1、 重癥醫學科各項規章制度1. 重癥醫學科工作制度2. 重癥醫學科工作常規3. 重癥醫學科收住制度4. 重癥醫學科收住患者病情評估制度5. 重癥醫學科工作人員入室管理制度6. 重癥醫學科患者管理制度7. 重癥醫學科知情同意書制度8. 重癥醫學科患者轉出（院）制度9. 重癥醫學科交接班制度10. 重癥醫學科搶救工作制度11. 重癥醫學科醫囑制度12. 重癥醫學科探視、陪伴制度13. 重癥醫學科床位使用匯報制度14. 重癥醫學科科務會議相關規定15. 重癥醫學科科室病歷管理制度16. 重癥醫學科醫師培訓制度17. 重癥醫學科護理文書記錄與保管制度18. 重癥醫學科衛生管理制度19. 重癥醫學科感染管

2、理制度20. 重癥醫學科多重耐藥菌醫院感染管理制度21. 重癥醫學科預防重點部位醫院感染的制度22. 重癥醫學科一次性醫用消耗品管理制度23. 重癥醫學科消毒隔離制度24. 重癥醫學科參觀制度25. 重癥醫學科藥品管理制度26. 重癥醫學科毒麻藥品管理制度27. 重癥醫學科儀器、設備使用與保養制度28. 重癥醫學科儀器設備管理制度29. 重癥醫學科會診制度30. 重癥醫學科三級醫師查房制度31. 重癥醫學科死亡病例討論制度32. 重癥醫學科醫患溝通制度33. 重癥醫學科醫生值班制度34. 重癥醫學科護理工作制度35. 重癥醫學科疑難病例討論制度36. 重癥醫學科新技術、新項目準入制度37. 重

3、癥醫學科輸血監護制度38. 重癥醫學科查房制度39. 重癥醫學科醫師崗位人員職責重癥醫學科工作制度1、重癥醫學科由科主任負責醫療管理和科室之間的協調，護士長具體負責護理工作和病房管理2、重癥醫學科醫護人員必須經過專門訓練，具有較好的醫學基礎和臨床經驗，能掌握心電圖和電子技術基本知識，熟練掌握搶救復儀器的操作和搶救藥物的使用，懂得儀器結構原理3、重癥醫學科工作人員必須履行各自的職責，嚴格遵守重癥醫學科的各項規章制度，堅定工作崗位。排定的班次未經批準不得私自調動。4、嚴格執行無菌技術操作及查對制度，嚴防醫療缺陷發生。5、重癥醫學科各種儀器及急救車物品做到定位存放、定量儲備、定時補充、定時消毒。急救

4、儀器、監護設備專人保管維修，按操作規程操作，操作前熟悉儀器性能和注意事項，每次搶救患者后由專人管理、檢查，及時清理，消毒，消耗部分應及時補充并按規定放回原處。6、一切儀器在工作期間，未經許可不得擅自撥動，如患者需要，需有關人員先調試，然后向主管護士交班。7、重癥醫學科應保持清潔、安靜、舒適，非有關人員未經批準不得入。8、工作時間不準因私事向外打。接時，應以最簡單的話語，以免影響工作。9、做好病人的安全保衛工作，昏迷躁動病人要約束固定好，嚴防病人墜床等事故發生，值班工作人員管理好水、電、氣易爆劇毒等物品。10、對轉出重癥醫學科的患者，要提前與有關科室聯系，并負責將患者安全送到轉入科室，同時做好交

5、接工作。11、嚴格執行交接班制度。12、科主任及質控員隨時監控科的質量，通過各種途徑獲得所有與質量有關的信息資料，對存在的問題及時組織解決。科室質量管理小組每月活動一次，由科主任、業務骨干組成，討論相關質量問題，擬定質量管理與持續改進方案，并組織實施，做好相關記錄。重癥醫學科工作常規1、病人到達重癥醫學科后，認真及時了解病情，醫護密切配合，立即給予生命體征監測并采取救治措施所有患者入科時均進行一次APACHE評分。病人意識狀態評定（參考GCS評分），觀察病人瞳孔是否改變，肢體活動是否正常。若病人有外傷史，特別注意臟器的損傷（如肝、脾、腎、心、肺等）。連續生命體征監測（血壓、心率、脈搏氧飽和度、

6、體溫和呼吸頻率），立即急診生化及動脈血氣檢查。必要時要進行床旁ECG和胸片。保持氣道通暢、吸氧，必要時開放氣道進行機械通氣。保持靜脈通路通暢，常規行靜脈置管進行CVP監測和必要時給予靜脈營養。血流動力學不穩定時應有創性動脈置管進行血壓監測和CO等監測。常規留置導尿管，記錄單位時間尿量和24小時出入量。盡快向病人家屬交代病情及相關重癥醫學科管理制度。2、重癥醫學科醫生每天至少一次向病人家屬通報病情，病情變化特別是惡化時隨時通報，涉及具體的?？撇∏闀r由專科醫生給予解釋。3、所有轉入病人由重癥醫學科醫生負責管理，重癥醫學科醫生除負責日常病人的病情觀察及處理外，如遇?？魄闆r請專科醫生會診處治。4、重癥

7、醫學科醫生負責所管病人的每日病程記錄書寫，其書寫規按病歷書寫規和管理規定及病例（案）醫療質量評定標準書寫。重癥醫學科收住制度為合理使用重癥醫學科病床，充分發揮重癥醫學科人員和設備的配置優勢，方便管理，特制定本收住制度。（一）手術?？撇∪说氖杖?、術前有嚴重休克或伴有心、肺功能不全，多器官衰竭和心率失常等，需要先經ICU進行緊急處理者，一律先轉入ICU治療，待病情穩定到可以耐受手術后進行手術，并且術后需繼續進入ICU觀察和治療。2、疑難、復雜性大手術術后需要繼續嚴密監測和及時處理的病人。3、胸外科、腦外科術后病人放入ICU進行觀察和治療。4、急診手術后全麻病人和70歲以上型手術全麻病人。5、二次

8、或三次大型手術后的全麻病人。6、PACU停止收入后的術后全麻病人可以轉入ICU觀察治療一晚，但是需要ICU醫生視病床情況決定是否收治。7、麻醉手術期間發生嚴重高血壓、低血壓、心力衰竭、肺水腫、嚴重心率失常、心搏驟停、休克、凝血功能障礙、DIC、大出血、麻醉意外或其它威脅生命的情況。8、術后不明原因昏迷、醒延遲、呼吸功能恢復不滿意或者呼吸衰竭的病人。9、新開展或罕見的復雜手術。（二）非手術專科病人的收入1、需嚴密的呼吸監測或支持治療的病人（1）吸入氧濃度大于50%的病人。（2）需要呼吸支持治療，包括需要機械通氣治療或呼吸功能突然急性惡化需立刻進行氣管插管和機械通氣的病人。（3）需要面罩式持續正壓

9、通氣或無創性通氣治療。2、需要循環支持的病人（1）需要血管活性藥物維持動脈血壓和心輸出量。（2）任何原因引起的循環血容量減少所導致的循環不穩定。（3）心肺復后患者。3、需要神經系統監測和支持的病人4、需要腎臟支持治療的病人，包括緊急腎臟替代療法、血液透析、血液濾過或血液超濾。5、其它專科重癥情況，如糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷、消化道大出血、嚴重感染、嚴重的水電解質和酸堿平衡紊亂等。（三）收住注意事項：1、收住需請重癥醫學科總任院醫生會診以決定是否可以收住（如遇緊急情況可由病房醫生通知重癥醫學科的值班醫生和護士然后轉入）。2、所有患者入科時均進行一次APACHE評分。3、轉入前相關科室將患者的

10、病種、病情、可能需要監護的項目，準備采取的診治措施，通知重癥醫學科。便于重癥醫學科做相應準備。4、病情穩定后及時轉出重癥醫學科。5、醫?；颊呤兆?，參照有關文件規定執行。6、特殊原因需收住者，必須經分管院長批準。7、有收住指征但無經濟承受能力者，必須請示行政總值班或醫務部。重癥醫學科收住患者病情評估制度1、為了客觀評估新入住患者疾病嚴重程度及判斷患者的預后，對所有入住患者的病情進行評估。2、評估的方法采用APACHE評分系統，昏迷的患者家用GCS評分系統。所有新入住重癥醫學科患者采取評價時間窗在24小時病情最危重時。3、24小時死亡患者暫不予以評估。4、有關病情評估的相關檢查由接診醫師完成。5、

11、主管醫師負責每位患者APACHE或GCS評分，最遲應在患者入住我科48小時完成評分。6、所有轉出我科或出院患者APACHE或GCS評分表專人統一保管。重癥醫學科工作人員入室管理制度1、為保證重癥醫學科清潔整齊，達到醫院感染要求，必須嚴格控制入室人員。2、工作人員按規洗手、更衣，穿鞋套、戴工作帽，外出時必須穿外出服。3、嚴格執行無菌技術操作原則及消毒隔離制度。4、嚴格落實洗手和手消毒的有關規定，在各種檢查、治療、護理前后均應洗手用快速消毒液消毒。接觸患者體液以及為保護性隔離患者和特殊感染性疾病患者檢查、護理時必須戴手套，操作完畢脫去手套后必須認真洗手。5、保持重癥醫學科室安靜，工作人員必須做到說

12、話輕、走路輕、操作輕、開關門窗輕。不得在室喧嘩、談論與工作無關的事情。重癥醫學科患者管理制度1、入重癥醫學科患者必須符合監護標準，由主管醫師和護士長統一協調。2、入重癥醫學科患者必須及時更衣，除必須生活用品外，其他物品不得帶入室。3、患者及家屬應認真了解“患者的權利和義務”，積極履行義務，配合治療、護理和管理。4、患者及家屬對所安排的檢查、治療、護理有疑問時，可以向醫務人員詢問，如拒絕治療護理，應按規定簽字。5、患者住院期間應按醫囑進食，對有特殊膳食要求的患者，護士做好膳食指導，取得患者及家屬配合。未經醫護人員同意，患者不可食用非醫院提供的膳食。6、家屬須服從醫護人員管理，按規定探視，配合醫療

13、護理工作，做好患者的心理工作，協同促進患者康復。7、患者及家屬不得隨意進入醫護辦公室、轉抄、復印病歷及其它醫療文件，不得將病歷帶出院外。8、重癥醫學科患者一律不允許陪護。重癥醫學科知情同意書制度1、在重癥醫學科臨床診治過程中，因患者病情危重、體質特殊、需進行手術、特殊檢查、特殊治療、費用過大和實驗性臨床醫療等情況，醫務人員應履行告知責任，詳細填寫知情同意書。2、重癥醫學科知情同意書的容包括：有創操作、特殊檢查、特殊治療的項目、目的、風險性及可能并發癥等，也包括不執行此操作、特殊檢查、特殊治療所帶來的后果。3、緊急避險時，以維持患者生命安全為原則：（1）危及患者生命的手術、操作，有時由于各種原因

14、不能再簽完字后才能進行，這時可通知家屬，講明情況后執行。（2）若由于各種原因不能通知到家屬及簽字者，應征得上級醫師及院領導同意后方可執行。（3）為最大限度維護患者的生存權，對心肺復初期C、B、A，包括電除顫等緊急避險時，在緊急無時間先征求家屬意見時，可先救命后告知。4、知情同意書一旦簽署，必須妥善保存，切勿丟失。重癥醫學科患者轉出（院）制度1、符合下列病理狀態的病人可轉出重癥醫學科：急性器官或系統功能衰竭已基本糾正，需要其它專科進一步診斷治療。病情轉入慢性狀態。手術后病人病情穩定。病人不能從繼續加強監護治療中獲益。2、患者需要轉回臨床?？疲颊卟∏榧巴局酗L險，取得家屬同意并簽字后，方可進行轉出

15、（院）事宜。3、根據?？漆t囑，進行轉移前患者各項護理準備，并通知接收科室的護士。4、檢查患者護理記錄齊全，記錄容完整。5、檢查患者的個人衛生：轉出時患者面部、手足、會陰、皮膚清潔，無褥瘡。6、檢查各管道應清潔通常，固定合理、牢固、引流袋清潔。注明插管、換管日期、時間、傷口敷料干燥清潔。7、檢查靜脈穿刺部位。保持靜脈輸液通暢，所用藥物標志清楚。8、備妥病歷記錄、各種檢查膠片、有關藥品和患者的物品準備移交。9、向接收科室護士介紹患者的情況：、診斷、主要治療、皮膚及各種管道情況。轉出（院）繼續治療原發病時，由醫生向家屬交代。10、根據患者病情危重程度，安排醫師護士（本院原則上由病房醫生和ICU護士）

16、陪同。11、轉出（院）途中備好必要的搶救藥品及用物。認真觀察患者病情變化，保證各種管路通暢。12、在轉出（院）時，由重癥醫學科主管醫生與該科室（院）的主管醫生在進行重癥醫學科床旁進行床旁交接班（轉院時需與接收醫院護士進行床旁護理交班），到達原科室后，重癥醫學科護士應認真與該科室（院）的主管護士進行床旁交接班，由交、接雙方填寫交接記錄。重癥醫學科交接班制度1、各班醫師應按時接班，聽取交班醫師關于值班情況的介紹，接受交班醫師交辦的醫療工作。2、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。3

17、、各病房設交接班記錄本，將危重級護理、手術當天、新入院患者的情況與值班者進行床頭、書面交接班，其他需要觀察、注意病情變化的患者，也需書面交接班，明確職責。值班人員離崗前，同樣要向有關醫師進行交接班。4、每日晨會，護士可按照特護記錄，詳細、準確交待清楚各病人24小時生命體征情況，包括24小時出入量、CVP、各引流管情況以及痰液變化等。值班醫師應將重點患者情況向病區醫護人員報告，并向主管醫師告知危重患者情況及尚待處理的問題。5、急診危重患者收入院、病區間危重患者轉入、麻醉科護送術后患者時，應由醫護人員護送至病房，并進行床頭交班。重癥醫學科搶救工作制度1、重癥醫學科必須配備功能齊全、性能完好的搶救設

18、備，做到定品種、定數量、定位放置、定人保管、定期檢查維修、及時消毒、及時維護，保持備用狀態。2、搶救車物品定位、定量放置，每日清點登記，質管員每周核對清點，保證賬物相符。3、重癥醫學科人員熟練掌握搶救流程、搶救設備儀器的性能及使用方法。4、搶救工作由科主任、主管醫師、護士長負責制定搶救方案，組織安排人力、物力，及時組織搶救，并按醫院有關要求上報。5、參加搶救人員必須明確分工，密切配合，服從指揮，嚴格執行有關規章制度和操作規程。6、護士應嚴密觀察病情，認真執行醫囑，嚴格執行查對制度，口頭醫囑要經復述核實后方可執行，所有藥品包裝、安瓿必須在搶救結束經2人查對后方可丟棄。7、詳細作好搶救記錄，準確記

19、錄病情變化和搶救經過。8、搶救藥品、物品、器械、敷料用后應及時清理、消毒、補充、以備再用。9、如需緊急搶救而患者經費一時確實有困難者，應先進行搶救，并告知醫務部及我院行政值班人員由其進行協調，不能因經費問題拒絕搶救。重癥醫學科醫囑制度1、具有執業資格的醫師具有下達醫囑的權限。2、準確錄入或書寫下達醫囑時間、患者和床號。書寫醫囑時字跡要清晰，簽全名。意義要明確，不得隨意涂改，修改醫囑要簽名。3、醫囑容要求使用中文通用名，無準確中文譯名的藥品，用公認英文代號。4、如開錯或取消未執行的醫囑用紅筆在此條醫囑中注明“取消”字樣及本人簽字。對護士已執行的醫囑，禁止使用“取消”，只能下達停止醫囑。5、醫生在

20、開完醫囑后需及時通知該患者的主管護士，以免遺漏、延誤執行。6、醫生不得下達口頭醫囑（搶救時除外）。搶救時醫生下達的口頭醫囑護士必須復述確認無誤后方可執行，搶救結束后半小時完成口頭醫囑的補記。7、電子錄入醫囑系統應能有效識別錄入者的身份和權限。8、必要時設置不同級別醫師的醫囑權限。重癥醫學科危重病或急救搶救過程中執行口頭醫囑制度在臨床工作中，一般不執行口頭醫囑，特殊情況下必須執行時，應遵循以下制度。1、口頭醫囑圍標準：（1）醫生因為正在做無菌操作，不能書寫醫囑，而患者又急需處理時。（2）危重病的搶救時，來不及書寫醫囑時。2、口頭醫囑方式：現場口頭醫囑方式。3、相關措施：（1）嚴格執行口頭醫囑的管

21、理圍與標準，原則上使口頭醫囑應用到最少并能執行的最好。（2）醫生是做好口頭醫囑的關鍵：能下達醫囑時的書寫原則必須遵守。醫生在下達口頭醫囑時必須清晰地說出藥品（包括商品名）、年齡、床號、劑量等。注意避免使用片、瓶等容量來表示所使用藥物的劑量。特別需要說明在劑量上，如g、，并重復兩遍。（3）醫生離開現場之前，應及時補記口頭醫囑于醫囑單或醫囑本上并簽字執行護士確認后方可離開。完成已執行的口頭醫囑補記和轉抄醫囑工作。4、護士當好醫囑的直接執行者：應把好最后一道防線。（1）嚴格執行“三查七對”制度。（2）清楚地復述醫囑并確保得到醫師的確認。（3）現場中應有兩個人聽到同樣的口頭醫囑。（4）現場能直接記錄下

22、來作為口頭醫囑的憑證為好。（5）及時核對認可的口頭醫囑。（6）執行護士書寫口頭醫囑時應當字跡清楚、藥名、劑量準確。（7）執行口頭醫囑的注射醫囑時不要把液體瓶、安瓿遺棄，以作為核對口頭醫囑時使用。（8）認真執行口頭醫囑制度，確保及時在所有口頭醫囑上簽字。（9）建立雙方查對制度，確?？陬^醫囑的正確實施，保證患者的安全。重癥醫學科探視、陪伴制度1、重癥醫學科為專醫、專護、不留家屬陪伴。非本科及相關工作人員，未經許可不得入。2、家屬探視：每日10:0010:30。3、凡入住本科病人家屬，如需了解病情，可向值班醫生或主管醫生提出，由其在給予解答，如有特殊要求，可向科主任及護士長提出，由其解答。4、特殊情

23、況需入室探望的家屬，由當班醫護人員視病情請示科主任或護士長后給予另行安排。5、探視患者要按規定時間，學齡前兒童不得進入病房。6、傳染患者一般不得探視和陪伴。7、探陪人員必須遵守院規、聽從醫務人員指導，保持安靜。不要談論有礙患者健康和治療的事宜，不準吸煙、飲酒。要愛護公物，節約水電。8、每次探視時間均有護士引導家屬更衣、換鞋，進入病區，原則上規定每輪每床只能進入兩名家屬探視，其余家屬輪候進入。9、探視、陪伴人員損壞或丟失醫院物品應賠償。10、入住重癥醫學科病人家屬需留下聯系，以便必要時及時取得聯系。重癥醫學科床位使用匯報制度1、按照重癥醫學科建設與管理指南規定，加強治療床位數位醫院病床總數的 2

24、8% 。2、床位的使用率少于85%或至少保留一空床。3、如果床位使用率大于85%，及時匯報給醫務部或行政總值班，便于合理安排。4、如果重癥病房沒有空床或呼吸機，應立即報給醫務部、行政總值班或分管院領導，由相關領導協調患者的收治工作。重癥醫學科科務會議相關規定1、為了加強學科建設，促進重癥醫學科醫療質量和服務質量及時有效的持續改進，現對我科的科務會議作如下規定。2、科務會議容：院部及職能部的各種指令性任務傳達，科室有關行政、醫療、教學、科研相關工作布置，質量、服務相關容持續改進措施安排等。3、科務會議召開時間：定于每周一早晨提早1530分鐘再科集中召開科務例會;每月下旬召開一次全科人員參加的科務

25、會議。4、科務會議主持：可惡會議由科主任主持。5、科務會議記錄：全科科務會議容由科主任事先擬定，并記錄在“科務會議記錄”專用記錄本上。6、遇緊急、重要的事項，各組長及其他人員需對科務例會中缺席的人員及時做好傳達，同時利用網絡信息平臺及時公布科務會議中重要容。重癥醫學科科室病歷管理制度1、嚴格實施醫院病歷書寫規。2、病歷質量由科主任總負責質控。3、平時具體病歷科室質控員負責管理。4、每科室病歷設置質控負責人員。5、每月舉行一次病歷書寫規學習（包含上月病歷書寫所犯的錯誤和不足之處）。6、現癥病歷由科主任、質控員抽查，三天一次（沒周二、五）。7、歸檔病歷必須在出院后2天完成，并上交質控員負責檢查。重

26、癥醫學科醫師培訓制度1、健全重癥醫學科醫師培訓管理體制，實行科主任、各醫療組長、帶教干事負責制。2、科室醫師有明確的培訓目標、詳細的培訓計劃和實施細則，落實率80% 。3、認真落實衛生廳和醫院對各級醫師人員繼續教育，按規定完成繼教學分。4、住院醫師按計劃完成規化培訓。5、每年的培訓計劃中，必須包含理論和技能培訓。6、必須參加醫院組織的含有法律、法規和職業道德的教育。7、鼓勵科室醫師參加在職碩士、博士學歷教育。重癥醫學科護理文書記錄與保管制度1、按病歷書寫規和管理規定及病例（案）醫療質量評定標準及有關醫療配套文件規定進行醫療文件管理。2、護士長負責病區醫療護理文書的管理，辦公護士負責具體整理保管

27、工作，各班醫護人員均需按照管理要求執行。3、住院患者的醫療病歷和護理病歷中各種表格應按規定順序排列整齊，要求記錄及時、據實、完整，不得隨意涂改、偽造或遺失，用后歸還原處。4、患者不得擅自翻閱和帶病歷出科室，外出會診或轉院時只許攜帶病歷摘要。需要復印病歷者，按醫療事故處理條例的有關規定執行，經科主任審核簽字后報醫務部批準，確保病歷檔案性、安全性。5、護士長和質控員每周檢查各種文書的整理和管理狀況，發現問題及時解決，對歸檔前的護理文件按有關標準進行審核。6、科主任和質控員每周檢查醫療文書的質量，對歸檔前的黃牌警告醫療文件按有關標準進行審核。7、患者出院或死亡后，護理與醫療病歷按序檢查確認其完整性，

28、及時交由原科室送病案室統一保存。重癥醫學科衛生管理制度1、各班次工作人員每天下班前認真清理一次桌面衛生，整理好物品方可離開。2、上班時穿戴工作服，各工作物品保持整齊，不隨地丟棄。3、工作人員應將各種潔凈物品與污物物品分開區域存放。4、所有冰箱中不得存放食品等私物。5、每周對本組工作區做一次衛生清掃。6、定時接受全院性的衛生檢查。重癥醫學科感染管理制度1、重癥醫學科病房布局合理，各區均設有非手觸式洗手設備和手消毒設施。重癥醫學科應安裝空氣凈化裝置通風，保持清潔安靜，空氣新鮮。2、重癥醫學科工作人員應接受醫院感染管理的專業培訓。工作時應穿專用工作服（更衣）、穿室鞋（換鞋套）、戴工作帽、口罩、洗手或

29、手消毒。外出時，應換鞋、換外出服裝。3、嚴格人員進出管理，有感染性疾病者禁止入。嚴格探視制度，原則上不允許探視，特殊情況需入室探視時，應取得科主任、護士長同意，探視者應更衣，換鞋，戴帽子、口罩，洗手，由值班人員引進探視。4、嚴格掌握進入重癥醫學科患者的分室標準，對免疫抑制、特殊感染及進行血液凈化治療者必須單間隔離，感染者與非感染者分開護理。對特殊感染或高度耐藥菌感染患者，必須采取嚴格的消毒隔離措施，所有使用的物品，必須專人專用，用后嚴格消毒并無害化處理。5、重癥醫學科人員必須嚴格執行無菌技術操作規程，正確實施隔離技術，認真洗手或手消毒，進行各項操作前后均須洗手；執行侵入性醫療操作前，接觸傷口、

30、血液、體液、分泌物及護理特殊感染性疾病患者時必須戴手套，避免銳器刺傷，如意外刺傷應做好應急處理，并報告感染管理，隨訪觀察并記錄。6、加強患者的感染管理及檢測，特別是對各種置管路、口腔、皮膚、腸道，抗生素使用情況，細菌耐藥情況，用藥后不良反應的檢測。加強危重患者的局部護理與清潔消毒，預防并及早發現菌群失調而引發的醫院感染。7、進行動靜脈注射、導尿管的放置、氣管插管及引流管的放置、呼吸機的使用等操作，應嚴格按相關操作的感染控制措施操作與護理。8、加強對各種監護儀器設備、衛生材料及患者用物的消毒滅菌管理及檢測。每個床位所用的血壓計、聽診器、床頭用品、供氧裝置等，禁止與其他床位交叉使用。患者轉出或出院

31、后，應清洗消毒。9、加強醫院感染檢測，發現醫院感染病例或醫院感染病例有異常增加時，應及時報感染管理科，盡快調查處理。每月進行環境衛生學檢測，各項檢測指標達到重癥醫學科感染控制標準。10、具有高度傳染性的感染性疾病患者，原則上不收住重癥醫學科，確診或疑似具有高度傳染性的患者，應按隔離要求進行隔離護理，及時上報醫務處和感染管理科。11、患者離室后，要進行床單消毒處理，必要時進行病室及物品的終末消毒。按要求進行衛生學檢測，合格后方可收治患者。重癥醫學科多重耐藥菌醫院感染管理制度1、加強多重耐藥菌的醫院感染管理，預防和控制多重耐藥菌的傳播。2、建立和晚上多重耐藥菌的目標性檢測：MRSA（耐甲氧西林金黃

32、色葡萄球菌）、VRE（耐萬古霉素腸球菌）、ESBLS（常超廣譜酰胺酶的細菌）、PDRAB（泛耐藥的鮑曼不動桿菌）、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌、腸桿菌科等。3、明確多重耐藥菌醫院感染的診斷標準與報告程序，及時診斷、報告處理。4、嚴格執行手衛生消毒制度，預防和控制多重耐藥菌的傳播。5、按照抗菌藥物臨床應用指導原則和衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知（衛辦醫發200938號文件）要求，合理選擇抗生素。6、嚴格遵守無菌技術操作規程，防止交叉感染。7、加強醫務人員、工人、家屬相關知識的培訓與教育，以利于醫院感染預防與控制。8加強醫療廢物的管理，防止感染的擴散與傳播。重癥醫學科預防重點部位醫

33、院感染的制度1、呼吸機相關性肺炎：（1）嚴格執行人工機械通氣的適應癥，只有在必須時才能使用，早用早脫機，盡量采用無創通氣的措施。（2）有人工機械通氣操作指南、護理規及相關感染的控制方法，對相關人員進行培訓與授權，使其熟知和嚴格遵循。（3）對建立人工氣道患者，有嚴格的無菌操作規程。（4）重復使用的呼吸回路管道，達到滅菌或高水平消毒要求，每周更換一次，回路管道如有明顯分泌物污染則及時更換。（5）連接呼吸機的管道上冷凝水應及時引流、傾去、并有制度保證。（6）定期進行重點部位病原學檢查，在符合“呼吸機相關性肺炎”診斷標準時，應在4小時獲得抗菌藥物治療，72小時無效重復病原學檢查。（7）有完整的操作與觀

34、察處置記錄。（8）有呼吸機相關性肺炎（發病率、病原菌及其耐藥性）檢測、分析與反饋。2、血管導管所致血行感染：（1）嚴格執行留置血管導管的適應癥，只有在必須時才能使用，并盡早拔除。（2）有留置血管導管（尤其是中心靜脈導管和周圍動脈導管）的操作指南、護理規及相關感染的控制方法，并對相關人員進行培訓與投權、使其能夠熟知和嚴格遵循。（3）三管道保持清潔，發現污垢和殘留血跡時，能及時更換。（4）定期進行重點部位病原體檢查，在符合“血管導管所致血行感染”診斷標準時，應在4小時獲得抗菌藥物治療，72小時無效重復病原學檢查。（5）有完整的操作與觀察處置記錄。（6）有導管相關血流感染（發病率、病原菌及其耐藥性）

35、的檢測、分析與反饋。3、留置導尿管所致尿路感染：（1）嚴格執行留置導尿管的適應癥，只要在必須時才能使用，并盡早拔除。（2）有留置導尿管的操作常規、護理規及相關感染的控制方法，并對相關人員進行培訓，使其能夠熟知和嚴格遵循。（3）插管時應注意無菌操作、動作輕柔，避免損傷，正確固定導尿管，并采用連續密閉的尿液引流系統。（4）導尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開，應保持尿流不受阻斷的引流。（5）不適用抗菌藥物做連續膀胱沖洗預防感染，集尿袋低于膀胱水平，不接觸地面。（6）保持會陰部清潔干燥、尤其是尿道口。（7）定期進行重點部位病原學檢查，采集尿標本作培養時，應在導尿管遠端接口處用無菌空針抽取尿液，在符合“留

36、置導尿管所致球路感染”診斷標準時，應及時獲得治療，72小時無效重復病原學檢查。（8）有完整的操作、觀察與處置記錄。（9）有留置導尿管所致尿路感染（發病率、病原菌及其耐藥性）的檢測、分析與反饋。4、血液凈化（持續動靜脈血濾和透析）相關感染：（1）嚴格執行血液凈化的適應癥，只有在必須時才能使用。（2）有血液凈化的操作指南、護理規及相關感染的控制方法，并對相關人員進行培訓與授權，使其能夠熟知和嚴格遵循。（3）血液透析機與水處理設備應符合國家產品質量規定的要求。（4）嚴格按照血液透析器及管路產品說明使用，對可重復使用的產品，有嚴格的操作與檢測規，定期進行病原學檢查，有完整的檢測記錄。（5）有完整的血液

37、凈化所致的相關感染應急管理預案與處理程序。（6）透析液的配制符合要求，透析用水化學污染物、透析液細菌及毒素檢測達標。（7）有血液凈化所致相關感染（發病率、病原菌及其耐藥性）的檢測、分析與反饋。重癥醫學科一次性醫用消耗品管理制度1、科室所用一次性醫用品均由醫院采購中心或服務中心統一采購，不準私自夠用。2、一次性醫用品儲存環境應保持整潔、干燥，嚴格防止污染。物品應存放于陰涼、干燥、通風良好的地方，距地面20，距墻面5，拆去外包裝盒。3、一次性注射器、針頭、頭皮針、輪流器、輸血器、無菌手套由供應中心負責發放，不得將包裝破損、失效、霉變的物品到使用部門，做好發放數量的記錄、4、科室領取的一次性醫用品后

38、，應按用途專柜合理放置，妥善保管，使用前認真做好查對，凡包裝破損、過期貨對產品質量有懷疑時，應停止使用，及時與采購部門、院辦聯系，檢測器消毒滅菌效果，不得私自退貨、換貨。5、使用一次性醫用品若發生熱源反應、感染或其它異常情況，必須保留用品，送相關部門檢驗，做好記錄，檢測結果未出來前，暫緩使用此生產批號產品，確保安全。6、使用后的一次性醫用品，醫院統一回收，集中消毒、銷毀，再由衛生行政部門指定機構回收，做無害化處理。嚴禁私自處理，避免重復使用和流回市場。7、在收集、暫存使用后的一次性醫用品過程中，應防止污染周圍環境，及時清理工作場地，物品不得露天存放，回收人員應做好自身保護。8、嚴格執行登記制度

39、，發放數、使用數、回收數應基本一致，并做好簽名。院感科定期抽查。9、一次性醫用品必須具有三證，采購部門必須嚴格審查，并做好質量驗收。10、感染管理科對一次性醫用品的采購、儲存、發放、使用、回收、銷毀等各環節實施監督管理，保證產品質量合格，使用安全，廢棄規。重癥醫學科消毒隔離制度一、工作人員講究個人衛生，勤沐浴、理發、修剪指甲，進入工作區要穿戴好工作衣帽及工作鞋，衣著整潔規，不得將工作服穿至餐廳、會場等公共場所。二、接觸病人前后，進行無菌操作前，戴口罩和穿脫隔離衣前后，接觸污染物品后，進入和離開重癥醫學科時，均要用肥皂、流水搓洗雙手至少15秒鐘。三、凡施行有可能直接接觸血液和其他感染性體液的操作

40、，均要戴手套，不可用手直接取下污染針頭。凡預計在操作時可能有血液、體液濺出，操作者要戴防護眼鏡。四、重癥醫學科采用空氣層凈化，要定期進行效果監測，并根據監測效果及時更換各級過濾材料，保證空氣質量達標。五、治療室每日用多功能殺菌機照射消毒1此，每次消毒1小時。細菌培養每月1次。每季度測試1次紫外線照射強度并登記。六、重癥醫學科設感染檢測員，每日監測使用中的消毒液濃度，配置各種消毒液均要用量器，各種消毒浸泡方確，定期監測消毒液的濃度計消毒效果。七、每日用濕式清潔法清潔地面，當有液體、糞便及體液污染時，應先用消毒劑規處理后再擦拭。收住高?；颊吆透腥净颊邥r，每日用消毒液擦拭地面及各類物體表面。八、有菌

41、物品與無菌物品分開放置，標記明顯，消毒物品有消毒日期，無過期物。九、治療盤、車每日用消毒水抹洗1次，運送病人的推車每周清洗消毒1次。十、治療臺及家具每班用消毒液抹1次，地板用消毒液拖抹1次。十一、每日更換氧氣濕化瓶水及輸氧裝置、吸痰盤、吸痰裝置。十二、碘酒、乙醇瓶、無菌容器及持物鉗每周更換并滅菌2次。十三、血壓計袖帶、聽診器每周消毒處理2次無污跡，對實施床單隔離的患者應固定使用，患者離室后進行終末消毒。十四、有專用的衛生工具，房固定位置，污物桶、垃圾桶應及時傾倒，每日消毒。十五、接觸病人的物品均要按消毒一清洗一消毒或滅菌的程序處理，污染衣應集中放于制定地點，按時送洗不得在病室清點。十六、患者入

42、室后，視病情進行衛生管制，更換病員服。特殊感染患者，床旁設明顯標記，按規定進行隔離。十七、患者嘔吐物、分泌物、排泄物和體液等應先進行消毒處理后方可傾倒。十八、有傳染病人時備隔離衣及泡手消毒液，有隔離標志，傳染病人的排泄物及用品應進行消毒處理，轉科死亡時應進行終末消毒。隔離患者的被服單獨放入雙層黃色口袋并標明“隔離”字樣。十九、病人轉出、死亡后做好終末料理，整理床單。重癥醫學科參觀制度一、外來參觀人員必須經醫務部或護理部同意、批準后方能進入重癥醫學科。二、進入重癥醫學科應更換室拖鞋或穿鞋套，穿隔離衣。三、參觀者注意儀表儀容，保持病室的安靜整潔不得干擾危重病人的治療和護理。四、參觀者進入后，由科主

43、任或護士長集中介紹、講解。五、參觀人員較多時，應提前預約，分批進入。六、參觀結束后，應將參觀人數、參觀單位、參觀日期以及接待者登記在參觀登記本上。重癥醫學科藥品管理制度一、根據工作需要，與中心病房共同商量確定重癥醫學科儲備藥品種類、數量，制定專人負責藥品保管工作。二、重癥醫學科所有藥品只能按醫囑供患者使用，任何人不得私自取用。三、重癥醫學科存放藥品應按服、注射、外用等不同種類及劑型分類放置，按失效期先后擺放，標示按藥典規定書寫，字跡清楚。四、不同藥品應按其性質和貯藏條件分別存放，生物制品等需冷藏藥品應置冰箱存放。五、定期檢查藥品失效期，發現藥品變色、發霉、混濁、沉淀、過期或包裝破損等情況不得使

44、用。六、對麻醉、精神藥品應做到定種類、定數量，放置專柜加雙鎖保管，班班清點交換，鑰匙由值班醫生隨身攜帶，使用后登記患者床號、藥名、用藥時間、劑量，并有執行醫生簽名，保留安瓿，及時補充。七、特殊和貴重藥品應明確登記，加鎖保管，班班清點交接。八、自備藥品應注明床號、數量，單獨存放。九、收購藥品必須經相關部門審批后方可使用。重癥醫學科毒麻藥品管理制度一、病室應設置毒麻藥品專廚、專屜加鎖進行管理并指導專人負責，按需要固定基數，動用后打印二聯單，由醫師開出處方，向藥房領回。二、領用時應有專用領藥登記和專用處方，禁止用批條領取，接交班應認真按數清點。三、按時清點并檢查藥品質量，如發現有沉淀、變色、過期等現

45、象，不得使用，所有安瓿藥必須有原裝盒保存。四、毒麻藥品除設有交接班本外，還須有使用登記本，用后登記并保留安瓿備查，如有剩余藥液，須經第二人核實后方可丟棄。五、調配毒麻藥品時，劑量要準確，盡量做到相互核對，禁止估量配藥。六、用毒麻藥品時應單獨處方開寫，并用藥品全稱，一律不得縮寫，一次處方總量不得超過一日劑量，其一次量不得超過常用劑量，超量使用時，必須由處方醫師另行簽字，以示負責。七、此類藥品無瓶或瓶簽模糊不清發生懷疑時需進行分析鑒定，無誤后才能使用，數量少不值得分析時，按規定報廢銷毀。八、此藥品處方每日應分類編號，每月合訂一本，單獨保存三年備查。九、負責毒麻藥品的保管人員，調動時需辦理交接手續方

46、可調離，若有數量差錯，必須認真查清，根據情況給予妥善處理。重癥醫學科儀器、設備使用與保養制度一、監護儀器使用及保養制度（一）、使用監護儀時，應注意導聯線放置平整，勿彎曲、打折，以免斷裂。（二）、導聯線與監護儀連接準確，輕插輕拔。（三）、換能器使用過程中每日校零1次，患者變換體位后及時校零。換能器位置相當于右心房（右腋中線第四肋間）水平，不能過高、過低。（四）、檢測時按不同年齡、病種、設置檢測項目的上下圍，并調節適宜心音響度和報警音量。（五）、使用過程中，如遇停電，立即關機，有問題及時報告當班監護組長，并通知醫學工程中心。（六）、保持監護儀外殼清潔，每周擦灰塵，儀器上不得堆放物品，避免潮濕，避免

47、隨意搬動監護儀。（七）、便攜式監護儀及時充電，保持良好狀態。二、呼吸機使用及保養制度（一）、使用呼吸機時應注意管道連接準確，開通氧氣，再開放。（二）、濕化罐加好蒸餾水后再開機，每班檢查濕化瓶的水量，下班前加好蒸餾水。（三）、及時清倒積水瓶液體，防止影響呼吸機正常工作。（四）、呼吸機應固定牢靠，推動應穩準，必要時兩人一起推，避免碰、撞、損壞。（五）、遇有停電情況，需立即脫開呼吸機，關閉呼吸機電源，改用人工呼吸輔助呼吸。（六）、使用結束后取下主機呼出部分管、外接管道、濕化器，浸泡消毒后用清水沖凈，晾干，備用。（七）、長期使用時，每周更換消毒1次呼吸機管道和濕化器，如遇細菌培養結果陽性，應立即更換呼

48、吸機管路，以免引起感染。三、注射泵、輸液泵使用及保養制度（一）、安置微量泵要固定牢靠，輕拿輕放，注意散熱。各連接管連接良好，檢查無氣泡、無漏液，固定好針筒，方可啟用。（二）、有交流電源情況下，勿用蓄電池電源。如為測壓用，需按2ml/h速度注入液體（1歲以下小兒1ml/h），以免管道堵塞。（三）、出現報警時應及時檢查處理，故障不能排除時，應及時報告后勤班護士，通知醫學工程中心維修。（四）、使用過程中保持泵身清潔，如沾染液體等應及時用75%乙醇擦除。（五）、使用結束后，清理電線并盤好，與儀器一起放回原處。四、經皮氧飽和度測定儀、起搏器的使用及保養制度（一）、經皮氧飽和度測定儀測試接頭與儀器接頭連接

49、準確，測試接頭與皮膚接觸良好，避開外來強光。導線不得打折，以防斷裂。使用完畢，整理用物，放回固定位置，輕拿輕放。（二）、起搏器應用時必須登記，簽名。起搏導線連接準確，不得打折，以免斷裂。起搏電池應注明開放時間，使用完畢，物歸原處，輕拿輕放。重癥醫學科儀器設備管理制度一、科室需要購置或補充更新儀器設備，必須加強計劃，寫出專門申請報告，一般于每年年度計劃交設備科。二、凡單價在200元以上，耐用期在1年以上的儀器設備，均按固定資產管理辦法進行管理。三、科室必須設立兼職或專職設備管理人員，負責儀器設備的申請購置、儀器保管、日常維護、使用指導、安全檢查，設備帳卡定期核對、信息反饋及報廢工作。四、科室的儀

50、器設備監理操作規程，保養維護制度，并認真做好使用情況登記，保證性能良好，發現問題，及時修理。對大型貴重儀器設備應安排專人負責。五、精、稀、缺儀器必須有人員操作使用，定期檢查，未經技術訓練之人員不得使用儀器。六、儀器使用前應組織學習，充分掌握新儀器的性能和使用方法，各項儀器建立使用說明卡，掛于儀器上。七、設備安裝完畢后立即投入使用，3個月后必須實行定額。萬元以上設備使用率要求大于30小時/周。八、清理呼吸機管道、監護儀導聯線及血壓計袖帶，保證搶救設備完好率為100% 。九、設備原則上不外借，特殊情況必須經設備科同意，院領導審批后方能借出。重癥醫學科會診制度1、凡遇到疑難病例，須及時申請會診。2、

51、急診會診：被邀請人員，必須隨請隨到。3、重癥醫學科科會診：值班醫生如遇疑難病例問題無法解決，白天可請示主管重癥醫學科的主任，晚上請示當天的咨詢班醫生，咨詢班醫生無法解決，再請示主管重癥醫學科的主任共同會診解決。4、重癥醫學科科間會診：如遇相關科室的?？魄闆r無法處理，值班醫生在征求重癥醫學科上級醫生同意后，有權通知相關科室主管醫生或相關醫生會診，被叫醫生須及時趕到，不得推諉。主管醫生或相關醫生無法解決，再通知其二線班醫生或主任會診解決。5、院會診：科室遇到疑難病例，科討論認為需院會診時，由科主任提出申請，將會診病人的病情簡介在會診前24小時送交或通過局域網發給邀請專家，確定會診時間及目的，經醫務

52、部同意，通知被邀專家準時參加會診。不能按時參加會診者需及時報告醫務部并另派專家參加。6、院外會診：本院專家會診不能解決的疑難病例，由主管重癥醫學科的主任提出，經醫務部同意并與有關外院專家聯系，確定會診時間，會診由重癥醫學科主持，將會診意見記入病歷。7、會診時，重癥醫學科主管醫生須詳細介紹病情，做好會診前準備和會診記錄，病情匯報時需明確提出會診目的，并記錄專家會診意見和組織實施。8、重癥醫學科會診搶救病人所需藥物應設綠色通道，保證隨時拿到，如遇障礙，應迅速聯系院總值班，院總值班應在第一時間給予協調解決。重癥醫學科三級醫師查房制度1、所有查房人員必須作好準備，衣帽整潔，佩戴胸卡，態度嚴肅認真。2、

53、查房時，查房人員按行政技術職務進入病房，在病床旁依次排列。3、查房人員在查房過程中遵守保護性醫療制度，不要再病床旁討論病人的診斷、治療、預后、發表了一些意見和有關討論應在醫生辦公室進行。4、堅持三級醫師查房制度?？浦魅蚊恐芤淮慰偛榉?，應有主治醫師、住院醫師、護士長和有關人員參加。主任醫師每周查房12次，副主任醫師每周查房23次，主治醫師每日查房1次，住院醫師堅持每天上午、下午、晚上和節假日查房。每周至少進行一次疑難病例查房。5、住院醫師報告病歷及診治過程，并提出需要解決的問題，上級醫師根據情況做必要的檢查和病情分析，并提出具體處理意見。6、護士長組織護理人員每周進行一次責任護理查房，主要檢查護

54、理質量，研究解決疑難問題，結合實際教學。重癥醫學科死亡病例討論制度1、凡醫院死亡的患者必須進行死亡病例討論。2、死亡病例討論應于患者死亡后1周進行。3、死亡病例討論應由科主任或具副主任以上專業技術職務任職資格的醫師主持，參加人員包括全科醫師。4、討論發言應詳細記錄，并另立專頁。5、死亡病例討論容包括討論時間、地點、參加人員、職稱、主持人、病歷報告人、病歷摘要、各發言人及詳細發言容、主持人的總結意見，包括最后診斷、死亡原因和經驗教訓、記錄著簽名。6、死亡討論記錄由住院醫師書寫、主治醫師、科主任應審核、修改并簽名。7、死亡討論記錄應歸于病案之中。重癥醫學科醫患溝通制度1、來院患者均擁有醫療權、自主權、知情同意權、權和隱私權等基本權利，故醫護人員均有向病人或家屬提供必須的信息和取得病人自愿同意、保守秘密和保護隱私的義務。2、所有損傷性診斷、治療及麻醉、手術和輸血等均應事先向病人或直系家屬交待病情、轉歸及可能發生的并發癥等相關問題并簽字。3、手術及治療過程發現與術前討論有出入，需要調整手術治療方案，而原談話又未涉及到的容時，須及時通知病人或家屬，征得其同意并重新簽字，并在病志中記錄。4、病重、病?；颊邞獙⑵洳∏?、治療搶救情況及可能的預