1、醫院消毒隔離管理制度1醫務人職工作期間應嚴格遵循標準預防的原那么，遵守無菌操 作規程。嚴格執行?醫務人員手衛生標準?、?醫務人員防護用品的 使用 SOP?。2感染性疾病科門診按照?醫院隔離技術標準 2022 版?和 ?醫療機構傳染病預檢分診管理方法?要求，與普通門診要做到掛 號、候診、收費、取藥、檢驗、注射、廁所等分開。感染性疾病科 嚴格按照?建筑布局與隔離要求 SOP和?不同傳播途徑疾病的隔 離與預防SOP進行設置管理。3按照?一次性使用醫療衛生用品管理制度和?醫院消毒藥械 購置、驗收、使用管理制度 正確使用消毒劑、消毒器械、衛生用品 和一次性使用醫療用品。一次性使用醫療用品用后應及時進行無

2、害 化處理。4進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須到達滅菌。凡接觸皮 膚、粘膜的器械和用品必須到達消毒。所有診療物品一用一消毒或 滅菌。5抽出的藥液放置不得超過 2 小時，各種溶媒開啟后存放均不得 超過 24 小時，并注明開啟時間。6碘酒、酒精應密閉保存，每周更換 2次，容器每周滅菌 2 次。 無菌器械保存液每周更換 1 次，容器每周滅菌 2 次。7特殊區域如各科治療室、換藥室、門診注射室、普通手術室、 產房、新生兒室、兒科病房、嬰兒室、 ICU 病房等，每日用消毒液 擦拭物體外表與地面 2次，每日空氣消毒 l-2 次；有污染隨時清潔消 毒。重點部門醫務人員手、物體外表及空氣定期細菌學監測，潔

3、凈 手術室每月一次空氣細菌學監測，要有記錄。使用的清潔工具拖 布、掃把、抹布等 標識明顯，分別清洗，定點放置，定期消毒，不 得交叉使用。8. 病床濕掃一床一巾、床頭柜濕抹一柜一巾，使用后浸 泡消毒。病人出院、轉院、轉科、死亡后應對病人的床單位進行終 末消毒。9. 洗衣房布局符合要求，潔污分開，特殊感染性衣物應分開消毒處理后洗滌。運送車輛潔污分開，并有定期清潔消毒制度。不得在 病房或走廊清點被服，換下帶有膿血、體液的被服、床單放入污物 袋中，到指定地點進行清洗，不明原因傳染病、朊毒體、氣性壞疽 等特殊病原體感染的衣被要先消毒后清洗或燃燒處理。10. 化驗報告單應實行遠端打印。11. 疑似傳染病人

4、應單間隔離，病人的排泄物和用過的物品要按?建筑布局與隔離要求 SOP和?不同傳播途徑疾病的隔離與預防 SOP?的要求處理。12. 醫院污染物、污水處理嚴格按照?醫療廢物處置SOP?執行生活垃圾、感染性廢物必須分開放置、日產日清。感染性廢物由醫 護人員負責在產生地分類放到專用污桶內，并裝入有明顯標記的黃 色袋內，送到指定地點，集中上交，有記錄。生活垃圾用黑色袋 裝，放置在生活垃圾池內。污水處理必須符合國家標準要求：余氯> 6.5mg/L,大腸菌群w 900MPN/L，腸道致病菌、結核桿菌不得檢 出。13. 銳器傷的防范：如不慎被銳器刺傷，應立即采取相應保護措 施對創面進行嚴格消毒處理，并進

5、行血源性傳播疾病的檢查和隨 訪，并嚴格按?醫務人員銳器損傷處置 SOP執行。為加強醫院感染管理， 增強工作人員專業知識水平， 有效的控制 醫院感染的發生，特制定醫院感染管理培訓制度如下：1. 全院工作人員必須按醫院統一培訓時間參加有關知識的培 訓。2. 培訓內容為醫院感染專業知識，消毒隔離、醫院感染相關法 律、法規、規章制度等。3. 培訓方案每季一次，遇有醫院感染管理新形勢及新的技術要 求標準及標準，隨時安排培訓。4. 培訓方式：1醫院感染管理科組織學習班；2試卷問答；3科室組織學習、自學。5. 培訓人員及時間要求1新上崗人員、進修人員、實習生進行醫院感染知識培訓時間不 得少于 3 小時；2醫

6、務人員、后勤人員及其它管理人員醫院感染知識培訓每年不 得少于 6 小時；3醫院感染管理專職人員培訓時間每年不得少于 15 學時。醫院感染病例監測及報告制度1. 科室發生醫院感染散發病例應于 24 小時之內報感染管理科。2. 科室監測人員每月 25 日前將醫院感染病例月報表報感染管理 科。3. 臨床醫護人員發現有醫院感染流行趨勢或感染爆發流行時， 立即向科主任報告并在 2 小時內向感染管理科報告，積極檢查發病 原因，尋找感染源和途徑，控制蔓延，采取有效控制措施。4. 感染管理科將每月匯總分析資料通報全院。5. 有醫院感染流行趨勢或感染爆發流行時，感染管理科人員深 入臨床調查分析，采取有效控制措施

7、，減少或杜絕感染的蔓延。同 時報主管院長，通報有關職能部門及疾控中心。1. 嚴格執行醫院感染管理方面的法律、法規、規章及技術標準、 標準，制定本院預防和控制醫院感染的規章制度、并監督實施。2. 對醫院感染管理辦公室收集整理的醫院感染監控、監測資料進 行分析并提出對策、措施，根據各項衛生學標準，對醫院現狀進行分 析、考評。3. 對使用的消毒滅菌藥械進行監督管理。4. 建立會議制度。每年度召開會議二次，總結醫院感染監測工作 情況，找出存在問題的根源，及時制定控制措施，組織落實。5. 對醫院感染管理擬定的全院醫院感染管理工作方案進行審定。6. 根據?綜合醫院建筑標準?有關衛生學標準及預防醫院感染的

8、要求，對醫院改建、擴建和新建，提出建設性意見。7. 研究、協調、解決其它有關醫院感染管理方面的重要事宜。在醫院感染管理委員會領導下，負責醫院感染管理的日常工作。1. 制定醫院感染管理方案，并組織實施。2. 監督檢查全院有關醫院感染管理規章制度執行情況及醫療廢 物管理制度的執行情況。3. 及時調查、收集、整理、分析有關醫院感染的各種監測資料， 并按醫院感染監控要求上報院領導和院感染管理委員會。4. 對醫院感染發病情況進行監測，并及時匯總、分析、比擬、反 饋監測結果，發現醫院感染爆發或流行趨勢時及時采取控制措施并上 報醫院感染管理委員會。5. 定期對醫院環境衛生、滅菌物品、消毒滅菌劑等進行監督、監

9、 測，及時與科內分析超標工程發生原因并制定整改措施， 并督導落實 情況。6. 對發生醫院感染爆發流行或重大事件，進行流行病學調查分 析，提出控制措施，及時上報醫院感染管理委員會。7. 參與藥事管理委員會關于抗感染藥物應用的管理特別對圍術 期抗菌藥物的使用進行標準和督查 ，協助擬定合理用藥的規章制度， 并參與監督實施； 定期匯總醫院感染病例標本的細菌真培養及藥敏試 驗結果，并向臨床科室反應，供臨床選用抗生素提供參考。8. 定期開展全院各級各類工作人員預防、控制醫院感染知識與技 能的培訓學習，并進行考核。9. 監督進入醫院的一次性物品、消毒藥械的購置，查驗衛生許可 證明及批件， 隨機抽查監測消毒效

10、果并對其儲存、 使用及用后處理進 行監督。10. 及時向主管領導和醫院感染管理委員會上報醫院感染控制的動態，并以書面形式向全院通報，同時按需求協助各科室醫院感染控 制相關工作。醫院感染管理質控小組工作制度1、負責本科室醫院感染管理和消毒隔離等各項工作，催促本科醫院感染各項規 章制度的落實。2、對醫院感染病例及感染環節進行監控，積極采取措施控制本科醫院感染發病 率。發現感染病例時及時催促經管醫生上報醫院感染管理辦公室并酌情送病 原學檢驗及藥敏試驗。3、發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理辦公室，并積極協助調 查。4、監督檢查本科室抗感染藥物使用情況。5、指導、監督本科工作人員執行無菌操

11、作技術和消毒隔離制度。定期對本科醫 院感染管理及消毒隔離等工作進行自查自糾，進行總結、分析、整改并記錄6、每季至少組織一次本科工作人員進行醫院感染管理相關知識培訓學習，做好 新調入、實習、進修人員的醫院感染控制措施實踐操作能力的傳教。7、監督本科環境衛生清潔、消毒工作，指導本科衛生清潔人員進行工作，做好 陪護、探視人員手衛生等衛生學知識的宣教。8、每月將質控小組開展工作情況及時進行記錄。醫院感染管理委員會工作職責1、認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術標準、標準， 制定本醫院預防和控制醫院感染的規章制度、 醫院感染診斷標準并監 督實施；2、根據預防醫院感染和衛生學要求，對本醫院的建筑設計、

12、重 點科室建設的根本標準、根本設施和工作流程進行審查并提出意見；3、研究并確定本醫院的醫院感染管理工作方案，并對方案的實 施進行考核和評價；4、研究并確定本醫院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流 程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和 控制醫院感染工作中的責任；5、研究并制定本醫院發生醫院感染爆發及出現不明原因傳染性 疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案；6、建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方 面的問題；7、根據本醫院病原體特點和耐藥現狀，配合藥事管理委員會提 出合理使用抗菌藥物的指導意見；8、其他有關醫院感染管理的重要事宜。醫院感染管理專兼職

13、人員主要職責1. 對有關預防和控制醫院感染管理規章制度的落實情況進行檢查和指導。2. 對醫院感染及其相關危險因素進行監測、分析和反應，針對問題提出控制措 施并指導實施。3. 對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析，并向醫院感染管理委員會或者醫 療機構負責人報告。4. 對醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫療廢物管理等工作提供 指導。5. 對傳染病的醫院感染控制工作提供指導。6. 對醫務人員有關預防醫院感染的職業衛生平安防護工作提供指導。7. 對醫院感染爆發事件進行報告和調查分析，提出控制措施并協調、組織有關 部門進行處理。8. 對醫務人員進行預防和控制醫院感染的培訓工作。9. 參與抗菌藥

14、物臨床應用的管理工作。10. 對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具的相關證明進行審核。11. 完成醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人交辦的其他工作。臨床科室負責人醫院感染管理職責1、在醫院感染管理辦公室的指導下負責指導本科室醫院感染的預防與控制工 作。2、組織學習并落實本科醫院感染管理制度、消毒隔離制度等各項相關制度。3、負責組織本科人員進行醫院感染知識培訓工作，至少每季度組織一次全科性 的醫院感染知識培訓。4、負責監督本科工作人員包括醫、護、技、工勤、清潔人員等標準執行無菌操作規程、消毒隔離措施。5、發現醫院感染爆發趨勢及時報告，協助醫院感染管理辦公室進行排查、調查工作的開展，對消毒、隔離

15、、控制任務積極進行人力資源的調配。醫院感染管理科職責1. 負責對全院各科室、各部門有關預防和控制醫院感染的規章制 度的落實情況進行檢查和指導。2. 負責對醫院感染及其相關危險因素進行監測、分析和反應，針 對存在問題提出控制措施并指導實施。3. 對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析，定期將結果向醫院 感染管理委員會或者分管院長報告。4. 發生醫院感染爆發事件時立即上報，立刻開展調查分析，提出 控制措施并協調組織有關部門進行處理。5. 對消毒滅菌藥械、一次性使用無菌醫療器械、器具的購置進行 審核，對其保存及使用情況進行檢查和指導， 發現問題及時上報醫院 感染管理委員會處理。6. 對醫院的清潔、消毒

16、滅菌與隔離、無菌操作技術、醫療廢物管 理等工作進行監督并提供指導。7. 對傳染病的醫院感染控制工作提供指導。8. 對醫務人員有關預防醫院感染的職業衛生平安防護工作提供 指導。9. 參與抗菌藥物臨床應用的管理工作。10. 對全體工作人員進行醫院感染相關法律法規，相關工作標準 和標準、專業技術知識的培訓。11. 組織開展醫院感染相關科研工作，建立完善電腦管理系統，對醫院感染監測資料進行趨勢分析。12. 完成醫院感染管理委員會或者醫院領導交辦的其他事宜醫院感染管理科科長職責1. 在院長領導、分管院長及醫院感染管理委員會指導下，組織制定科 內的工作方案，并組織實施，催促檢查，定期總結、匯報。2. 負責

17、監督、檢查全院各項消毒隔離制度落實情況、醫院感染的監測 管理工作、消毒藥械管理工作。3. 參與全院醫院質量管理工作，參與藥事管理委員會關于抗菌藥物應 用的管理，協助擬訂合理用藥的規章制度，并參與監督實施。4. 加強對科室人員的思想教育，定期組織業務學習和技術考核，關注 國內外醫院感染管理的學術動態， 培養提高本科人員的技術水平， 本科人員的工作作出評價，進行績效考核。5. 負責新職工、實習、進修人員上崗前的關醫院感染管理知識的培訓6. 研究和檢查科內任務完成和制度執行情況。7. 參與臨床微生物檢測和管理。8. 參與一次性醫療用品的整體管理。9. 協調各科室間醫院感染管理各項工作。配合各級行政部

18、門完成相關工作，總結經驗護理部在醫院感染管理工作中履行的職責1、協助組織全院護理人員預防、控制醫院感染知識的培訓。2、監督、指導護理人員嚴格執行無菌技術操作、消毒、滅菌與隔離、 一次性使用醫療用品的管理等有關醫院感染管理的規章制度。3、發生醫院感染流行或爆發趨勢時，根據需要進行護士人力調配。4、安排消毒隔離質控小組人員與醫院感染管理科專職人員一起對全 院的消毒隔離工作進行監督指導。藥劑科在醫院感染管理工作中履行的職責1、負責醫院抗菌藥物的應用管理，定期總結、分析和通報應用情況2、及時為臨床提供抗菌藥物信息。3、催促臨床人員嚴格執行抗菌藥物應用的管理制度和應用原那么。4、參與醫院感染管理委員會、

19、抗菌藥物合理使用專家咨詢小組的活 動，監督檢查臨床使用抗菌藥物情況，指導臨床合理使用抗菌藥物。化驗室在醫院感染管理工作中履行的職責1、制定正確采集、運送和處理標本的準那么，并負責相關內容培訓。2、負責醫院感染常規微生物學監測。3、開展醫院感染病原微生物的培養、別離鑒定、藥敏試驗及特殊病 原體的耐藥性監測，每季總結、分析，向有關部門反應，并向全院公 布。4、發生醫院感染流行或爆發時，承當相關檢測工作。5、嚴格執行實驗室操作規程，確保實驗室生物平安。6、參與醫院感染委員會、抗菌藥物合理使用專家咨詢小組的活動， 監督檢查臨床依據病原菌檢測及藥敏結果使用抗菌藥物情況， 指導臨 床合理使用抗菌藥物。臨床

20、科室醫院感染管理小組職責1、在醫院感染管理科專職人員的業務指導下，負責本科室醫院感染 管理的各項工作，根據本科室醫院感染的特點，制定管理制度，并組 織實施。2、負責為醫院感染病例的診斷把關，催促填報醫院感染病例，對醫 院感染病例及感染環節進行監測， 采取有效措施， 降低本科室醫院感 染發病率；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科， 并積極協助調查，采取有效控制措施。3、監督檢查本科室抗菌藥物使用情況，做到有樣必采用，依據藥敏 結果指導用藥，防止抗菌藥物的濫用。4、組織本科室預防、控制醫院感染知識的宣教培訓工作。5、催促檢查本科室人員嚴格執行無菌技術操作，消毒隔離制度落實 情況。6、做好對衛生員、陪護、探視者的衛生監督。7、建立并做好醫院感染管理記錄本， 重點科室做好環境衛生學監測， 其他科室在疑心感染與環境有關時做環境衛生學監測。8、配合醫院感染專職人員做好醫院感染目標性監測和其他臨時性工醫務人員在醫院感染管理中履行的職責1、嚴格執行無