1、試論傷寒論三陰三陽(yáng)時(shí)位辨證    【關(guān)鍵詞】  傷寒論    摘要  傷寒論的“三陰三陽(yáng)”一直是歷代醫(yī)家爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，直至今日，“三陰三陽(yáng)”的本質(zhì)仍未被揭示出來(lái)。通過(guò)對(duì)傷寒論中的六時(shí)、六病、合病、并病及六病欲解時(shí)的探討，以及三陰三陽(yáng)的三部定位劃分，提出傷寒論的“三陰三陽(yáng)”是一個(gè)“時(shí)序”概念，并與空間病位相關(guān)聯(lián)，因而認(rèn)為“六病”是張仲景對(duì)外感熱病的一種時(shí)間分類方法，可揭示外感熱病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸與時(shí)間之間的某種內(nèi)在聯(lián)系。關(guān)鍵詞  傷寒論; 三陰三陽(yáng); 六時(shí); 六病Discussion of tim

2、e and space differentiation of threeyin and threeyang in Shanghan LunABSTRACT  The concept of “threeyin and threeyang” in Shanghan Lun (Treatise on Cold Pathogenic Diseases), a classic written by Zhang Zhongjing in Han Dynasty, has been always the focus of dispute in successive dynasties. The e

3、ssence of “threeyin and threeyang” has not been fully revealed up till now. Through studying the six divisions of day and night, the six diseases, the combination of syndromes, the complicated diseases, the complete recovery time and the space division of “threeyin and threeyang”, the authors draw a

4、 conclusion that the “threeyin and threeyang” in Shanghan Lun is a concept of timesequence, which is associated with the location of disease in space. So it is suggested that the “six diseases” in Shanghan Lun is a categorization for exogenous febrile diseases, and this categorization reveals a sort

5、 of inner relationship between the emergence, development, transformation of the febrile diseases and the time.KEY WORDS  Shanghan Lun; threeyin and threeyang; six divisions of day and night; six diseases傷寒論的三陰三陽(yáng)俗稱“六經(jīng)”。自宋以后，一直是歷代醫(yī)家爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，由此而形成的傷寒學(xué)派，仁者見(jiàn)仁，智者見(jiàn)智，可謂一人一傷寒。直至今日，三陰三陽(yáng)的本質(zhì)仍未被揭示出來(lái)。本著以仲景解仲景的

6、歷史唯物主義的態(tài)度，筆者認(rèn)為傷寒論的三陰三陽(yáng)是一個(gè)“時(shí)位”概念，它揭示了外感熱病在不同時(shí)間階段和空間結(jié)構(gòu)中的基本規(guī)律。“六病”是仲景對(duì)外感熱病的一種時(shí)間分類方法，其意義在于仲景從大量的醫(yī)療實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)了外感熱病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和時(shí)間之間的某種內(nèi)在的規(guī)律性的聯(lián)系，至今仍有重要的現(xiàn)實(shí)意義和臨床價(jià)值。1  三陰三陽(yáng)是一個(gè)時(shí)序概念傷寒論傷寒例說(shuō)：“夫欲知四時(shí)正氣為病及時(shí)行疫氣之法，皆當(dāng)按斗歷占之。”人與自然的和諧，其中一個(gè)重要的內(nèi)容就是要與“時(shí)序”同步，即“因時(shí)之序”。正如內(nèi)經(jīng)所說(shuō)的“化不可代，時(shí)不可違”，“四時(shí)之序，逆從之變異也”。時(shí)序包括辰序、日序、月序、節(jié)序、年序等不同的時(shí)間、時(shí)期呈現(xiàn)

7、的節(jié)律性。造成出現(xiàn)時(shí)序的規(guī)律性變化的內(nèi)在原因，即日、月、星辰的周期性運(yùn)動(dòng)變化，揭示了人與天地相應(yīng)更深刻的“因天之序”的重要思想。人體陰陽(yáng)氣血與日月星辰、四時(shí)八正的變化有同步效應(yīng)，即人體的“生物鐘”是人與自然長(zhǎng)期作用不斷進(jìn)化的結(jié)果。因此，素問(wèn)八正神明論說(shuō)：“凡刺之法，必候日月星辰，四時(shí)八正之氣，氣定乃刺之是以因天時(shí)而調(diào)血?dú)庖病！惫湃朔Q外感熱病為時(shí)病，即與時(shí)間密切相關(guān)的疾病。以時(shí)間命名、歸類外感熱病的方法是中醫(yī)的重要特點(diǎn)。其中節(jié)序與時(shí)病的發(fā)生即病因關(guān)系密切，如傷寒、溫病、中風(fēng)、濕溫、熱病等以五運(yùn)六氣之風(fēng)寒暑濕燥火來(lái)命名疾病。日序與時(shí)病的發(fā)展轉(zhuǎn)歸即病程關(guān)系密切，如傷寒由表入里、由淺入深、由上而下、由

8、陽(yáng)而陰的太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)、太陰、少陰、厥陰的傳變規(guī)律，以及后世溫病學(xué)派的衛(wèi)氣營(yíng)血的傳變趨勢(shì)。辰序與時(shí)病的顯現(xiàn)愈解關(guān)系密切，一日之中病有輕有重、病勢(shì)有顯有隱，這對(duì)于辨識(shí)和鑒別脈證有重要意義，如熱入血分的發(fā)熱夜間明顯，陽(yáng)明潮熱下午為甚，風(fēng)寒表證發(fā)熱中午前后較重。因而，三陰三陽(yáng)所指不同，所言也異。這樣就形成了傷寒論特殊的對(duì)外感熱病的三陰三陽(yáng)的時(shí)間分類方法。2  六病是對(duì)外感熱病的一種時(shí)間分類方法傷寒論的編排體例是按三陰三陽(yáng)六病進(jìn)行分類的。那么六病究竟指的是什么呢？這在傷寒學(xué)派中各家認(rèn)識(shí)大相徑庭。2.1  六時(shí)的概念  素問(wèn)生氣通天論說(shuō)：“陽(yáng)氣者，一日而主外，平旦人生氣，

9、日中而陽(yáng)氣隆，日西而陽(yáng)氣已虛。”把一天之陽(yáng)分而為三，平旦、日中、日西。素問(wèn)金匱真言論也說(shuō)：“平旦至日中，天之陽(yáng)，陽(yáng)中之陽(yáng)。日中至黃昏，天之陽(yáng)，陽(yáng)中之陰。合夜至雞鳴，天之陰，陰中之陰。雞鳴至平旦，天之陰，陰中之陽(yáng)也。”古人把一天分為十二時(shí)辰，一天之陽(yáng)始于平旦，終于黃昏。一天之陰始于黃昏，終于平旦。平旦為寅時(shí)，日中為午時(shí)，黃昏為戌時(shí)，雞鳴為丑時(shí)，陽(yáng)起于寅而終于戌，陰起于戌而終于寅。寅卯辰巳午未申酉戌為陽(yáng)，戌亥子丑寅為陰，陽(yáng)中有陰，陰中有陽(yáng)。平旦、日中、日西、黃昏、合夜、雞鳴等為“天時(shí)”，而十二時(shí)辰等為“時(shí)標(biāo)”。人體生物鐘是與天時(shí)相應(yīng)，“時(shí)標(biāo)”即今天的“機(jī)械鐘”，僅是人們認(rèn)識(shí)和標(biāo)識(shí)時(shí)間的一種方法。機(jī)

10、械鐘（時(shí)標(biāo)）不隨時(shí)節(jié)、地域而變化，而“天時(shí)”就不同了，它是一個(gè)動(dòng)態(tài)的時(shí)間概念。時(shí)病（外感熱病）的表現(xiàn)形式、發(fā)病特點(diǎn)與晝夜時(shí)序節(jié)律同步，三陽(yáng)占去一天的三分之二，三陰只占三分之一，體現(xiàn)了天人合一，人附天數(shù)的思想。2.2  六病時(shí)與六病欲解時(shí)  傷寒論中沒(méi)有明確提出六病時(shí)，但卻論述了六病欲解時(shí)，少陽(yáng)病從寅至辰上，太陽(yáng)病從巳至未上，陽(yáng)明病從申至戌上，太陰病從亥至丑上，少陰病從子至寅上，厥陰病從丑至卯上。對(duì)六病欲解時(shí)，歷代醫(yī)家爭(zhēng)議非常大，認(rèn)為資料庫(kù)    它與臨床實(shí)際不符。藏東來(lái)1認(rèn)為：欲解（xiè）時(shí)就是六病時(shí)，即搞清楚、弄明白六病

11、的時(shí)辰。“病時(shí)是指發(fā)病痛苦的主要時(shí)辰（即六時(shí)的某個(gè)時(shí)間），病程則是為病后的天數(shù)日期（涉及病的傳變、痊愈或死亡）。病時(shí)有著病程的特異性，病程有著病時(shí)的連續(xù)性。六病都有一定的病時(shí)和一定的病位，亦有病程發(fā)展的日期過(guò)程，就是六病時(shí)位的基本含義”。周髀算經(jīng)記有測(cè)天的方法：“冬至日加（指漏壺上紀(jì)時(shí)的指標(biāo)所指的時(shí)刻）酉之時(shí)，西游所極。日加卯之時(shí)，東游所極冬至，日出辰而入申夏至，日出寅而入戌。”這對(duì)理解傷寒論六病欲解時(shí)具有重要的啟發(fā)意義。所謂從寅至辰上即日出之時(shí)，從申至戌上為日入之時(shí)，其所言必三辰者，緣冬夏四時(shí)日出日沒(méi)之時(shí)間有早晚故也。從寅至辰上決不是后世理解的這個(gè)時(shí)段為少陽(yáng)病欲解的時(shí)間，關(guān)鍵在于上字，寅至辰

12、只是一個(gè)起始的時(shí)間，而不是狹義的、機(jī)械的某個(gè)時(shí)間段。一年之中不同季節(jié)，日出是不一樣的，從寅至辰以上的“天時(shí)”才是少陽(yáng)病欲解的起始時(shí)間，也是少陽(yáng)病加重顯現(xiàn)的起始時(shí)間。也可以這樣理解，六病時(shí)和六病欲解(ji)時(shí)，是一個(gè)事物的兩個(gè)方面，如果“病時(shí)”病情加重，為病進(jìn)；反之“病時(shí)”病情減輕，則為病退，為欲解。這樣六病欲解時(shí)就與臨床實(shí)際一致了，也可使傷寒論的病時(shí)和欲解時(shí)得到合理解釋。如太陽(yáng)病在巳至未上的自然“天時(shí)”內(nèi)，病情顯現(xiàn)為進(jìn)，為未解。反之減輕則是要欲解的時(shí)刻，其他也然。這樣，外感熱病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸就有機(jī)地統(tǒng)一起來(lái)，六病時(shí)和欲解時(shí)只不過(guò)是在同一時(shí)間上不同時(shí)期的不同表現(xiàn)而已，并遵循“天時(shí)”即季節(jié)不斷

13、變化，而非“時(shí)標(biāo)”即機(jī)械鐘。這在診斷、治療和預(yù)后上都有重要意義。六病時(shí)為診斷提供了一個(gè)重要依據(jù)，對(duì)用藥也提供了一個(gè)因勢(shì)利導(dǎo)、先其時(shí)而治的思想。這種使藥力得正氣之助而抗邪外出的方法起到了四兩撥千斤，事半功倍的效果。另外，也可根據(jù)六病當(dāng)重不重，當(dāng)顯不顯的病情推測(cè)欲解時(shí)。2.3  六病是和六病時(shí)密切相關(guān)的一個(gè)時(shí)間概念  “某某病”即在某一時(shí)段發(fā)病，就稱為某病。在傷寒論中所有冠六病的條目?jī)H表示一個(gè)病時(shí)概念，即在太陽(yáng)時(shí)發(fā)病無(wú)論出現(xiàn)什么樣的脈證都稱作太陽(yáng)病。在少陰時(shí)發(fā)病無(wú)論出現(xiàn)什么樣的脈證都稱作少陰病。如少陰病承氣湯證，是在少陰時(shí)出現(xiàn)的承氣湯證。太陽(yáng)病桃核承氣湯證、五苓散證，是在太陽(yáng)時(shí)

14、出現(xiàn)了蓄血證、蓄水證。陽(yáng)明病吳茱萸湯證、麻黃湯證，是在陽(yáng)明時(shí)出現(xiàn)了吳茱萸湯證和麻黃湯證等。3  三陰三陽(yáng)是一個(gè)與空間病位相關(guān)聯(lián)的概念3.1  三陰三陽(yáng)的三部定位  古人認(rèn)為六氣的運(yùn)行要有一定路徑、經(jīng)界，在不同的時(shí)間六氣所主的空間位置是不同的。傷寒論繼承了內(nèi)經(jīng)中三陰三陽(yáng)的空間病位觀，卻否定了“經(jīng)絡(luò)病位”和“六經(jīng)傳變”觀，確立了表、里、半表半里的三部病位觀。傷寒論中眾多單獨(dú)使用三陽(yáng)三陰名稱的多指部位、系統(tǒng)而言，如太陽(yáng)受之、太陽(yáng)中風(fēng)、太陽(yáng)初得病時(shí)、太陽(yáng)隨經(jīng)、陽(yáng)明內(nèi)結(jié)、轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明、屬陽(yáng)明、陽(yáng)明居中主土、轉(zhuǎn)系陽(yáng)明、陽(yáng)明中風(fēng)，少陽(yáng)中風(fēng)、屬少陽(yáng)、轉(zhuǎn)入少陽(yáng)、系在太陰、太陰者、太陰中

15、風(fēng)、太陰為病、屬太陰、少陰汗、厥陰中風(fēng)等。三陽(yáng)之氣，太陽(yáng)主表、陽(yáng)明主里、少陽(yáng)主半表半里，這在傷寒論中是很清晰的。傷寒論在三陰主位上并不十分明了，把三陰統(tǒng)稱里證是極不準(zhǔn)確的，這對(duì)三陰定位造成了極大混亂。素問(wèn)陰陽(yáng)離合論說(shuō)：“太陰為開、厥陰為合、少陰為樞。”張景岳說(shuō)：“太陰為開，居陰分之表，厥陰為合，居陰分之里也，少陰為樞，居陰分之中也，開者主出，合者主入，樞者主出入。”這樣，太陽(yáng)為三陽(yáng)之始，厥陰為三陰之末，一開一合，一入一出，陰陽(yáng)相交，對(duì)立依存，同屬表部。陽(yáng)明為三陽(yáng)之末，太陰為三陰之始，一開一合，一出一入，陰陽(yáng)相接，對(duì)立依存，同屬里部。少陽(yáng)為二陽(yáng)之樞，少陰為二陰之樞，溝通表里，聯(lián)系內(nèi)外，同屬半表半

16、里。3.2  六證的概念  六證是在六氣所主的時(shí)間和部位發(fā)生病變所表現(xiàn)出的特異性脈證。六證即后世所謂的提綱證，它是六病的特殊表現(xiàn)形式，是病證的時(shí)位統(tǒng)一。傷寒論中有太陽(yáng)證、陽(yáng)明證、少陽(yáng)證、少陰證等。六病的提綱證“××之為病”的脈證即六證。傷寒論六病的提綱證歷來(lái)爭(zhēng)議也很大，仲景的六證只是一個(gè)病時(shí)和病位的辨證，不具有病性特征。如“太陽(yáng)之為病，脈浮、頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”，這是一個(gè)病位在表、病時(shí)在太陽(yáng)時(shí)的時(shí)位統(tǒng)一的特異性脈證，也可稱為典型的太陽(yáng)病。其他也然。3.3  六病和六證是不同的兩個(gè)概念  六病只有時(shí)間性，而六證不僅有時(shí)間性，還有空間性，是六

17、病時(shí)位上的統(tǒng)一和特異性的脈證。六證是典型的六病，六病是非典型的六證。所以傷寒論六病的每一病中，各種各樣的方證都有可能出現(xiàn)，它們或者僅病時(shí)、或者僅病位與六證一致。相反，同一方證，由于病時(shí)不同，表現(xiàn)是有差異的。如吳茱萸湯證在陽(yáng)明病時(shí)、少陰病時(shí)、厥陰病時(shí)表現(xiàn)是不同的，陽(yáng)明病、少陰病的大承氣湯證，豬苓湯證表現(xiàn)也是各異的。這對(duì)于準(zhǔn)確辨識(shí)方證在不同時(shí)間段的表現(xiàn)是十分重要的。也就是說(shuō)，同一方證由于時(shí)間不同，其表現(xiàn)是有差異的。4  合病與并病傷寒論以六病為體例的歸類和劃分外感熱病的方法顯然克服了以季節(jié)日數(shù)為體例的一些不足，同時(shí)也產(chǎn)生了這樣一個(gè)問(wèn)題，就是有大量的病證，病時(shí)橫跨兩個(gè)時(shí)段或幾個(gè)時(shí)間段。仲景

18、創(chuàng)立了合病、并病解決了這一現(xiàn)象。沒(méi)有明顯的六時(shí)特點(diǎn)的病證，仲景直稱傷寒，或以其他病名來(lái)命名，如霍亂、黃疸等。傷寒論的體例，辨太陽(yáng)病脈證并治上，主要論述太陽(yáng)病，辨太陽(yáng)病脈證并治中主要論述太陽(yáng)陽(yáng)明合病，辨太陽(yáng)病脈證并治下主要論述太陽(yáng)少陽(yáng)合病。辨陽(yáng)明病篇主要論述陽(yáng)明病和陽(yáng)明少陽(yáng)合病以及三陽(yáng)合病。辨少陽(yáng)病篇主要論述了少陽(yáng)病及三陽(yáng)合病，非常有次序。三陰病由于病時(shí)相互重疊，因而也就沒(méi)有合病、并病一說(shuō)了。5  臨證舉隅許某某，女，52歲，會(huì)計(jì)，2003年12月23日就診。患者咳嗽氣喘4月余，后半夜加重，不能入睡，痰白量多，口渴，飲水多，小便頻，體胖，舌紅、苔白而干，脈沉，經(jīng)多家醫(yī)院中西藥反復(fù)治療無(wú)效。后懷疑為間質(zhì)性肺炎（未行支氣管鏡檢查）。處豬苓湯6劑。2004年1月1日二診，咳嗽減，但不明顯，再詳細(xì)詢問(wèn)病時(shí)，發(fā)現(xiàn)每日凌晨57時(shí)咳嗽加劇，吐出大量白色泡沫痰，