楚，精神較差，-四肢肌力、肌張力無異常。神經系統檢查：生理反射存在，病理反射未引出。n3. 2012-08-09 本院血氣分析：-。正 確 格 式格式統一為：1. 病史：2. 查體：3. 輔助檢查與本科相關的既往史和過敏史容易出現入院記錄和首程生命體征不一致等疏忽此處增加舌苔、脈象首次病程記錄n中醫辨病辨證依據及鑒別診斷中醫辨病辨證依據及鑒別診斷:n該患者以“咳嗽、咳痰、氣喘10余年，加重伴發熱2天”入院， 舌質紅苔黃膩，脈數四診合參，病屬中醫學“肺脹”范疇。久患肺疾，肺氣脹滿、不能斂降，發為肺脹。復感外邪，痰濁內蘊化熱，肺熱內郁，清肅失司，肺氣上逆，故胸滿氣喘，咳嗽頻作，咳黃

14、膿痰，身熱汗出 ，均為痰熱內郁之征。類證鑒別上，本病需與哮證、喘證相鑒別，哮證發時喉中哮鳴有聲、呼吸困難，喘證則見呼吸困難、甚則張口抬肩、鼻翼煽動等，根據這些特點可以作出鑒別。 正確格式中醫以辯證 為主，要求病因 、病機、病位、病性、病勢演變等內容全面多見缺少中醫鑒別和診斷中醫鑒診雷同西醫鑒診等錯誤首次病程記錄n西醫診斷依據及鑒別診斷西醫診斷依據及鑒別診斷:n西醫診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重、肺源性心臟病、慢性呼吸衰竭。診斷依據如下：n1.患者因“咳嗽、咳痰、氣喘10余年，加重伴發熱2天”入院；n2. 胸滿氣喘，咳嗽頻作，咳黃膿痰，身熱汗出，伴有心慌，面唇紫紺，納差乏力；n3.查體：桶狀胸，

15、雙肺呼吸音低，可聞及明顯干濕性羅音。心率124次/分，律尚齊，偶聞早搏，心音遙遠，未聞及病理性雜音；n4.2012-08-09本院血氣分析：。部分病歷診斷依據不確切、依據不充分，為重度缺陷。部分病歷診斷依據太簡單，缺少主證、病史和輔助檢查中的一項或幾項。正確格式以辨病為主首次病程記錄n西醫診斷依據及鑒別診斷西醫診斷依據及鑒別診斷:n鑒別診斷：n2.左心衰竭：患者多有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風濕性心臟病和二尖瓣狹窄等病史和體征，陣發性咳嗽，常咳出粉紅色泡沫痰，兩肺可聞及廣泛的濕啰音和哮鳴音，左心界擴大，心率增快，心尖部可聞及奔馬律，胸部X線檢查可見心臟增大，肺淤血征，BNP檢查有助于鑒

16、別。n3.支氣管擴張癥：反復發作咳嗽、咳痰，常反復發作咳血，合并感染時咳大量膿性痰，查體肺部固定濕性羅音，X線片可見肺紋理粗亂或呈卷發狀，胸部CT可見支氣管擴張征象。鑒別內容按病史癥狀、體征、以及輔助檢查進行。部分病歷鑒別診斷過于簡單，缺少上述幾方面內容。診斷明確骨折癌癥術后化療、放療的可以不寫鑒別診斷不允許寫“診斷明確，無需鑒別”字樣首次病程記錄n診斷診斷：書寫要求同入院記錄。n診療計劃診療計劃:n1.內科一級護理，低鹽低脂飲食，測脈氧、血壓；n2.進一步查血尿糞常規、心電圖、 血凝、C反應蛋白、肝腎功能、血脂、血糖、電解質、癌胚抗原、BNP 、胸部CT、痰培養等以資臨床；n3.中醫治以清肺

17、化痰、降逆平喘，方選桑白皮湯加減； n桑白皮10g 蘇 子10g 杏 仁10g 浙 貝10g n法半夏10g 陳 皮10g 黃 芩10g 山 梔10g n茯 苓10g 瓜 蔞 10g n 3劑（02/0104/01） n 每日一劑，煎煮兩次，取汁400ml，早晚分服n4.予以吸氧、無創呼吸機輔助通氣、抗感染、舒張支氣管、化痰、平喘等治療；n5.慎防外感，忌食辛辣肥甘之品。n主治中醫師 xxx中醫的治法、方藥，需體現理、法、方、藥的一致性內容包括擬查項目、治療、對調攝、護理、生活起居中宜忌的具體要求。中成藥注射液需要辯證使用病程記錄一、記錄內容：一、記錄內容：1.病情變化，分析可能的原因和處理意

18、見。2.上級醫師查房記錄、病例討論、會診記錄。3.治療計劃的執行情況、療效和反應，檢查結果及判斷。4.診療操作經過、所見、病人狀態及不良反應等。5.診療方案的修改、補充及其依據。6.家屬及有關人員的反映、希望和意見（必要時可請家屬或 單位領導簽字，并注明與患者關系及簽字日期）。部分病歷僅有醫囑無相應的病程記錄或記錄不及時上級查房單純為首程拷貝無實質內容檢查結果異常無相應解釋和處理無錫市中醫院病歷醫患溝通次數多內容詳細病程記錄二、要求：二、要求：1.病危病人隨時記錄，病重患者（一級護理）每天記錄，并將記錄時間具體到幾時幾分。2.新入院病人連記3天，術后病人連記3天，一般病人每13天記錄一次；慢性

19、病、恢復期及病情穩定的病人可3天記錄一次，住院時間較長病人1個月進行一次階段小結。3.病程記錄應反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據等 。部分病歷在病程記錄中缺少舌、脈等體征，或病程記錄重復缺乏體征變化病程記錄n2013-01-03 11:30 n今患者入院第二天，胸滿氣喘，咳嗽頻作，咳黃膿痰，不發熱，陣陣汗出，伴有心慌，面唇紫紺，納差乏力，睡眠差，二便正常。查體：神志清楚，精神較差，舌質紅苔黃膩，脈弦。面唇紫紺，頸靜脈怒張，肝-頸靜脈回流征(-)。桶狀胸，雙肺呼吸音低，可聞及明顯干濕性羅音。心率98次/分，律尚齊，偶聞早搏，心音遙遠，未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下

20、未觸及，雙下肢輕度水腫。患者心慌胸悶，予地高辛0.125mg qd、曲美他嗪20mg tid口服控制心率，改善心肌供血。 n 主治中醫師:xxx病情變化及時分析可能的原因并作出處理詳細記錄體格檢查。有舌、脈記錄，體現中醫特色。病程記錄n一、主治（中）醫師查房記錄n1.主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成，急危重患者隨時有主治醫師診治，一般病人1周有2次主治醫師查房。n2.內容包括查房醫師姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、對診斷與鑒別診斷分析、中醫理法方藥分析、診斷依據與鑒別診斷的分析，提出新見解、補充新內容，對診療計劃進一步完善及補充。對已明確診斷、治療措施有效者，病情穩定者可

21、做指導性分析或回顧性教學解說，做知識性、經驗性總結。對危重疑難病例診斷不清、治療不順利者，可請示上級醫師或專業組進一步診治。 n3.主治醫師查房記錄必須有對新入、重危、診斷未明、治療效果不好的病人進行重點檢查與討論及審簽，否則為重大缺陷。無錫市中醫院電子病歷系統無法更改書寫時間，均為實時記錄病程記錄n二、主任（中）醫師查房記錄n1.主任或副主任醫師1周內完成首次查房，危重者48h內，特危重者及時查房。n2.內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情和理法方藥的分析及診療意見、有教學意識并體現當前國內外醫學發展的新水平發言記錄等。n3.科主任或副主任醫師以上人員查房記錄必須有對危重、疑難病人的

22、病情分析和進一步診療意見及審簽，否則為重大缺陷。我院病歷較少有教學及新進展的內容病程記錄n2013-01-04 12:15 xxx 副主任中醫師查房記錄副主任中醫師查房記錄n今入院第三天，患者神志清楚，二便正常。舌質紅苔黃膩，脈弦。n查體：面唇紫紺，桶狀胸，雙下肢輕度水腫。n輔助檢查：血常規：胸部CT示：1.慢支肺氣腫、肺大泡伴兩肺感染2.兩側胸膜增厚。 n今xxx副主任查房后示：根據患者既往病史、體征及相關輔助檢查，同意目前診斷：中醫：西醫：。患者各項生命體征平穩，停；予治療。無錫市中醫院病程記錄中上級醫師查房記錄均按【今日癥狀及體征】【病例特點】【入院診斷】【西醫診斷依據】【鑒別診斷】【診

23、療計劃（方藥分析）】【預后及國內外進展】等條目進行書寫。建議首次上級醫師查房采用上述形式用“【】”明顯標出，首次之后的上級醫師查房可不標出條目，內容全面即可。病程記錄n2013-01-04 12:15 xxx 副主任中醫師查房記錄副主任中醫師查房記錄n患者以“咳嗽、咳痰、氣喘10余年，加重伴發熱2天”入院，四診合參，病屬中醫學“肺脹”范疇。病位主要在肺，繼則影響脾、腎，后期病及于心。病理因素多為痰濁、水飲、瘀血，且互為影響，相間并見。病理性質多屬本虛標實。久患肺疾，肺氣脹滿、不能斂降，發為肺脹。復感外邪，痰濁內蘊化熱，肺熱內郁，清肅失司，肺氣上逆，故胸滿氣喘，咳嗽頻作，咳黃膿痰，身熱汗出；舌質

24、紅苔黃膩，脈弦，均為痰熱內郁之征。類證鑒別上，可以作出鑒別。n中醫治以清肺化痰、降逆平喘，方選桑白皮湯加減。方中桑白皮為君清泄肺中郁熱，黃芩，瓜蔞清熱養陰。具體方藥如下： n桑白皮10g 蘇 子10g 杏 仁10g 浙 貝10g n法半夏10g 陳 皮10g 黃 芩10g 山 梔10g n茯 苓10g 生薏仁20g 冬瓜子10g 瓜 蔞10g n6劑（05/0110/01） n每日一劑，煎煮兩次，取汁400ml，早晚分服n 主治醫師:xxx 副主任醫師:xxx部分病歷簽名格式不對，不是上下兩行理、法、方、藥一致且內容齊全部分病歷開具中藥無舌、脈記錄化驗單黏貼n檢驗報告單應按日期順序程疊瓦狀左對

25、齊黏貼整齊，露出頁眉的檢驗項目名稱， 統一格式為：化驗單如為陽性結果，需在報告單頁眉左上方用紅筆標“+”。手術項目n1.部分手術病歷應有疑難病例討論記錄而未進行討論和記錄，或用術前討論記錄替代疑難病例討論記錄，疑難危重病例應同時具備疑難病例討論記錄和術前討論記錄。n2.術前討論記錄科主任或主任醫師總結意見不全面，包括中西醫診斷、診斷依據及鑒別診斷、手術方案、術中注意事項、手術可能出現的意外及防范措施、術后觀察及護理要求等。n3.術前小結診斷依據及手術指征太簡單，必須詳細列出。n4.手術患者應加強醫患溝通，提倡入院后、手術前、手術后、出院前均進行醫患溝通并形成書面記錄及簽字無錫市中醫院手術病歷均

26、有四次及以上醫患溝通記錄手術項目n1.疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。n2.疑難病例討論記錄必須體現以科室為討論單位。應記錄明確的進一步診療意見。應有中醫內容。僅有床位醫師和主持者發言記錄，視為缺陷。n3.疑難病例討論側重組織全科室人員對疑難危重患者病情、診斷進行分析以制定進一步治療方案，術前討論記錄為對重大、疑難及新開展手術進行的術前準備情況、手術指征、手術方案及術中、術后注意事項調護等的總結記錄。手術項目n2

27、012-12-30 08:02 術術 前前 討討 論論 記記 錄錄 n討論日期討論日期: 2012-12-30 08:02 討論地點討論地點: 醫生辦公室n主持人主持人:xxxn參加人員參加人員: xxx主任醫師，xxx副主任醫師，xxx主治醫師，xxx主治醫師，xxx住院醫師，xxx住院醫師，xxx住院醫師，南中醫xxx研究生，南中醫xxx實習生 n內容內容:討論12床病人治療方案：nxxx住院醫師匯報病史，患者因“跌傷致左肩部疼痛、畸形2天。”入院，查體：。X線（2012.12.26 鹽城市中醫院 385407）提示。入院后完善相關檢查，查未見明顯異常，給予中藥。經科內、組內討論，明確診斷

28、為：左肩鎖關節脫位，與患者及家屬充分溝通交流后，要求手術，目前進一步完善各項術前準備，定于明日在臂叢麻醉下手術治療。根據規范要求，對重大、疑難及新開展的手術必須進行術前討論n住院醫師：根據病史、體征及目前輔助檢查，診斷為左肩鎖關節脫位，可行手術治療，但術前工作要做好。n住院醫師：患者診斷明確，治療上分保守治療和手術治療，保守，選擇適合病人的方案。n主治醫師：患者左肩鎖關節脫位診斷明確，建議手術治療，使，術后需要進一步指導康復鍛煉，但手術存在感染、關節粘連等并發癥，均需向患者及家屬言明。n副主任醫師：根據患者病史、癥狀體征，結合檢查，手術指征明確，做好圍手術期工作。防止術中及術后的并發癥。 n意

29、見小結意見小結: xxx主任醫師：1.根據病史、體征及目前輔助檢查，左肩鎖關節脫位診斷明確。2. 結合患者的基本情況及患者和家屬的強烈要求，考慮手術治療。3.反復和患者家屬溝通，讓其了解術前、術后注意事項和可能發生的并發癥。4.術后合理指導患者功能鍛煉，防止肩關節周圍炎、關節粘連、再次脫位等并發癥的發生。 n主持人簽名:xxx 記錄人簽名:xxx總結意見不全面，應包括中西醫診斷、診斷依據（病史、癥狀、體征、輔助檢查等內容均需詳細列出）及鑒別診斷、手術方案、術中注意事項、手術可能出現的意外及防范措施、術后觀察及護理要求等手術項目n術前小結術前小結n科別：科別： 病區：病區： 床號：床號： 住院號

30、：住院號： n姓名：姓名：_ 性別：性別：_年齡：年齡：_ _婚姻：婚姻：_ _ n_ n病歷摘要：病歷摘要：n_n手術前診斷：手術前診斷：_ n診斷依據及手術指征：診斷依據及手術指征：_ n_ n擬行手術名稱：擬行手術名稱：_ 擬定手術者：擬定手術者：_ n麻醉科會診意見及擬行麻醉方法：麻醉科會診意見及擬行麻醉方法：_ n術前準備：術前準備：術前小結診斷依據及手術指征太簡單，必須詳細列出病史癥狀體征、輔助檢查等內容術前小結n1.有關實驗室檢查：（有關實驗室檢查：（1）Hb： /L _ _g/L （2）血型：）血型：_ _有有/無無 保留血清保留血清n(3)凝血酶原時間（凝血酶原時間（PT）_ _ /分分 (4)活化部分凝血活酶時間（活化部分凝血活酶時間（APTT）：）：_ _ _/分分n(5)纖維蛋白原（纖維蛋白原（FIB）：）：_ (6)凝血酶時間（凝血酶時間（TT）：）：_ _/分分n(7)肝功：肝功：_HBsAg： n(8)腎功：腎功： BUN：_ _ Cr:_ n (9)其他：其他：_ n2.青霉素皮試：青霉素皮試：_ _n3.術前討論：術前討論：_新、重大、致殘手術有否審批：新、重大、致殘手術有否審批：_ n4.手術擬定書是否簽訂：手術擬定書是否簽訂：_ _n5.具體手術前準備具體手術前準備 （1）術前已輸血）術前已輸血_ml （2）術中配血）術中配血_mln6.其他