1、胃腸道間質瘤預后影響因素的研究胃腸道間質瘤（GIST）首先由Mazur和Klark在1983年提出，特征性表達CD117，部分表達DOG1及蛋白激酶PKC一1,2，為了臨床上更好地指導GIST的治療，我們對山西省腫瘤醫院的106例消化道間葉性腫瘤進行了臨床病理、免疫組織化學和預后分析的研究,評價影響GIST預后的因素。1資料及方法 1.1標本：標本來源于山西省腫瘤醫院收治的106例消化道間葉性腫瘤，均為4%甲醛固定,常規石蠟包埋切片,HE染色,兩位高年資病理醫師復習切片。光鏡下觀察腫瘤細胞的形態并記錄50個高倍視野(high-power field,HPF)的核分裂數。免疫組化染色標記的抗體為

2、CD117、CD34、SMA、S-100。1.2方法：所有蠟塊常規HE染色后顯微鏡下觀察腫瘤組織分型；顯微鏡下觀察有核分裂相計數，經原切片復檢后確定目標組織，制成組織芯片，每例芯片直徑0.2cm, 每例取2點，植入已制好的空白蠟塊中，制成芯片后進行免疫組化檢查，顯微鏡下觀察免疫組化結果及50高倍視野下核分裂相。CD117受體單克隆抗體為MBA0345克隆系； CD34受體單克隆抗體為MBA0034克隆系；SMA受體單克隆抗體為MBA0003克隆系；S-100受體單克隆抗體為MBA0137克隆系。以上試劑均購自福建邁新試劑公司，其余試劑和設備由山西省腫瘤醫院病理科提供。免疫組化規程采用EnVis

3、ion法，結果判斷分陽性和陰性結果,陽性為染色強度明顯高于背景。CD117陽性為胞質和(或)胞膜呈棕黃色,S-100為胞質和胞核著色,其余均為胞質著色。1.3隨訪隨訪資料來自患者或家屬,末次隨訪日期為2009年12月31日.隨訪率56%,隨訪時間172個月，隨訪中位時間為26個月。隨訪的51例GIST患者的臨床資料用來分析影響生存率的因素。1.4治療 91例確診為GIST，年齡為19-75歲，平均53歲，40歲以上者占84%；男性43例，婦性48例。91例GIST行手術治療，85例GIST予以完整切除或擴大切除術同時作淋巴結清掃或聯合臟器切除, 6例行姑息手術治療。5統計學分析 采用SPSS1

4、2.0軟件分析，影響生存率的單因素分析采用X2檢驗，有統計學差異的因素用Kaplan-Meier法計算生存率并繪制生存曲線，采用cox回歸模型進行多因素生存分析。2結果2.1免疫組織化學結果 106例消化道間葉組織腫瘤確診GIST的91例，其他病例中11例SMA陽性，而 CD117和CD34均無表達，診斷為平滑肌腫瘤；4例S-100蛋白陽性，CD117和CD34均無表達，診斷為神經鞘瘤。91例CD117陽性，有的彌漫胞質強陽性,有的陽性表達稍弱,部分伴有胞膜著色和散在的簇狀著色。這其中54例同時表達CD34(陽性率72.9%),22例表達SMA(陽性率29.7%),4例表達S-100，見圖1-

5、4。2.2生物學行為分析 不同腫瘤體積核分裂相的患者術后生存率差異有統計學意義(P<0.05，見表1)，腫瘤直徑5cm和核分裂5個/50HPF患者的生存率明顯好于對照組，見圖5，6。Cox回歸分析顯示GIST預后與核分裂相、腫瘤體積相關性明顯，見表2。3討 論CD117被認為是GIST最具有特征性的免疫組織化學的標記物3-5,能在一定程度上提高GIST診斷水平。馬大烈等5標記122例GIST患者,并用典型的平滑肌瘤和神經鞘瘤作為對照研究,結果發現CD117的陽性表達率為97%(118/122),消化道各個部分的GIST中的梭形細胞和上皮細胞都表達CD117。與此相反,真正的平滑肌瘤和神經

6、鞘瘤均不表達該蛋白。Hirota等3報道CD117的陽性表達率81%，我們分析其它19%GIST未表達CD117的原因，首先是GIST可能并未發生c-kit突變，其次可能是所選試劑靈敏性的因素，另外不排除免疫組化本身技術性的因素和以及實驗中部分抗原熱修復不滿意所致。CD34在診斷GIST上其特異性方面受到限制，CD117多與CD34等聯合診斷GIST。GIST亦可有肌源性或神經源性標記的表達,如SMA、MSA、S-100和PGP9.5等，但標記物大多呈局灶弱陽性,而肌源性標記物Desmin幾乎均為陰性，SMA、MSA,特別是Desmin,在平滑肌瘤則是彌漫強陽性, S-100在神經鞘瘤彌漫強陽

7、性。診斷消化道平滑肌腫瘤最好有desmin陽性、CD117陰性、CD34陰性以及形態學的支持,從而將GIST與平滑肌瘤相區別。GIST預后的影響因素是近年來學者們所關注的一個問題，多數學者認為，腫瘤體積，核分裂數和腫瘤的解剖位置與患者的預后有密切關系6、7。Hirota3報道GIST中存在c-kit原癌基因外顯子11的功能獲得性突變并與腫瘤發展有關，Moskaluk等8和Ernst等9先后報道c-kit基因突變優先發生于惡性GIST,但是后來發現c-kit基因突變只存在部分(57%)惡性GIST中,而GIST中CD117的陽性表達率為81%100%。李祖云等10對此的解釋是:用免疫組織化學技術

8、所檢測的c-kit蛋白部分為野生型,c-kit基因突變會引起它的生物學功能發生改變,但此時不影響它在免疫組織化學中的染色，因此,CD117不能作為判斷GIST分化程度的指標，此外，他的研究結果認為CD34的表達水平亦不能作為判斷GIST良惡性的指標(P>0.05)。Chou11等認為，胃GIST的生物學行為要好于小腸，胃的腫瘤生長多為膨脹性和外生性生長，有的呈帶蒂狀生長；而小腸多為浸潤性生長，常早期出現腹膜轉移，完全切除率較低；因此，不同部位的腫瘤應采用不同的直徑標準，胃部的GIST腫瘤直徑大于5cm可提示預后不良，而在小腸直徑大于2cm就提示預后不良。朱雄增等12研究顯示只要具備下述一

9、項指征即提示惡性:術中播散和轉移;肌層、粘膜或周圍組織浸潤;脈管浸潤或瘤栓形成;腫瘤性壞死;核分裂10個/50HPF;瘤細胞圍繞血管呈簇狀排列;細胞密集且明顯異型。具有的指征越多,診斷惡性越可靠,惡性程度也越高,復發和轉移的概率越大,術后需積極治療。GIST的生物學行為較難判斷,但復發和轉移的概率很低,即使復發,也有手術處理的機會,因此術后需密切隨訪。本組術后生存率的分析結果：核分裂5個/50HPF組3年生存率（88%）明顯優于5個/50HPF組（P=0.015）；直徑5cm組3年生存率明顯優于5 cm組（P=0.040），Cox 回歸分析顯示GIST預后與核分裂相、腫瘤體積相關性明顯。本組研

10、究不足之處是由于有隨訪資料的病例較少，但數據顯示差異有統計學意義，這還有待近一步擴大樣本量研究。11例死亡患者死亡的主要原因是廣泛侵犯鄰近器官和經血管轉移至肝、肺，尚有1例因合并的消化道癌而死亡。參考文獻、Miettinen M，Wang ZF ，Lasota J DOG1 antibody in the differential diagnosis of gastrointestinal stromal tumors ：a study of 1840 cases J Am J Surg Pathol ，2009，33 ( 9 ) ：14011408 .、Espinosa I ，Lee CH，

11、Kim MK，et a1 A novel monoclonal antibody against DOG1 is a sensitive and specific marker for gastmintestinalstromal tumors J Am J Surg Pathol ，2008 ，32( 2) ：210218.、Hirota S,Isozaki K,Moriyama Y, et al.Gain of functionmutations of c-kit in human gastrointestinal stromal tumors.Science,1998, 279:577-

12、580.、Graadt van Roggen JF, van Velthuysen MLF, Hogendoorn PCW. The Histopathological differential diagnosi of gastrointestinal stromal tumors.J Clin Pathol,2001,54 (2):96-102.、馬大烈，劉曉紅，蔡在龍,等。胃腸道間質瘤中原癌基因c-kit突變及其蛋白表達。中華腫瘤雜志，2002，24(5)：461-464。、Miettinen M, El-Rifai W, Sobin LH, Lasota J. Evaluation of

13、 malignancy and prognosis of gastrointestinal stromal tumors: a review. Hum Pathol 2002; 33: 478483.、Pierie JP,Choudry U,Muzikansky A,et al.The effect of surgery and grade on outcome of gastrointestinal stromal tumors.Arch Surg,2001,136:383-389.、Moskaluk CA,Tian Q,Marshall CR,et al.Mutation of c-kit domain are found in a minority of human gastrointestinal stromal tumors. Oncogene,1999,18(10):1897-1902.、Ernst SI , Hubbs AE, Przygodzki RM, et al. Kit mutation portends poor prognosis in gastrointestinal stromal/smooth muscle tumors. LabInvest,1998,78(12):1633-1636.10、李祖云,浣孝強。CD117與CD34在胃腸道