1、2022 年雙桂路五福衛生效勞中心慢病防治工作方案為了切實的實施 ?成都市錦江區促進根本公共衛生效勞均等 化指導中心工作方案文件? 錦衛指，同時隨著經濟的開展，生 活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性 腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢， 致殘率、 致死 率高，嚴重影響患者的身心健康，并給個人、家庭和社會帶來沉 重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治 的重心那么在社區， 慢性病的社區預防是慢性病防治最有效的手段， 社區慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。現制定 2022 年慢性病防治工作方案如下： 一、落實根本公共衛生效勞標準1 、建

2、立慢病根底信息管理系統。認真做好根本公共衛生慢病工程的月報工作， 對上報的報表 進行自我審核，并將慢病工作開展情況上報區疾控中心。2 、標準做好慢病篩查工作。利用建立居民健康檔案、 組織居民進行健康體檢和開展健康 教育講座義診活動等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者， 提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。3 、主動開展各項干預效勞工作。加強慢病高危人群的健康管理， 定期監測危險因素水平， 高 危人群每半年測量血壓 1 次，每年檢測空腹血糖 1 次，同時對其 進行合理膳食、適當運動、控煙限酒等生活方式的干預指導，不 斷調整干預強度，必要時進行藥物預防。加強高血壓、 糖尿病患者的隨訪管理， 每年

3、定期隨訪行為干 預和治療指導不少于 4 次，以提高管理率和標準管理率。 高血壓、 糖尿病管理率分別不低于 95%，血壓、血糖標準管理率分別不低 50%、40%，提高高血壓、糖尿病患者的自我管理知識和技能。完 成 2022 年衛生局下達的高血壓、糖尿病患者指標數。本中心截 止目前高血壓患者管理 1823 名，糖尿病患者管理 755 人，嚴重 精神障礙患者登記 85 人， 2022年將加大篩查力度，高血壓患者 管理到達 2000 人，糖尿病患者達 900 人，嚴重精神障礙患者管 理篩查登記人數達 120 人。4 、大力推進健康教育與健康促進行動。加強慢病防控健康教育和健康促進工作， 采取多種形式，

4、 利 用各種慢性病預防控制相關的健康主題日，開展相關主題活動。 定期開展高血壓、 糖尿病專題知識講座及群眾宣傳， 普及社區居 民高血壓、糖尿病防治知識，控制各種危險因素，提高人群健康 意識。5 、扎實做好評估診斷工作。 社區應完成慢病防治的年度報告工作，做好自我評估，并上報區疾控中心。二、居家養老工作1、中心與街道社區居委會、 社區物業等機構進行溝通協商， 組織轄區老人進行健康體檢， 2022 年將根據“養老方案為轄 區老人進行免費健康體檢。 假設發現高血壓、 糖尿病等慢病及時 轉診，發現其他可疑病情建議到大醫院做進一步的檢查。2、2022 年繼續收集完善和更新老年人群根底資料，爭取得 到街道

5、辦事處、社管中心、低保所等單位的積極配合，收集 60 歲以上老人名單，六種特殊老年人低保人員名單，殘疾人名單， 孤寡老人、空巢老人、和高齡老人名單。3、老年人慢病健康教育工作： 2022 年將與社區健康教育相 結合，認真完成績效考核細那么中對居家養老健康宣教局部的工作 要求，保質保量的完成老年人健康教育活動。三、家庭醫生式效勞根據家庭醫生式效勞工作方案， 全科醫生團隊里的每個團隊 要完成衛生局下達的簽約數量和指標， 并納入中心的績效考核中。 及時完成每個月的報表統計上傳工作， 完成網絡專報工作， 并加 強家庭醫生式效勞的宣傳。四、強化慢病防治人員業務培訓為了加強我市慢病防控工作隊伍建設，按照?慢病預防控 制工作標準?、?慢性非傳染性疾病綜合防控示范區工作指導方案? 的要求， 建立定期逐級指導和培訓制度， 參加上次醫療衛生機構 的技術指導和培訓會議。五、組織開展工作督導評估 為了不斷提高轄區慢病防控工作質量，及時發現和糾正工 作中存在的問題， 中心應配合區疾控中心對慢病防治工作的考核 評估和督導檢