1、中國慢阻肺急性加重專家共識解讀合規修改反饋慢性阻塞性肺疾病急性加重目前已經引起國際呼吸病學術界的廣泛關注，新慢性阻塞性肺疾病急性加重目前已經引起國際呼吸病學術界的廣泛關注，新型的診斷和治療研究層出不窮。本共識將為呼吸內科臨床提供詳盡的慢性阻型的診斷和治療研究層出不窮。本共識將為呼吸內科臨床提供詳盡的慢性阻塞性肺疾病急性加重診斷和治療指導性策略。塞性肺疾病急性加重診斷和治療指導性策略。1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組. 國際呼吸雜志. 2014. 34（1）： 1-11Chapter慢性阻塞性肺疾病急性加重的概述慢性阻塞性肺疾病急性加重的概述慢性阻塞性肺疾病急性加重的定義慢

2、性阻塞性肺疾病急性加重的定義 急性起病 慢阻肺患者呼吸系統癥狀出現急性加重（呼吸困難、咳嗽、痰多/痰膿），超出日常的變異 需改變藥物治療 排除其他出現相關癥狀的疾病 通過治療，呼吸系統癥狀的惡化可能改善， 典型的癥狀將在幾天至幾周內緩解1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組. 國際呼吸雜志. 2014. 34（1）： 1-11慢性阻塞性肺疾病發病率高，慢性阻塞性肺疾病發病率高，急性加重影響生活質量急性加重影響生活質量我國對7個地區20245名成年人進行調查,40歲以上歲以上人群中慢性阻塞性肺疾病患病率高達8.2%1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組. 國際呼吸

3、雜志. 2014. 34（1）： 1-11慢性阻塞性肺疾病合并心血管疾病比例高，慢性阻塞性肺疾病合并心血管疾病比例高，增加患者住院風險增加患者住院風險心血管疾病患者如合并慢性阻塞性肺疾病，心血管疾病患者如合并慢性阻塞性肺疾病，患者因心血管疾病住院風險增高患者因心血管疾病住院風險增高Mllerova H,et al. Chest.2013;144(4):1163-78.數據來源：1999年至2012年在PubMed上發表的25篇關于心血管疾病合并慢性阻塞性肺疾病的研究環境因素是慢性阻塞性肺疾病急性加重的誘因環境因素是慢性阻塞性肺疾病急性加重的誘因 氣道炎癥氣道炎癥也可以由非感染因素引起非感染因素

4、引起，如吸煙、大氣污染、吸入變應原吸煙、大氣污染、吸入變應原等均可引起氣道黏膜水腫、平滑肌痙攣和分泌物增加，從而導致移生細菌的過度生長1黑炭（10-5/m）黑炭（10-5/m） 慢性阻塞性肺疾病患者相對住院風險 慢性阻塞性肺疾病患者相對死亡風險環境污染物（黑炭）增加環境污染物（黑炭）增加慢阻肺患者住院率慢阻肺患者住院率6%2環境污染物（黑炭）增加環境污染物（黑炭）增加慢阻肺患者死亡率慢阻肺患者死亡率7%21.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組. 國際呼吸雜志. 2014. 34（1）： 1-112.Gan WQ,et al. Am J Respir Crit Care Med.

5、 2013;187(7):721-7.PM濃度的降低有利于延長預期壽命、濃度的降低有利于延長預期壽命、減少呼吸道癥狀減少呼吸道癥狀新英格蘭醫學雜志發表過美國的數據，PM的濃度的濃度減少減少10 g/m3，預期壽命壽命延長約年延長約年11. Krewski D,et al. N Engl J Med.2009 Jan 22;360(4):413-52. 歐洲研究數據顯示，PM10濃度的降低與呼吸道癥狀報道的減少有關，包括咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困難2Chapter慢性阻塞性肺疾病急性加重的診斷、評估慢性阻塞性肺疾病急性加重的診斷、評估運動耐力下降、發熱和運動耐力下降、發熱和/或或X線胸片線胸片影像

6、學異常影像學異常臨床表現臨床表現1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組. 國際呼吸雜志. 2014. 34（1）： 1-11慢性阻塞性肺疾病急性加重的診斷慢性阻塞性肺疾病急性加重的診斷目前慢性阻塞性肺疾病急性加重的診斷完全憑借患者的臨床表現患者主訴癥狀的突然變化（基線呼吸困難、咳嗽、（基線呼吸困難、咳嗽、和和/或咳痰情況）超過日常變異范圍或咳痰情況）超過日常變異范圍是一種臨床除外診斷,臨床和/或實驗室檢查排除可以解釋這些癥狀的突然變化的其他特異疾病1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組. 國際呼吸雜志. 2014. 34（1）： 1-11慢性阻塞性肺疾病急性加重

7、的評估慢性阻塞性肺疾病急性加重的評估ASSESSMENT病史病史體征體征1的嚴重程度2.病情加重或新癥狀出現的時間3.既往急性加重次數（急性加重/住院）4.合并癥5.目前穩定期的治療方案6.既往應用機械通氣的資料1.輔助呼吸機參與呼吸運動2.胸腹矛盾運動3.進行性加重或新出現的中心性紫癜4.外周水腫5.血流動力學不穩定6.右心衰竭征象7.反應遲鈍1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組. 國際呼吸雜志. 2014. 34（1）： 1-11Chapter慢性阻塞性肺疾病急性加重的治療與預防慢性阻塞性肺疾病急性加重的治療與預防慢性阻塞性肺疾病急性加重的治療目標慢性阻塞性肺疾病急性加重

8、的治療目標1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組. 國際呼吸雜志. 2014. 34（1）： 1-11其他治療其他治療藥物治療藥物治療1. 支氣管擴張劑支氣管擴張劑 霧化吸入療法吸入短效支擴劑可 能更適合急性加重患者 2. 糖皮質激素糖皮質激素 在用支擴劑的基礎上加用在用支擴劑的基礎上加用 激素可改善肺功能和低氧血癥，激素可改善肺功能和低氧血癥， 降低治療失敗率，縮短住院時間降低治療失敗率，縮短住院時間 3.抗生素抗生素 抗菌藥物有應用指針慢性阻塞性肺疾病急性加重的治療方案慢性阻塞性肺疾病急性加重的治療方案1.出入量、電解質監測2.營養治療3.痰液引流4.治療伴隨疾病、并發癥控

9、制性氧療控制性氧療氧療是慢性阻塞性肺疾病急性加重住院患者的基礎治療1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組. 國際呼吸雜志. 2014. 34（1）： 1-11急性加重期糖皮質激素的給藥途徑選擇急性加重期糖皮質激素的給藥途徑選擇與靜脈給藥相比，口服潑尼松應作為優先推薦途徑1單獨霧化吸入布地奈德混懸液可替代口服激素治療11.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組. 國際呼吸雜志. 2014. 34(1):1-112.支修益等. 胸外科圍手術期氣道管理專家共識（2012年版）.中國胸心血管外科臨床雜志.2013;20(3):251-255霧化吸入霧化吸入藥物直接作用于氣道

10、，具有起效快起效快、所需藥物劑量小劑量小、全身副作用少副作用少2慢性阻塞性肺疾病急性加重的嚴重程度分級慢性阻塞性肺疾病急性加重的嚴重程度分級ERS Task ForceStandards for the diagnosis and treatment of patients with COPD：asummary of the ATSERS position paperJEur Respir J，2004，23：932-9462004年美國胸科學會（ATS）/歐洲呼吸學會（ERS）推出的慢阻肺急性加重的嚴重程度分級I級級（門診治療）（門診治療）II級級（普通病房治療）（普通病房治療）III級級（

11、入住（入住ICU治療）治療）合并癥情況+急性發作頻率+慢阻肺嚴重程度輕度/中度中度/重度重度血流動力學穩定穩定穩定/不穩定使用輔助呼吸肌，氣促不存在+初始治療后癥狀持續存在否+:不可能存在；+可能存在；+：很可能存在病病史史患患者者狀狀況況慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性阻塞性肺疾病急性加重I級級 門診治療門診治療SABA：A short-acting beta 2-agonist ，短效2受體激動劑LAMA：long-acting antimuscarinic agent，長效抗膽堿能藥物LABA： long-acting beta2-agonist，長效2受體激動劑1.慢性阻塞性肺疾病急性加重

12、（AECOPD）診治專家組. 國際呼吸雜志. 2014. 34（1）： 1-11慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性阻塞性肺疾病急性加重II級級/III級級 病房治療病房治療普通病房ICU病房1.氧療/機械通氣2.支擴劑呼吸機治療者，進行定量霧化吸入3.糖皮質激素根據患者耐受程度選擇激素給藥方式根據患者耐受程度選擇激素給藥方式考慮應用定量或霧化吸入糖皮質激素考慮應用定量或霧化吸入糖皮質激素4.抗菌藥物1.氧療2.支擴劑3.糖皮質激素加用糖皮質激素加用糖皮質激素4.抗菌藥物5.考慮無創通氣1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組. 國際呼吸雜志. 2014. 34（1）： 1-11慢性阻塞

13、性肺疾病急性加重的預防措施慢性阻塞性肺疾病急性加重的預防措施1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組. 國際呼吸雜志. 2014. 34（1）： 1-11戒煙戒煙接種疫苗接種疫苗掌握吸入技術掌握吸入技術藥物預防藥物預防減少慢性阻塞性肺疾病急性加重發生頻率減少慢性阻塞性肺疾病急性加重發生頻率和住院次數的藥物預防和住院次數的藥物預防吸入糖皮質激素吸入糖皮質激素 氟替卡松、布地奈德布地奈德吸入長效支氣管擴張劑 茚達特羅、沙美特羅、福莫特羅、噻托溴銨磷酸二酯酶-4抑制劑 羅氟司特茶堿黏液溶解劑氨溴索、厄多司坦、羧甲司坦其他藥物1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組. 國際

14、呼吸雜志. 2014. 34（1）： 1-11Chapter霧化吸入布地奈德在慢性阻塞性肺疾病霧化吸入布地奈德在慢性阻塞性肺疾病急性加重中的應用急性加重中的應用慢阻肺急性加重插管患者給予足量布地奈德霧化吸入治療慢阻肺急性加重插管患者給予足量布地奈德霧化吸入治療可改善患者肺功能可改善患者肺功能布地奈德足量組vs地塞米松組：P布地奈德低劑量組vs地塞米松組：P一項隨機、對照研究，納入90例慢性阻塞性肺疾病急性加重機械通氣患者，隨機分組給予治療，地塞米松組(n=30):靜脈地塞米松2.5mg 12h一次，布地奈德低劑量組(n=30):霧化吸入布地奈德1mg 12h一次，布地奈德足劑量組n=30):2

15、mg 12h一次。三組均給予抗感染、支氣管擴張劑、穩定內環境、營養支持等標準治療。主要觀察指標：機械通氣時間、呼吸機相關肺炎發生率、痰真菌培養陽性率、1個月內再插管率、空腹血糖水平。應利君,et al.中國急救醫學.2011;31(1):21-25.霧化吸入足量布地奈德對FVC%的改善率高于布地奈德（1mg 一天兩次）、地塞米松治療 FVC:用力肺活量給予慢肺急性加重插管患者給予慢肺急性加重插管患者霧化吸入足量布地奈德可有效縮短機械通氣時間霧化吸入足量布地奈德可有效縮短機械通氣時間三組組間比較P值均一項隨機、對照研究，納入90例慢性阻塞性肺疾病急性加重機械通氣患者，隨機分組給予治療，地塞米松組

16、(n=30):靜脈地塞米松2.5mg 12h一次，布地奈德低劑量組(n=30):霧化吸入布地奈德1mg 12h一次，布地奈德足劑量組n=30):2mg 12h一次。三組均給予抗感染、支氣管擴張劑、穩定內環境、營養支持等標準治療。主要觀察指標：機械通氣時間、呼吸機相關肺炎發生率、痰真菌培養陽性率、1個月內再插管率、空腹血糖水平。1.布地奈德足劑量組2 布地奈德低劑量組3.地塞米松組應利君,et al.中國急救醫學.2011;31(1):21-25.霧化吸入布地奈德治療慢性阻塞性肺疾病急性加重霧化吸入布地奈德治療慢性阻塞性肺疾病急性加重可有效改善患者生活質量，與常規治療相比可縮短住院時間可有效改善

17、患者生活質量，與常規治療相比可縮短住院時間何蓮.臨床肺科雜志.2010;15(11):1654-1655.一項隨機對照研究，納入30例中重度慢性阻塞性肺疾病急性加重患者，隨機分成治療組(n=15):常規治療基礎上+普米克令舒2ml+復方異丙托溴銨溶液2.5ml+生理鹽水2ml 霧化吸入，每日兩次；對照組（n=15）給予常規治療，包括抗炎、擴管、祛痰，糾正水電解質紊亂等，療程均為5天。主要觀察指標：COPD生活質量評分、血氣分析、肺功能、住院時間等。PP慢阻肺急性加重時給予布地奈德聯合支氣管擴張劑慢阻肺急性加重時給予布地奈德聯合支氣管擴張劑較單用支擴劑治療，更顯著降低患者再入院率較單用支擴劑治療

18、，更顯著降低患者再入院率蔣延文.中國綜合臨床.2010;26(5):490-93.*與支氣管擴張劑組比較，P一項隨機對照研究，納入78例慢性阻塞性肺病急性加重患者，隨機分成三組，支擴劑組：沙丁胺醇2.5mg+異丙托溴銨500mg qid；布地奈德+支擴劑組：在支擴劑組治療基礎上給予布地奈德4mg/d（分次）聯合霧化吸入；全身激素+支擴劑組：在支擴劑組治療基礎上給予甲潑尼龍40mg 靜脈注射 qd 。主要觀察指標：血象、生化、血氣、肺功能、10d出院率、15d后出院率等。含布地奈德治療重度慢阻肺患者一年，含布地奈德治療重度慢阻肺患者一年，較安慰劑顯著降低死亡風險較安慰劑顯著降低死亡風險1.Hal

19、pin DMG, et al. Respiratory Medicine (2008) 102, 1615-1624alerley PM,et al. Eur Respir J 2003; 22: 9129193.Szafranski W,et al. Eur Respir J 2003; 21: 7481 43.6%兩項為期一年的隨機、雙盲、安慰劑對照、多中心、平行研究，研究12：納入1022例重度COPD患者，起始給藥福莫特羅9g bid和口服氫化可的松30mg od 療程2周，隨后給予吸入性布地奈德/氟替卡松320/9g或布地奈德400g或福莫特羅9g或安慰劑治療 ，療程12個月。研究2

20、3：納入812例重度COPD患者，給予布地奈德/福莫特羅或布地奈德200g或福莫特羅或安慰劑治療，療程12個月。兩個研究主要指標：第一次急性加重時間及FEV1變化率等。布地奈德vs安慰劑 注：奧克斯都保在中國許可用于治療和預防可逆性氣道阻塞，具體請見產品說明書（詳細處方資料備索）?？偨Y總結1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組. 國際呼吸雜志. 2014. 34（1）： 1-112.支修益等. 胸外科圍手術期氣道管理專家共識（2012年版）.中國胸心血管外科臨床雜志.2013;20(3):251-2553.應利君,et al.中國急救醫學.2011;31(1):21-25.4.

21、何蓮.臨床肺科雜志.2010;15(11):1654-1655.普米克普米克令舒令舒簡明處方資料簡明處方資料 API【適應癥】 治療支氣管哮喘。 可替代或減少口服類固醇治療。 建議在其他方式給予類固醇治療不適合時應用吸入用布地奈德混懸液。 【用法用量】 使用方法詳見“如何使用普米克令舒？” 吸入用布地奈德混懸液。 如果發生哮喘惡化，布地奈德每天用藥次數和(或)總量需要增加。 吸入用布地奈德混懸液應經合適的霧化器給藥。根據不同的霧化器，病人實際吸入的劑量為標示量的4060%。霧化時間和輸出藥量取決于流速、霧化器容積和藥液容量。對大多數霧化器，適當的藥液容量為24毫升。 吸入用布地奈德混懸液在貯存

22、中會發生一些沉積。如果在振蕩后，不能形成完全穩定的懸浮，則應丟棄。 起始劑量、嚴重哮喘期或減少口服糖皮質激素時的劑量： 成人：一次12mg，一天二次。 兒童：一次0.51mg，一天二次。維持劑量維持劑量應個體化，應是使病人保持無癥狀的最低劑量。 建議劑量： 成人：一次1mg，一天二次。 兒童：一次0.250.5mg，一天二次。 普米克普米克令舒令舒簡明處方資料簡明處方資料 API【不良反應】 在使用吸入用布地奈德混懸液治療的兒童患者中曾報告過下列不良反應。常見的不良反應發生率基于三項在美國進行的雙盲，安慰劑對照臨床研究，共計945名年齡在12個月到8歲患者（其中12個月至2歲患者98名，2至4歲患者225名，4至8歲患者622名）接受吸入用布地奈德混懸液（每日到1mg，為期12周）或安慰劑的治療。吸入用布地奈德混懸液組不良事件的發生率和性質與安慰劑組相當。樣本中含有605例男性患者和3