1、髓內針內固定術髓內針內固定多用于長管骨（如股、肱、尺、脛、橈骨等）骨干骨折。其優點是：髓內針本身比較堅實牢靠，術后可以少用或不用外固定，有利于傷肢的早期活動鍛煉；皮膚切口較小，骨膜剝離范圍有限，損傷較小；髓內針長而有不同形狀棱角，嵌入髓腔，可以達到牢靠的內固定，能夠避免旋轉、側移及成角移位的發生。其缺點是：需有一定設備，操作較為復雜。用髓內針固定長管骨的骨折，猶如用一根軸穿過兩節竹管。如果髓內針的外徑等于長度骨的內徑，這樣固定作用就好，可以穩定地保持對位、對線。在長管骨的最狹窄段（如尺骨、橈骨中段、股骨、肱骨和脛骨的上、中1/3交界處）發生骨折，相應寬度的髓內針可直接緊密地嵌在髓腔周圍的皮質骨

2、內層上，使針的橫斷面能起到良好的彈性固定作用，針的兩端又能固定于松質骨中或進針處的皮質骨上，防止各種移位，是較理想的內固定。當骨折發生在長管骨的非狹窄段，雖不能依靠髓內針直接的彈性固定作用，卻可依靠上、中、下三點固定作用而達到骨折的穩定圖1。髓內針的種類有梅花形、v形、菱形、三角形及圓形等。股、肱、尺骨用直髓內針，脛、橈骨須用彎髓內針圖2。梅花形與v形髓內針的優點是破壞髓腔少，插入過程髓內壓力增加不多，脂肪栓塞的并發癥很少；同時，這兩種針的橫斷面彈性固定作用強，可緊緊嵌在髓腔內，有效地阻止骨折部發生旋轉，因而臨床上比較常用，尤以梅花形更常用。圓形針僅用于短小的管狀骨，如掌骨、跖骨等。實心的髓內

3、釘由于破壞骨髓嚴重，現已棄用。圖1髓內針的內固定作用圖2髓內針種類股骨大轉子脛骨粗隆橈骨遠端尺骨鷹嘴肱骨大結節圖3髓內針固定術進針部位選定進針部位，鑿除部分骨質髓腔擴大器用髓腔擴大器擴大髓腔在骨折近段髓腔內放入導針，指示進針方向，然后在股骨大轉子部進針髓內針露出骨折端后，進行復位髓內針打入器繼續進針固定拔出孔留在骨外圖4右股骨骨折順行法髓內針內固定術從骨折端逆行進針從轉子處引出髓內針復位骨折，順行進針圖5右股骨骨折逆行法髓內針內固定術進針方向不對重新進針，加鋼絲固定髓針彎曲，可先試手法扳直髓內針斷裂鑿除部分骨質，取出遠折段髓內針重新進針，植骨加鋼絲固定圖6髓內針內固定術并發癥的處理髓內針拔出器

4、勾住髓內針尾孔，錘擊拔針圖7髓內針拔出術及器械【適應證】1.長骨中段以上，特別是在上、中1/3交界處（橈骨為中段以下）的橫折或短斜折，骨折處有小片粉碎折、蝶形折者也可應用，但需加繞鋼絲固定；2.長骨一骨多處骨折，或合并全身多發性骨折，手法復位外固定有困難，骨折部位適合于髓內針固定者；3.部位適合的骨折畸形愈合（或不愈合），需切開復位者；4.部位適合的病理性骨折。【禁忌證】1.小兒長骨骨折，雖合手上述適應證，也不宜應用，以免損傷骨骺；2.老年病人骨質疏松，皮質薄，髓腔大，股骨髓腔直徑可達15毫米（青年最窄的僅67毫米），股骨前外方彎度增大，髓內針固定不牢靠，并發癥多，須慎用。3.嚴重污染的開放性

5、骨折不宜用髓內針固定，一旦感染，將難以控制，可待軟組織愈合后再考慮施行。【術前準備】1.髓內針的選擇：必須選擇粗細、長短合適的髓內針，才能發揮充分的固定作用。髓內針的長度可按健側骨測量的長度，適當減短46cm，寬度則可比x線顯示的髓腔最窄處的直徑小1mm（股骨小2mm）左右。比較正確的辦法是將已知寬度的髓內針，固定在傷骨或健側骨同一平面，一起攝片對比測量。但這些方法只供粗略估計，仍宜多準備幾號髓內針，供術中選用表1。術中可直接將髓內針插入髓腔狹窄部試驗，但遇有阻力不可免強插入，以免造成骨質劈裂或拔出困難。一般應選擇與該段直徑一徑或稍寬一點的髓內針，以達到最大的橫斷面彈性固定作用。表1各骨常用的

6、髓內針規格髓內針長度(mm)寬度(mm)厚度(mm)股骨2804007121.2脛骨200300791.2肱骨200250681.2尺骨180230240.8橈骨150200240.82.術者應充分估計術中可能發生的困難與并發癥，準備好處理的器械（如鋼鋸、多根粗細不一的髓腔擴大器、鋼絲等）。【手術步驟】閉合性髓內針內固定術：不顯露骨折端，在骨折閉合復位后，僅在長骨一端的進針部位作一小切口，在電視x線機或攝片的指導下，將髓內針打入髓腔，穿過骨折部至所需要的深度。此法的優點是可以避免切開骨折端，減少感染機會及局部血運損傷；缺點是設備要求高，技術較復雜，髓內針的選擇不易合適，并發癥較多。開放性髓內針

7、內固定術：顯露骨折端，在直視下復位、穿針。此法比較安全易行，臨床較多采用。開放性髓內針內固定術在進針方法上可分為順行法和逆行法兩種：順行法即一次由骨端進針，經過骨折處，進入另一骨折段，骨折端顯露少，損傷小，但進針方向不易掌握，一般多用于位置表淺，進針方向易于掌握的骨折（如尺骨、脛骨和橈骨）。逆行法是先將髓內針自骨折近端逆行打出骨端，復位后再順行打入骨折遠段，技術上較順行法簡單、安全，臨床上多用。但此法骨折端顯露范圍要大，切口較長，骨膜剝離較廣，血運破壞較重，多用于周圍肌肉多，進針方向不易掌握的骨折。（一）順行法（以股骨骨折為例）1.切開、顯露骨折端切口不需太長，骨折部的顯露范圍能容持骨鉗夾住骨

8、折端即可。2.安進針點各骨的進針處各不相同，股骨為大轉子內側，脛骨為粗隆下，尺骨為鷹嘴頂端，橈骨為遠端，肱骨為大結節圖3。在進針處皮膚上作一小的縱行切口，分離軟組織，剝離骨膜以顯露預定進針點的骨皮質，對照x線片和髓腔的軸線作進針點的定位，按髓內針的形狀鑿去部分皮質骨，以免進針時劈裂骨折圖4 。3.擴大髓腔陳舊性骨折、不愈合等骨折端的髓腔封閉或縮小者，或髓腔狹窄部直徑過小、髓腔內有不規則的突起以及不在狹窄部的骨折，都須選用與髓內針直徑相等或大0.5毫米的髓腔擴大器或用鉆頭將其鉆開擴大髓腔圖4 ，選用較粗的髓內針，以增強固定效果。4.進針選用合適的髓內針，從股骨大轉子部的進針點順髓腔方向慢慢用骨錘

9、錘入。為避免進針方向錯誤，可預先在骨折近端的髓腔內逆行放入一導針，以指示進針方向圖4 ，待髓內針進入正確方向后取出。當髓內針經過骨髓腔在骨折近端露出后，在直視下將骨折復位圖4 ，由專人保持對位、對線（或用骨折固定器固定），術者再繼續將針錘入骨折遠段的適當深度。當髓內針尾部進入皮膚切口時，將髓內針打入器套在髓內針尾部上捶擊圖4 。髓內針插入深度以其前端達髕骨上緣為合適，髓內針尾部留骨外部分以2.5mm為合適，拔出孔要留在骨外，以便骨折愈合后拔針時用圖4 。5.骨折端的處理髓內針進入后，應檢查骨折端的復位與異常活動情況。如有裂隙，應扣擊骨端，使骨折間緊密相接。如有異常活動，說明所選髓內針寬度不足，

10、應拔出另換較粗的髓內針。延期手術的骨折或陳舊性骨折，應同時施行骨移植，以促進骨愈合。最后分層縫合切口。（二）逆行法（以股骨骨折為例）切開顯露骨折端后，先將髓內針針尾從骨折近端髓腔逆行向上打入，達股骨大轉子部位時，即在該處局部皮膚作一小切口，顯露該處骨皮質圖5 。再鑿除部分骨質，繼續逆行進針，從轉子處引出髓內針，直至針前端與骨折近端平齊圖5 。然后，復位骨折端，再按順行法將針錘入骨折遠段圖5 。【術中注意事項】1.髓內針的選擇很重要，太長將打入關節或在骨外殘留過長，可以發生疼痛和跛行；太短則達不到固定作用；太粗容易造成骨的劈裂；太細則固定力弱，不能控制移位，容易發生骨折延遲愈合或不愈合。擴大髓腔

11、可損傷骨內膜，應盡量少用。2.由于梅花針的固定作用比v形針堅強，臨床上多選用梅花針。如用v形髓內針固定時，其開口面不要朝向骨的凹面，以免降低固定效能。3.打入髓內針時，應緩慢細心。正常情況下，只能遇到輕微阻力。如阻力較大或有實質的音響，則不能繼續強行進針，應仔細研究原因：一般常因髓內針過粗所致；如髓內針粗細合適，則可能是進針的方向不對，傾斜進入皮質骨，應立即拔出，調整方向后再進針。【并發癥的預防和處理】1.髓內針嵌頓多因髓內針過粗，卡在髓腔狹窄部，或進針方向不對，插入皮質骨所致。術中應注意選擇髓內針的大小及掌握進針方向。一旦發生，應及時拔出改正，以免陷入進退兩難的局面。2.劈裂骨折進針點未鑿除

12、部分骨質就勉強進針，或髓內針嵌頓未及時糾正，反而強行進針，即可造成劈裂骨折。處理方法須根據骨折情況決定。或拔出重插，加用鋼絲固定圖6 ；或改用其它內固定術。3.髓內針彎曲、折斷多因髓內針過細、不夠堅固所致；也可由于過早、過多的負重或再受損傷所致。預防的方法在于選用合適的髓內針，術后不要過早負重，活動時要注意保護。髓內針彎曲后，可在麻醉下先試行手法扳直圖6 ，加用外固定。斷裂者則需取出更換。取出時，近段骨髓內針可用拔出器拔出，遠段骨髓內針則需在骨折端鑿去部分骨質，用尖端鉗夾住髓內針拔出，然后重新打入髓內針。骨缺損處植骨，加用鋼絲固定圖6 。4.感染必須強調嚴格遵守無菌操作技術。超過812小時的開放性骨折應先處理傷口，待軟組織愈合后才能施行內固定術。一旦術后發生感染，不必急于拔出髓內針，先按急性骨髓炎處理。至骨折端有部分骨痂后，再取出髓內針，施行骨髓炎手術。5.脂肪栓塞骨折時有少量脂肪粒進入血循環，急癥手術又增加進入量，以致形成栓塞，是髓內針內固定術少見的并發癥。因此，決定施行髓內針固定術者，不必急癥手術，宜無皮牽引數日后進行；術中進針速度要緩慢，并選用梅花形、v形的空心髓內針，栓塞的癥狀就極少發生。【術后處理】1.如選用的髓內針堅固有力，可不用外固定。用支架抬高傷肢710日，盡早鍛煉肌肉，保持其