1、鄰水縣人民醫院患者壓瘡危險因素評估表一（成人）一、一般資料：科室 床號 姓名 性別 年齡 住院號 診斷 入院/轉入日期 2、 Braden壓瘡評估量表： 項目評分評估日期時間感知 分值分數1分數2分數3分數4分數5分數6完全受限1大部分受限2輕度受限3沒有改變4潮濕持久潮濕1經常潮濕2偶爾潮濕3很少潮濕4活動能力臥床不起1局限于輪椅活動2可偶爾步行3經常步行4移動能力完全受限1嚴重受限2輕度受限3不受限4營養 重度營養攝入不足1營養攝入不足2營養攝入適當3營養攝入良好4摩擦和剪切力有此問題1有潛在問題2無明顯問題3合計得分（623分）責任護士簽名護士長或質控人員會診簽名 第 頁 2016年12

2、月修訂 護理部鄰水縣人民醫院壓瘡防治監控記錄表二（壓瘡危險患者跟蹤記錄）科室 床號 姓名 性別 年齡 住院號 診斷 入院日期/轉入日期 壓瘡評估風險告知：是(有發生壓瘡的危險；告知預防注意事項） 否(原因： )患者/家屬意見：告知屬實   不屬實 患者/家屬簽名或手印： 與患者關系： 日期： 年 月 日 時 分告知護士簽名： 日期： 年 月 日 時 分 壓瘡告知：已發生或新發生壓瘡用紅筆在圖形上用圈標明部位，注明院內、院外及時間；同時注明范圍及程度1 枕部 2 耳部 3 肩胛部 4 棘突 5 肩峰 6 手肘7 髂嵴8 骶尾部9坐骨結節10 髖部11 膝部12 踝部

3、13 腳后跟14 足趾15 其他 壓瘡情況告知：是(告知內容：已發生壓瘡且有加重和新發壓瘡的可能；告知壓瘡防治注意事項） 否 (原因： )患者/家屬意見：告知屬實   不屬實 患者/家屬簽名或手印： 與患者關系： 日期： 年 月 日 時 分告知護士簽名： 日期： 年 月 日 時 分 壓 瘡 預 防預防措施日期時間/評估分數分數：分數：分數：分數：分數：分數： 1.床頭掛警示牌，教育告知 2.保持舒適體位，指導/協助患者正確翻身， 避免局部持續受壓 3.保持皮膚清潔干爽，保持被單、衣褲清潔 舒適、平整、干燥、無渣屑 4.護理操作時動作輕柔，避免推、拖、拉、拽患者55

4、. 正確使用預防壓瘡的護理用具:A.軟枕 B.氣墊床C.翻身墊D.減壓貼E.其它：66.加強營養 7.嚴格執行交接班，病情變化時及時評估78.護士長指導壓瘡危險因素評估和皮膚護理 9.疑難壓瘡請傷口/造口/失禁護理管理小組 會診，給予現場指導 10.其它： 11.預防效果 A.未發生壓瘡 B.發生壓瘡 A.出院 B.轉科 C.死亡責任護士簽名護士長或質控人員會診簽名 第 頁 2016年12月修訂 護理部鄰水縣人民醫院壓瘡防治監控記錄表三（壓瘡治療護理轉歸記錄）一、一般資料：科室 床號 姓名 性別 年齡 住院號 診斷 入院/轉入日期 二、壓瘡愈合評估表（PUSH）長×寬00210.32

5、20.30.6230.71241.12252.132得分63.14274.18288.1122912.124210242滲出物量0無1少量2中量3大量得分組織類型0創面完全愈合1創面已有再生上皮形成2創面干燥，有新生肉芽組織3組織破損有滲出物4壞死組織得分注意：1. 用厘米尺測量創面的長與寬，二者相乘就得到它的表面積（平方厘米）。“長”是指創面從上到下最大直徑， 而“寬”則是指創面從左到右最寬的距離。 2. 滲出物量：移去敷料后即刻評估滲出量。24小時滲出量5ml為少量，5-10ml為中量，10ml為大量。 （一塊20×26cm無菌網眼紗布的飽和吸收量大約15ml）。 3. 組織類型

6、：根據傷口組織生長類型分類。三、壓瘡治療措施（根據病人的情況選擇或補充）：A.床頭掛警示牌，教育告知 B.保持舒適體位，指導/協助患者正確翻身，避免局部持續受壓 C.嚴格執行交接班，每日評估 D.護理操作時動作輕柔，避免推、拖、拉、拽患者 E.加強營養 F.保持皮膚清潔干爽，保持被單、衣褲清潔舒適、平整、干燥、無渣屑 G.創面處理 H.護士長指導壓瘡危險因素評估和皮膚護理 I.疑難壓瘡請傷口/造口/失禁護理管理小組會診，給予現場指導 J.正確使用預防壓瘡的護理用具:1.軟枕 2.氣墊床 3.翻身墊 4.減壓貼 5.其它： K.其它： 評估日期時間部位長×寬滲出液量組織類型PUSH分干

7、預措施護士簽名隨訪簽名 第 頁 2016年12月修訂 護理部表三續 評估日期時間部位長×寬滲出液量組織類型PUSH分干預措施護士簽名隨訪簽名三、患者動態 日期時間患者動態護士簽名 出院 死亡 說明：1.本表一、表二、表三表單適用于14歲患者在院期間使用。2.Braden評分總分623分。評分1518分提示輕度危險；評分1314分提示中度危險；評分1012分提示高 度危險；評分9分及以下提示極度危險。18分作為預測有壓瘡發生危險的診斷界值，評分18分應采取預防壓 瘡的措施并填寫表二；發生院內壓瘡填寫表三（不再填寫表二）；院外帶入壓瘡填寫表一、表二、表三，填寫表 二時不需填寫壓瘡預防欄。

8、3.首次評估：建立表一，所有住院患者入院（轉入）時當班2小時內完成評估并記錄。4.動態評估：評分在1518分每2周全面評估1次（周四）；評分在1314分每周全面評估1次（周四）；評分 在1012分每周全面評估2次（周一、周四）；評分在9分及以下每天全面評估一次。 手術后、分娩后當班評估。 病情變化、發生壓瘡時及時評估。 發生壓瘡每天評估。5.表一評估分值在對應日期欄填寫具體數值，累計總分即可。6.患者轉科，表一、表二、表三可連續使用。7.評分18分提示有壓瘡發生的危險，應告知患者/家屬并簽名或按手印，多次評估有風險者，告知只需簽署第一 次；評分12分提示高度危險，須向護理部上報難免壓瘡報告表；

9、若發生壓瘡填寫壓瘡報告表。8. 護士長或質控人員簽名要求：評分14分的壓瘡風險患者，每次評估后12小時內，護士長或質控人員均應審核 指導并簽名（表一、表二）；表三隨訪簽名：首次發現壓瘡護士長或質控人員應于12小時內審核指導并簽名。9. 會診簽名要求：會診是指醫院傷口/造口/失禁護理管理小組或片區傷口/造口/失禁護理小組會診。Braden評分 9分的壓瘡風險患者或除期、期以外的壓瘡患者，醫院傷口/造口/失禁護理管理小組應于24小時內會診指導 并簽名；Braden評分1012分的壓瘡風險患者或期、期的壓瘡患者，片區傷口/造口/失禁護理小組24小時 之內會診指導并簽名；若有爭議、疑難及特殊病例，片區

10、會診后可根據需要確定是否請醫院傷口/造口/失禁護理 管理小組會診。PUSH使用說明：壓瘡愈合評估表用于壓瘡的觀察和測量，分別觀察和測量壓瘡的創面、滲出和傷口床組織類型等，并進行評分。3個項目相加所得到的總分用于評估患者壓瘡愈合過程中是否好轉或惡化。該評分最高分為17分。PUSH評分用于II期及以上壓瘡，不同部位由于壓瘡性質不同，應該分開評估記錄，對于可疑深部組織壓瘡在傷口沒有清創前暫不評，變為開放性傷口時進行評估。 壓瘡面積（長×寬）：以患者身體的頭至腳為縱軸，與縱軸垂直為橫軸，以縱軸最長值表示傷口的長度，橫軸最長值表示寬度，計算長×寬以估計傷口的面積（單位cm2），不要猜測，一定要在使用厘米尺和同一種方法實際測量。 滲液量：揭開敷料，并在清洗或擦拭之前評估滲液量，分為無滲液、少量滲液、中量滲液和大量滲液。滲液量可參照：干涸：內層敷料無浸漬；濕潤：內層敷料可輕微浸漬；潮濕：內層敷料浸濕明顯；飽和：內層敷料潮濕并已滲透；滲漏：敷料飽和，滲出液溢出內層和外層敷料。大量滲液建議為飽和及滲漏狀態。創面組織類型：4分-壞死組織：黑色、棕色、棕黑色組織牢固附著在傷口床或