1、中醫(yī)經(jīng)典對(duì)小兒咳嗽的臨床指導(dǎo)運(yùn)用自貢市中醫(yī)院 李傳芬俗話說：俗話說：“傷風(fēng)易治，咳嗽難醫(yī)傷風(fēng)易治，咳嗽難醫(yī)” “ “名醫(yī)不治咳嗽名醫(yī)不治咳嗽” “ “傷風(fēng)咳嗽，郎中對(duì)頭傷風(fēng)咳嗽，郎中對(duì)頭”徐靈胎：徐靈胎：“諸病之中，惟咳嗽之病因各殊而最難愈諸病之中，惟咳嗽之病因各殊而最難愈”任應(yīng)秋：任應(yīng)秋：“勞損咳嗽，最不易治勞損咳嗽，最不易治”。病因的認(rèn)識(shí) 黃帝問曰：肺之令人咳何也？ 岐伯對(duì)曰：五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也。 帝曰：愿聞其狀？岐伯曰：皮毛者肺之合也。皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食人胃，從肺脈上至于肺，則肺寒，肺寒則外內(nèi)合邪，因而客之，則為肺咳 病因的認(rèn)識(shí) 素問生氣通天論曰“:秋傷于濕,

2、 上逆而咳?！?素問陰陽應(yīng)象大論曰“:秋傷于濕, 冬生咳嗽。病因的認(rèn)識(shí)小兒藥證直訣中咳嗽篇開篇第一句提出 咳嗽的病因，“夫嗽者，肺感微寒”病因的認(rèn)識(shí) 隋代巢元方 諸病源候論小兒雜病諸候 指出傷寒治療不當(dāng)或外邪偏甚可引起咳嗽, 也可因喂養(yǎng)不當(dāng)直接影響肺系致咳。 “咳嗽者, 肺感于寒, 微者則成咳嗽也?！?“小兒咳逆, 由乳哺無度, 因挾風(fēng)冷, 傷于肺故也。”病因的認(rèn)識(shí) 小兒衛(wèi)生總微方論又名保幼大全 采擷南宋以前的兒科資料，總括其精微， 加以系統(tǒng)論述。“風(fēng)寒傷而為嗽。由 兒乳飲失宜, 致脾胃不和, 停滯其飲不散, 留 結(jié)成痰, 若隨氣上干于肺而嗽者, 此為痰嗽”病因的認(rèn)識(shí) 清陳復(fù)正 幼幼集成強(qiáng)調(diào)“

3、在小兒由風(fēng)寒乳食不慎而致病者, 尤多矣?！?明萬全 幼科發(fā)揮曰:“咳嗽有二, 風(fēng)寒外感者、痰飲者。 明張介賓 景岳全書 曰“:咳嗽之要, 止惟二證。一曰外感, 一曰內(nèi)傷而盡之矣?！辈∫虻恼J(rèn)識(shí) 歷代醫(yī)家均認(rèn)識(shí)到咳嗽可因外感風(fēng)、寒、 暑、濕、燥、火等六淫之邪, 或內(nèi)傷飲食、 勞倦、七情偏盛等影響相關(guān)臟腑氣機(jī), 并最 終犯肺而導(dǎo)致咳嗽的發(fā)生, 同時(shí)明確提出在 小兒時(shí)期咳嗽病因以外邪及喂養(yǎng)不適生濕 生痰為多 兒童咳嗽常見原因有二 一是風(fēng)寒暑濕躁火而至，為外因 二 是饑飽傷脾；情志傷肝；叫呼傷肺之類，為內(nèi)因 小兒生理特點(diǎn) 臟腑嬌嫩,形氣未充,衛(wèi)外功能差,在氣候多變之時(shí),寒暖不能自調(diào),最易受外邪 胃強(qiáng)脾弱

4、,飲食不知自節(jié),多食膏粱厚味而易致食積、內(nèi)生濕熱 小兒乃“純陽之體”,陽常有余,陰常不足,感邪之后易化熱傷陰。小兒生理特點(diǎn) “肝常有余，脾常不足，肺常虛” 除外感六淫外，脾虛、傷食、肝旺是小兒 咳嗽發(fā)病的一個(gè)重要因素。 這其中直接導(dǎo)致咳嗽癥狀的根本機(jī)制依然是肺的宣發(fā)肅降功能出現(xiàn)失常，有肺臟自身的原因，也有他臟所致，因此，治療咳嗽的原則，一者宣散外邪，二者去除肺儲(chǔ)之痰，三者調(diào)理肺臟與肺經(jīng)之寒熱虛實(shí)，四者阻斷與消除肺之外各臟腑各經(jīng)對(duì)肺之干擾及邪傳，五者補(bǔ)給他經(jīng)他臟之需，以供本經(jīng)本臟之要。病機(jī) 肺氣郁閉,肺失清肅, 氣機(jī)不利上逆而發(fā)為咳嗽。外感咳嗽 風(fēng)寒咳嗽 咳嗽頻作，聲重，咽癢，痰色清晰，舌苔薄白

5、，脈浮緊或指紋浮紅。 風(fēng)熱咳嗽: 咳嗽不爽，痰黃黏稠，口渴咽痛，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)或指紋浮紫。 燥邪犯肺溫燥咳嗽: 發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，咳嗽少痰或痰黏少不 易咯出，鼻燥熱，咽干口渴，舌紅干而少津苔薄黃，脈數(shù)大。涼燥咳嗽: 多初起惡寒，頭痛無汗，干咳無痰或少痰，鼻塞流涕，咽干或癢，口唇干燥，舌紅而干苔白，脈數(shù)， 內(nèi)傷咳嗽 痰熱咳嗽 咳痰多，色黃黏稠，難以咯出,大便干結(jié)，小便色黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或指紋紫。 痰濕咳嗽 咳嗽重濁，痰多壅盛，色白而稀，胸悶納呆，舌淡紅，苔白膩，脈滑。 內(nèi)傷咳嗽 氣虛咳嗽 咳嗽無力，痰白清晰，面色蒼白，自汗畏寒，舌質(zhì)嫩，邊有齒痕，脈細(xì)無力, 陰虛咳嗽 干咳無痰，不

6、易咯出，喉癢，聲音嘶啞，舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。 食積咳嗽又稱飽食咳嗽 飽食史，咳嗽痰多，五更咳甚，不思乳食，口氣臭穢，胸膈痞滿，手足心熱，唇舌正紅，苔白膩。治以健脾和胃，消食止咳辨咳嗽的時(shí)間、節(jié)律、性質(zhì)、聲音、伴隨癥狀及加重的有關(guān)因素。 咳嗽時(shí)作，白天多于夜間，咳而急劇，聲重，或咽癢則咳，多為外感風(fēng)寒或風(fēng)熱引起。 若咳聲高亢，病勢(shì)急而病程短者，或伴咽痛，為外寒內(nèi)熱即寒包火，或風(fēng)熱引發(fā)。 咳聲粗亢渾濁嘶啞多為風(fēng)熱或痰熱傷津。 早晨咳嗽陣發(fā)加劇，咳嗽連聲重濁，痰出 咳減者，多為痰濕或痰熱咳嗽。 午后、黃昏咳嗽加重，或夜間時(shí)有單聲咳嗽，咳聲輕微短促者，多屬肺燥陰虛。 夜臥咳嗽加劇，持續(xù)不已，少氣或伴氣

7、喘者，為久咳致喘的虛寒證。 凌晨咳嗽加劇者屬胃有積食辨痰的色、質(zhì)、量、味 咳而少痰或無痰者多屬燥熱、陰虛 痰多者常屬痰濕、痰熱、虛寒。 痰白而稀薄者屬風(fēng)、屬寒。 痰黃而稠者屬熱 痰白而粘者屬陰虛，屬燥 痰白清稀透明呈泡沫樣者屬氣虛，屬寒 咯吐鐵銹色痰或痰中帶血或血痰，多為肺 熱或陰虛絡(luò)傷 咯吐膿血腥臭痰，則為熱壅血瘀之肺癰 痰有熱腥味或腥臭氣為痰熱 痰味甜者屬痰濕 痰味咸者屬腎虛 病勢(shì)緩而病程長(zhǎng)者為陰虛或氣虛。 咳而聲低氣怯者屬虛，洪亮有力者屬實(shí) 小兒“陽常有余”，陽氣偏盛。葉天士云：“按襁褓小兒，體屬純陽，所患熱病最多。”即使外感風(fēng)寒之邪，也很快從陽化熱而寒象不顯 小兒脾亦不足，肺病則子盜母

8、氣，脾失健運(yùn)、水濕內(nèi)停亦可化生痰濕。故小兒咳嗽熱證、痰證占大多數(shù)。 巢元方在小兒雜病諸候四嗽候中所說“嗽者，由風(fēng)寒傷于肺也，肺主氣，候皮毛而俞在于背，小兒解脫，風(fēng)寒傷皮毛，故因肺俞入傷肺。肺感微寒，即嗽也” 張仲景在景岳全書中指出: “外感之嗽，無論四時(shí)，必皆因于寒邪?！?景岳全書咳嗽篇云“六氣皆令人咳,風(fēng)寒為主”, 孫思邈備急千金要方小兒咳嗽篇對(duì)小 兒咳嗽病因重視外感風(fēng)寒，唯論“肺中風(fēng)冷” 他僅記載了“風(fēng)冷入肺”“暴冷咳嗽”“積風(fēng)冷 嗽”，未言風(fēng)熱、痰熱為患， 但是到明清時(shí)期，溫病學(xué)說興起后，對(duì)于“風(fēng)寒”引起的小兒咳嗽的“外因”越來越不重視，這值得我們反思。很多兒科醫(yī)生治療小兒感冒咳嗽，在疾

9、病初期未經(jīng)辨證就盲目地使用清熱止咳化痰之品，西醫(yī)醫(yī)生則慣用抗生素，殊不知抗生素也屬寒涼之品，嚴(yán)重?fù)p傷小兒脾胃功能，使得咳嗽遷延不愈、反復(fù)發(fā)作，故在感冒咳嗽初期，慎用寒涼之品。這與小兒為“純陽之體”、風(fēng)寒容易入里化熱并不矛盾。 六氣皆令人咳,風(fēng)寒為主。因而治療上則宜采用疏散外邪,宣通肺氣的方法,因勢(shì)利導(dǎo),則邪祛正安,不宜過早使用苦寒、滋潤(rùn)、收澀、鎮(zhèn)咳之品,以免關(guān)門留寇,致使咳嗽纏綿難愈。咳嗽的治療, 云: 凡治咳嗽, 貴在初起得法為 善, 初治必須發(fā)散, 而又不可過散。 不散則 邪不去, 過散則肺氣必虛, 皆令纏綿難愈。且 肺為嬌臟，不耐寒熱，故攻擊之劑,既要使 客邪易散，又要使肺氣安寧 咳嗽初

10、起證在表者,以宣散為主,不可過早使 用寒澀、滋膩之品,以免留邪。肺氣宣,氣機(jī) 調(diào)暢,則病自愈。 三、關(guān)于辨證論治三、關(guān)于辨證論治 “凡治病，應(yīng)當(dāng)適應(yīng)體內(nèi)之自然抗病力，因凡治病，應(yīng)當(dāng)適應(yīng)體內(nèi)之自然抗病力，因勢(shì)而利導(dǎo)之，傷風(fēng)咳嗽咯痰，是體內(nèi)驅(qū)逐風(fēng)寒勢(shì)而利導(dǎo)之，傷風(fēng)咳嗽咯痰，是體內(nèi)驅(qū)逐風(fēng)寒外出之表現(xiàn)，醫(yī)者從而用藥助其驅(qū)逐，令邪外外出之表現(xiàn)，醫(yī)者從而用藥助其驅(qū)逐，令邪外出。所以，治療傷風(fēng)咳嗽，唯一方法就是宣達(dá)出。所以，治療傷風(fēng)咳嗽，唯一方法就是宣達(dá)劑。劑?！?、岳美中論傷風(fēng)咳嗽摘錄、岳美中論傷風(fēng)咳嗽摘錄 疏風(fēng)開肺湯由荊芥、白芷、厚樸、杏仁、桔梗、生甘草、桑白皮、菊花、薄荷等藥物組成。痰濕咳嗽辨證論治素

11、問五藏別論:“胃者,水谷之海,六府之大源也。五味入口,藏于胃,以養(yǎng)五藏氣”說明五臟六腑靠胃氣來充養(yǎng),若脾胃運(yùn)化失司,氣血生化乏源,可導(dǎo)致土不生金,使肺之氣陰不足,宣降失常而病咳素問咳論所謂:“此皆聚于胃,關(guān)于肺,使人多涕唾而面浮腫氣逆也。” “聚于胃,關(guān)于肺” ,是對(duì)咳嗽病機(jī)的高度概括, 反映了內(nèi)經(jīng)在治療咳嗽時(shí)對(duì)肺胃的高 度重視,可視之為臨床辨治咳嗽的綱領(lǐng) 咳與胃的關(guān)系可從5個(gè)方面分析: 一,從五行關(guān)系而論:胃(脾)為五臟六腑之海,氣血生化之源,胃強(qiáng)則化源足、氣血充, 五臟六腑得養(yǎng),抗病力強(qiáng),而不病咳;若胃弱則化源匱乏,氣血虛衰, 說明五臟六腑靠胃氣來充養(yǎng) ,若脾胃運(yùn)化失司,氣血生化乏源,可導(dǎo)

12、致土不生金 ,使肺之氣陰不足,宣降失 二、從經(jīng)絡(luò)走行而論 肺之經(jīng)脈 , 起于中焦 ,下絡(luò)大腸 ,還循胃 口 ,所以胃受外邪或接受其他臟腑內(nèi)傳而聚 于胃之邪氣,均可使胃失和降 ,并可通過肺脈 使邪氣上傳于肺,使肺氣不降而發(fā)為咳嗽 。 胃感外邪不僅是寒飲入胃 ,辛辣、酸咸、油膩、炙煿亦可入胃,而導(dǎo)致胃寒、胃熱、飲食積滯等病理變化,并由胃入肺而致咳嗽,這和臨床上常見的由于飲食過甜、過咸 、過量引起的咳嗽的病理過程相吻合。所以治療上必須肺胃同治,即治肺的同時(shí)兼以治胃,探明病因,或兼清胃熱 、或兼溫胃寒 、或兼消食化積, 如此肺胃同治, 方能事半功倍。 三、從御邪能力而論 : 胃為五臟六腑之海 , 氣血

13、生化之源。若胃氣虛弱, 氣血化生乏源, 營(yíng)衛(wèi)之氣不充 ,衛(wèi)外御邪能力減弱, 五臟六腑得不到后天的充養(yǎng)而易受病,同時(shí)衛(wèi)表不固, 則虛邪賊風(fēng)易侵犯皮毛, 內(nèi)舍于肺而發(fā)為咳嗽 。治療上在辨證治咳的同時(shí), 要注意益氣固表 、調(diào)和營(yíng)衛(wèi), 如可酌加黃芪桂枝五物湯及玉屏風(fēng)散。預(yù)防上注意外避虛邪賊風(fēng) 。 四、從痰飲生成而論 水液代謝方面,肺胃居中上二焦,起著重要作用. 胃主納,脾主運(yùn), 。若脾胃受傷,水津失運(yùn)停聚于胃則為痰為飲,痰飲上逆于肺,亦為咳。故認(rèn)為咳與肺胃的關(guān)系最為密切. 故后世醫(yī)家有“脾為生痰之源,肺為貯痰之器”之說 五、從氣化功能而論 肺為華蓋居上, 主宣降,其氣以降為順 ; 胃居中焦,其氣也以降

14、為和 , 二者同以降為用,并行不悖, 若胃氣不降,勢(shì)必要影響肺的肅降 ,肺氣不降而上逆則發(fā)為咳嗽。治療常用降胃氣以止咳的方法 , 如方中加陳皮、半夏、蘇子等藥。清淡飲食 ,調(diào)和胃氣 小兒臟氣清靈，脾胃薄弱，易為乳食、生冷、積熱所傷耗傷正氣，脾肺受損，脾失健運(yùn)，水谷不能化生精微，反釀成痰濁，上貯于肺，壅阻氣道，致肺氣不得宣暢，而引起咳嗽。 幼幼集成（元 1750 年）清陳復(fù)正 ：“但因咳而動(dòng)痰者，咳為重，主治在肺。因痰而咳者，痰為重，主治在脾。 ” 三子二陳湯 加味：炒蘇子、白芥子、萊菔子“三子”既可祛痰降濁，又可利氣寬胸，使痰消食化，痰降氣順，則咳喘氣逆、胸膈滿悶諸癥自解；陳皮、法半夏“二陳”

15、燥濕化痰、降逆止嘔、理氣和中，佐以茯苓利濕健脾，使脾健則濕除，濕去則痰消；細(xì)辛辛散溫通，溫肺化飲；桂枝甘溫，扶脾陽以助運(yùn)水。諸藥合用使肺氣得充，脾氣健旺，痰濁自消，咳嗽自止。兒童止咳的注意事項(xiàng) 不能吃花生、瓜子、巧克力等.因?yàn)檫@些東西含有較多的油脂，會(huì)引起痰液的滋生.咳嗽加重。 不能吃冷、酸、辣的食物,原因是這些東西會(huì)對(duì)咽喉造成刺激，令咳嗽加重。因?yàn)檫@些刺激性的東西會(huì)讓痰不容易咳出。 不能吃補(bǔ)品, 嗽未愈時(shí)應(yīng)停服補(bǔ)品，以免補(bǔ)品留邪，使咳嗽難愈 不能吃油煎炸食物 因?yàn)橛驼ㄊ称窌?huì)助濕助熱，令痰液滋生，讓咳嗽更難以痊愈。 不能吃魚腥蝦蟹 這與腥味刺激呼吸道和對(duì)魚蝦食品的蛋白過敏有關(guān)。 中醫(yī)治療小兒咳

16、嗽的五大要?jiǎng)t 藥宜輕清 治療病位在上的咳嗽等呼吸系統(tǒng)疾病，應(yīng)選用質(zhì)地較輕的植物類中藥，如桑葉、薄荷、菊花、杏仁、牛子、枇杷葉等疏風(fēng)宣肺，化痰止咳藥以及桑菊飲等成方皆屬于這一類。在具體應(yīng)用時(shí)，還要注意這類藥物的煎煮時(shí)間不要太長(zhǎng)，服藥時(shí)最好少量頻服，這樣可使藥物更易被吸收，發(fā)揮作用快而持久。 慎用辛溫 小兒生機(jī)蓬勃，感邪后最易化熱，特別是冬季取暖室內(nèi)溫度增高，大大縮短了由寒化熱的時(shí)間。所以，應(yīng)慎用辛溫發(fā)汗的藥物，必須使用時(shí)也應(yīng)適可而止?？人猿跗冢绱_屬感受風(fēng)寒之邪，可以在疏風(fēng)宣肺法的基礎(chǔ)上酌用少量的麻黃、蘇葉、荊芥、淡豆豉、生姜、蔥白。當(dāng)舌苔變干或轉(zhuǎn)為薄黃，痰由稀變稠、由白變黃后，應(yīng)立即改方換藥。 緩用寒涼 小兒臟腑嬌嫩，不耐寒熱，咳嗽初起，痰少、色白清稀時(shí)，苦寒清熱的藥物不宜應(yīng)用太早，以免肺氣郁閉，邪不外達(dá)。只有當(dāng)出