1、小兒反復呼吸道感染中醫臨床辨證分型探討    【摘要】  反復呼吸道感染為小兒常見病，雖然中醫辨證論治更能體現中醫藥對小兒反復呼吸道感染的防治優勢，但目前對其辨證分型尚無統一的標準，本文旨在對小兒反復呼吸道感染中醫臨床辨證分型進行探討，主張借鑒小兒感冒及腎病分型的模式，將其分為本證(肺脾氣虛證、營衛失調證、肺脾陰虛證、脾腎兩虛證)、兼證(夾熱、夾滯、夾痰、夾瘀、肝郁)和標證(風寒、風熱、暑邪、時邪)。 【關鍵詞】  呼吸道感染; 中醫兒科學; 辨證分型; 兒童呼吸道感染約占兒科門診的80%，而反復呼吸道感染(Recurrent res

2、piratory tract infection，RRTI)約占呼吸道感染的30%，近年來仍有不斷上升趨勢1，2。本病多見于6個月至6歲的小兒，其中以13歲的嬰幼兒最為常見，冬春季易發。由多種致病因素綜合作用導致機體免疫力下降，具有反復發作，每次發病癥狀較重，病程較長，涉及呼吸道病種多的特點3。因其發病率高，反復纏綿，嚴重影響小兒的身心健康，并增加成年后患肺系疾病的可能性而日益受到醫學界的廣泛重視4。中醫中藥在防治RRTI方面有明顯的優勢，尤其是運用中醫辨證論治，在減少復發率、改善免疫功能等方面療效更為突出。RRTI在中醫典籍中未見明確記載，僅散見于“虛人感冒”“自汗”“咳嗽”等章節中。小兒藥

3、證直訣曰：小兒“五臟六腑，成而未全，全而未壯”，黃帝內經云：“邪之所湊，其氣必虛”，所以，RRTI發病的關鍵“不在邪多，而在正虛”5。臨床上多將其分為發作期、遷延期和緩解期6，辨證論治或結合辨質論治7，8。雖然中醫辨證論治更能體現中醫藥對小兒RRTI的防治優勢，但目前對其辨證分型尚無統一的標準，辨證分型的臨床研究多為地域性觀察和經驗性回顧，大多數的臨床研究缺乏典型證候和一般證候的隨機對照研究以及數理統計分析，所得出的結論及其對臨床療效評價的嚴謹性和科學性尚待加強9。RRTI反復發作，臨床表現錯綜復雜，辨證重在明辨邪正消長變化，感染期(或發作期)以邪實為主;遷延期正虛邪戀;恢復期則以正虛為主。初

4、起時有外感表證，當辨風寒、風熱及外感里熱之不同，夾積、夾痰之差異;遷延期邪毒漸平，虛象顯露，熱、痰、積未盡，肺脾腎虛顯現;恢復期正暫勝而邪暫退，關鍵正虛，當辨明肺脾腎何臟虛損為主，肺虛者氣弱，脾虛者運艱，腎虛者骨弱10。本人根據長期臨床觀察，主張對RRTI的辨證分型借鑒小兒感冒及腎病分型的模式，將其分為本證、兼證和標證。1 本證王力寧、汪受傳、韓新民等在國家中醫藥管理局標準化項目小兒反復呼吸道感染中醫診療指南指標的Delphi法評價與結果分析中，針對研究主題設計了“小兒反復呼吸道感染中醫診療指南專家問卷調查表”，辨證分型一項，統計分析結果以肺脾氣虛證、營衛失調證、肺脾陰虛證、脾腎兩虛證4個證型

5、為專家意見較為集中的證型而初步納入診療指南11。筆者認為這4種證型即是RRTI的本證。小兒為“稚陰稚陽之體”，“五臟六腑，成而未全，全而未壯”，尤其是肺、脾、腎三臟不足最為突出。溫病條辨?解兒難說：“臟腑薄，藩籬疏，易于傳變。”這是小兒易感的生理基礎。肺為嬌臟，位居于上，主氣司呼吸，開竅于鼻，外合皮毛。小兒寒暖不知自調，家長調護不周、環境驟變，外邪從皮毛或口鼻入侵首先犯肺，肺氣失宣，營衛失和，可致發病。肺衛癥狀雖多出現于急性期，但反復起病又致衛氣不能外固，營陰不能內守，“汗從理出，邪從腠進”5，可致營衛失調，肺氣更虛。小兒脾胃功能相對較薄弱，其生長發育迅速，所需水谷精微較成人相對旺盛，且又飲食

6、不知自節，故易傷食導致脾胃運化失調;加之患病之后有些醫生過用苦寒、消導藥物或囑家長樣樣皆忌口，導致脾氣愈虛;脾胃為后天之本，氣血生化之源，“內傷脾胃，百病由生”，“母病及子”，土不生金，肺虛不固，可致感冒遷延不愈。腎藏精生髓，為先天之本。腎所藏之精，內寓真陰真陽，五臟之陽，非其不發，肺之衛外功能亦依賴于腎之溫煦。小兒“腎常虛”，腎之元氣不足，致肺衛不固，腠理不密，易感外邪而發病。反復發作，“久病及腎”，腎虛則金水不能相生，先后天之間亦不能互為滋養，所以，臨床上以肺脾腎虛損證型及營衛失調證型最多見，且因長期反復發作，肺脾腎很少一臟獨損，多相互兼見，而出現肺脾氣虛證、脾腎兩虛等證型。如素體陰虛或反

7、復發熱，或恣食辛熱食物及濫用溫熱補品，耗傷陰血，又可致肺脾陰虛證。1.1 肺脾氣虛證 證見反復感冒，時有咳嗽，神疲乏力，汗出畏風，面色萎黃或蒼白，虛胖或消瘦，納呆便溏，或見睡時露睛，蜷縮而臥，舌淡，脈弱。1.2 營衛失調證 證見反復感冒，鼻塞流涕，惡寒怕熱，不耐寒涼，平素多汗，以頭、項背自汗多見，或夜間盜汗，或兼而有之。肌肉松馳，舌質淡紅，苔薄白或花剝，脈浮數無力。1.3 肺脾陰虛證 證見反復感冒，形體瘦小，潮熱盜汗，咽干顴紅，皮膚干燥，毛發干枯稀少，躁擾眠少，尿黃便干，舌紅苔少或花剝，舌體多瘦或有裂紋，脈細數無力，指紋細而紅紫。1.4 脾腎兩虛證 證見反復感冒，面色蒼白，動則氣短，汗多納差，

8、頭發稀少，雞胸龜背，尿多遺尿，大便稀溏，舌淡，苔薄，脈細無力。2 兼證RRTI反復發作，遷延不愈，在肺脾腎虛損基礎上可出現夾熱、夾滯、夾痰、夾瘀、肝郁之病理變化4，出現相應的臨床表現。2.1 夾熱 顱囟經云：“三歲以下小兒，呼為純陽。”小兒感邪之后，易從熱化;或常食用高熱量、高蛋白等肥甘厚味滋膩之品致熱蘊脾胃;或臨床上由于診療不當，用藥過于溫燥，這些都會使病程中出現熱象，表現為唇紅咽干，尿黃便結，手足心熱，舌質紅，苔黃，指紋紫滯。熱蘊于內，外蒸體表，則表里失和，更易外邪犯表。或家長唯恐孩子受涼，捂蓋過厚，熱蒸汗出，毛孔開張，易反復遭受邪侵。2.2 夾滯 由于現在的兒童大多為獨生子女，生活條件優

9、越，小兒乳食不知自節;或父母對其慣縱溺愛，任意滋補肥甘厚味食品;或縱其所好、偏食、嗜食，導致脾胃損傷，飲食停滯，內聚中脘，表現為脘腹脹滿，不思飲食，嘔吐酸腐，口氣穢濁，大便酸臭。如積而不化，蘊而化熱，而致胃腸積熱，熱灼津傷，可致大便秘結，小便短赤。飲食停滯不消，又可進一步損傷脾胃，脾虛積滯互為因果，形成惡性循環，日久肺脾氣虛，機體抵抗力下降，更易外感。2.3 夾痰 肺主宣發肅降，通調水道;脾主運化水濕。肺臟嬌嫩易遭傷，外邪犯肺，則清肅宣達通調失司，治節失職，水津不布，聚而成痰;脾氣虛，則運化失司，代謝失常，聚濕生痰;或積滯內蘊，蘊而化痰;或兼夾熱邪，熱灼津液為痰。諸多因素使RRTI在病程中或多

10、或少都夾有痰邪，臨床表現為咳嗽痰多，喉間痰鳴。2.4 夾瘀 氣為血之帥，血為氣之母。肺主氣，司呼吸，對全身氣機有重要的調節作用;肺朝百脈，全身的血液不斷的匯聚于肺，然后又輸送到全身，從而輔助于心推動和調節血液的運行。反復感染，肺氣必虛，不能貫心脈以輔心行血，心脈失暢，進而成瘀，又影響肺氣之宣降，使肺氣更虛，屏障不固，機體抗病力下降。脾虛則氣血化生之源不足，氣虛無力推動血行，而致血瘀;脾胃受損，運化失司，水濕不化，痰濁內生，上貯于肺，使肺氣失宣，阻于血絡，久之亦能成瘀。瘀血是在本病反復發作過程中各種致病因素綜合作用下逐漸形成的，反過來又可加重氣機郁滯和脾胃虛損，形成惡性循環，是本病反復發作的關鍵

11、12。臨床表現為喉核腫大、面部及眼周發青，舌暗或有瘀點瘀斑，指紋色淡紫滯。王明香等13臨床觀察發現RRTI不僅存在氣虛血瘀之證，其肺阻抗血流圖的各項指標均與正常兒童不同，從而證實氣虛血瘀而致肺微循環障礙與RRTI密切相關。2.5 肝郁 “氣血沖和，百病無生，已有拂郁，諸病生焉”。當今獨生子女，性格嬌恣任性，易于緊張發怒，形成肝木亢害;且RRTI患兒脾虛失于運化，食滯內停，濕濁內生，釀生痰濁，阻礙氣機，影響肝的疏泄功能;加上此類患兒需長期就診服藥，不能正常上學，產生心理負擔。這些都可致肝郁不疏，侮金乘土，土不生金，肺衛不固而致外感。Drummond等14發現，精神緊張降低上呼吸道抵抗病毒或細菌入

12、侵的能力，從而使感冒和流感發病增加，表明精神緊張會導致RRTI的發生。臨床多見于RRTI合并佝僂病患兒，表現為煩躁易怒，夜眠不安，磨牙，山根色青，矢氣噯氣，腹脹腹痛，厭食，汗多，脈弦，指紋滯。3 標證指RRTI的感染期(或發作期)，根據感受邪氣的不同，有風寒、風熱、暑邪、時邪之分，可有風寒、風熱、暑邪、時邪相應的臨床表現。小兒反復呼吸道感染中醫診療指南11中專家認為在緩解期應以臟腑辨證為主，這對RRTI的規范研究有指導意義，對其臨床辨證可起到提綱挈領的作用。但RRTI臨床表現錯綜復雜，經文獻統計分析顯示RRTI中醫辨證分型共26個9，緩解期以肺脾氣虛證、營衛失調證、肺脾陰虛證、脾腎兩虛證4型常

13、見，對于遷延期及急性感染期的患兒，僅用4型臟腑辨證顯然不足。筆者主張對RRTI的辨證分型借鑒小兒感冒及腎病分型的模式，將其分為本證、兼證和標證。緩解期以本證辨證為主，兼用兼證辨證，緩解期根據邪正的多少，或用本證辨證為主，或用兼證辨證為主，急性感染期以標證辨證為主，兼以本證、兼證辨證，這樣基本可涵蓋整個RRTI的臨床證型，且簡單易于掌握。【參考文獻】  1 溫振英.中醫藥防治復感兒的現狀與分析J.中醫雜志，1999,40(11):688?689.2 陳茵,許尤佳.小兒反復呼吸道感染中醫研究進展J.河北中醫,1998,20(3):187?188.3 鄒寶蘭，何通杰，石瑛，等.廣州市兒童醫

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