1、 隨著糖尿病患病率的迅速增加，需外科擇期手術和急診手術的糖尿病患者也在不斷增長。約50%的糖尿病患者一生中要接受至少1次外科手術，而在接受外科手術治療的老年患者中約有10%合并有糖尿病。 并有糖尿病的外科患者死亡率是非糖尿病患者的56倍。 糖尿病患者圍手術期的血糖管理正日益受到重視，它是決定糖尿病患者能否安全度過手術危險期、影響手術成敗及預后的關鍵因素。手術相關因素加重糖代謝紊亂 患者術前的焦慮情緒、手術創傷、麻醉和術后疼痛等應激可造成胰島素拮抗激素（如兒茶酚胺、皮質醇、胰高糖素、生長激素等）分泌增加，加重胰島素分泌障礙和胰島素抵抗。 炎癥因子（如白細胞介素-1、腫瘤壞死因子等）過度釋放，血管

2、加壓素、泌乳素等水平升高，導致糖原分解增多，肝糖輸出增加和糖異生作用增強，從而進一步加重糖代謝紊亂。 正常人體每天約需100125g外源性葡萄糖作為能量支持。圍手術期禁食、手術創傷及術后分解代謝增加，導致蛋白質、脂肪的迅速動員和分解利用，使患者發生酮癥酸中毒的危險增加。麻醉造成患者對低血糖反應性降低，以及禁食、術前對血糖的嚴格控制、胰島素劑量的不適當調整等因素均可導致糖尿病患者低血糖發生率增加。糖尿病增加手術風險 合并糖尿病使得外科手術的危險性顯著增加，且病程較長的糖尿病患者往往合并冠心病、高血壓、腦血管疾病以及糖尿病腎病等慢性并發癥，手術耐受性較差，手術意外和麻醉風險均明顯高于非糖尿患者群。

3、應激、失血、麻醉、酮癥傾向及低血糖反應等均可使處于邊緣狀態的心腎功能失代償，從而導致糖尿病患者圍手術期死亡率增加。 糖尿病患者術后易發生酮癥酸中毒、高滲性脫水等代謝性紊亂，以及感染和傷口愈合延遲，從而影響了預后。重視術前評估降低手術風險 全面評價糖代謝水平與未接受正規胰島素治療、血糖未控制或控制不佳相關，伴有未診斷的糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的18倍，是已確診糖尿病患者的3倍。糖尿病的漏診、漏治將使患者的手術風險大大增加，甚至危及生命。因此，所有手術患者的完整術前評估均應包括糖代謝水平的檢測。 充分評估糖尿病患者手術風險對糖尿病患者的手術治療應以安全、簡單為基本原則，術前對患者接受手術和

4、麻醉的耐受性進行充分評估是保障手術安全的重要環節。患者年齡65歲、糖尿病病程超過5年、空腹血糖13.9mmol/L、合并心腦血管疾病或糖尿病腎病、手術時間90min、全身麻醉等均是糖尿病患者發生手術風險的重要危險因素。 合并的上述危險因素越多，術中、術后的代謝紊亂對患者預后的不利影響越大，發生手術并發癥的風險和死亡率越高。圍手術期分層分階段血糖管理 術前血糖管理擇期手術的糖尿病患者空腹血糖控制在710mmol/L；急診手術時患者的隨機血糖應低于14mmol/L；眼科手術對患者的血糖要求更加嚴格，建議控制在5.86.7mmol/L。如果患者術前空腹血糖10mmol/L，或隨機血糖13.9mmol

5、/L，或糖化血紅蛋白（HbA1c）水平9%，則建議推遲非急診手術。合并有酮癥酸中毒或高滲性昏迷的糖尿病患者禁忌手術。 血糖控制良好對于單純通過飲食控制或口服降糖藥物血糖控制良好、無糖尿病急、慢性并發癥的患者，如接受小型手術（手術時間1h，局部麻醉，無需禁食），可維持原治療方案不變，僅在術前、術后監測血糖。如需接受大、中型手術（手術時間1h，椎管麻醉或全身麻醉，需禁食），應在術前3天停用長效口服降糖藥，改用短效或中效口服降糖藥；或于手術當日清晨停用短效降糖藥物，改為短效胰島素或胰島素類似物進行術前血糖準備；原來應用胰島素治療的糖尿病患者應于手術當日將餐前胰島素用量減少1/31/2。 需要特別注意

6、的是，磺脲類藥物除易誘發低血糖反應外，還可能增加手術期間心肌缺血的發生率；雙胍類藥物也應及時停用，以減低患者發生乳酸性酸中毒的風險。控制欠佳 對于、病程較長、合并有急、慢性并發癥的糖尿病患者，均需于術前3天改為胰島素治療。治療方案可為三餐前短效胰島素+睡前中長效胰島素，或一天兩次預混胰島素注射治療，根據監測的空腹、三餐后2h及睡前血糖水平調整胰島素劑量。禁食期間停止應用餐前胰島素。急診手術者 對這類糖尿病患者，應同時檢測血糖和酮體水平。如患者隨機血糖14mmol/L，可予生理鹽水+小劑量胰島素（0.10.15U/kg/h）持續靜滴，密切監測血糖水平（1次/h），保持血糖以每小時46mmol/L

7、的速度平穩下降至理想范圍。如合并有酮癥酸中毒或高滲性昏迷等糖尿病急性并發癥，則應首先糾正代謝紊亂，至血糖14mmol/L、酮體消失、滲透壓和PH值恢復正常后方可手術。術中血糖管理 小型手術術程較短，不影響患者正常進食和術前降糖方案，一般無需特殊處理，術中盡量避免靜脈輸注葡萄糖。必要時可按每24g葡萄糖加入1單位胰島素,即（24）：1的比例給予胰島素進行中和。 大中型手術術中常規應補充葡萄糖，以510g/h的速度輸注以防止脂肪分解，同時按比例靜脈給予短效胰島素，將血糖控制在710mmol/L。持續靜脈滴注胰島素具有安全、穩定、易于調節劑量等優點。目前多采用雙通道方法，即一通道給予生理鹽水+短效胰

8、島素持續靜脈輸入（或泵入），或胰島素泵皮下胰島素基礎量持續輸入；另一通道給予靜脈葡萄糖營養支持，也可以極化液方式給予，即5%葡萄糖+短效胰島素+氯化鉀。 術中葡萄糖需要量，成年人為24mg/kg/min，兒童為5mg/kg/min；葡萄糖與胰島素比例仍為(24）:1。開始應每小時監測1次血糖，并根據血糖結果調整胰島素的輸入速度，待血糖穩定后可改為，每2h監測一次。 謹防低血糖麻醉可使患者對低血糖的反應性降低，而低血糖反應可造成嚴重的神經系統損傷，導致休克、昏迷，甚至危及患者生命。因此，在嚴格控制高血糖的同時，也應警惕和避免低血糖的發生。特別是對于全身麻醉的患者，應每0.51h監測一次血糖，使術

9、中患者血糖不低于6.5mmol/L。術后血糖管理 術后患者處于高分解狀態，同時術后的常規禁食和較不穩定的血糖水平也都直接影響著患者的營養代謝和術后恢復情況，因此，加強圍手術期的營養支持對糖尿病患者尤為重要。一般將每日總熱量供給維持在2030kcal/kg。小型手術對于接受小型手術、術后可常規進食的患者，可沿用術前降糖方案，通過調整口服降糖藥物的劑量和種類，將空腹血糖控制在67mmol/L，餐后2h血糖控制在10mmol/L，必要時可加用胰島素達到血糖控制目標。 大中型手術由于術后易發生酮癥酸中毒、高滲性脫水甚至昏迷。因此，需持續靜脈滴注葡萄糖+普通胰島素，并保證每日葡萄糖輸入量不少于150g，

10、以保障中樞神經細胞、紅細胞等僅依賴葡萄糖供能組織的能量供給。術后常規每34h監測一次血糖，根據血糖水平調整胰島素劑量，將血糖控制在710mmol/L。同時需密切監測肝、腎功能、酮體和電解質水平。 待患者恢復進食后，可將胰島素改為皮下注射，以靜脈胰島素用量的80%作為初始總劑量，各1/2分別用于基礎和餐前胰島素量，一般采用三餐前短效胰島素+睡前長效胰島素的治療方案。待患者傷口愈合后，可根據血糖情況決定繼續胰島素或改為口服降糖藥物治療。 糖尿病患者圍手術期的血糖管理相對復雜，在要求嚴格控制血糖的同時，還需要進行完整的術前評估、充足的營養支持以及嚴密的術中、術后監測，以防止急性代謝紊亂的發生。良好的

11、血糖管理是手術順利進行、患者平穩度過圍手術期的重要保證。 當今四大類降糖藥物 促進胰島素分泌的藥物： 磺脲類藥物、格列奈類藥物、 GLP-1類物 抑制肝葡萄糖生成的藥物：雙胍類藥物 延緩葡萄糖吸收的藥物：-糖苷酶抑制劑 增強胰島素作用的藥物：TZD口服降糖藥包括以下幾大類： 一、促胰島素分泌劑：主要刺激胰島素的分泌，一、促胰島素分泌劑：主要刺激胰島素的分泌，可分為磺脲類和格列奈類。可分為磺脲類和格列奈類。 磺脲類：具有中等降糖作用，主要通過刺激胰島磺脲類：具有中等降糖作用，主要通過刺激胰島素的分泌來降糖。按其發明的前后可分為三代，素的分泌來降糖。按其發明的前后可分為三代，第一代有甲磺丁脲（第一

12、代有甲磺丁脲（D860）和氯磺丙脲，后者降）和氯磺丙脲，后者降糖作用可持續糖作用可持續3660小時，為降糖藥中作用最長小時，為降糖藥中作用最長者，易引起低血糖，臨床現已棄用。而甲磺丁脲者，易引起低血糖，臨床現已棄用。而甲磺丁脲作用溫和、價廉，一直沿用至今。作用溫和、價廉，一直沿用至今。 第二代磺脲類降糖藥作用比第一代強，降糖效果受其他藥物影響和干擾少，副作用輕且少，按降糖作用由強到弱依次為格列苯脲（優降糖）、格列波脲、格列吡嗪（秦蘇、美吡達、迪沙、瑞易寧）、格列齊特（達美康）、格列喹酮（糖適平）類。 格列苯脲作用強而持久，屬長效藥，降糖作用強，但易出現低血糖，尤其是老年人；格列吡嗪屬短效藥物，

13、降糖作用也較強，對降低餐后高血糖效果好；格列齊特屬中長效藥，降糖作用溫和，降糖效果亦較好，適合老年人；格列喹酮屬短效藥，作用也最弱，是唯一不主要經腎臟排泄的磺脲類藥物，為糖尿病腎病的首選藥物。 第三代指新推出的格列美脲，既促進胰島素分泌又能增加胰島素敏感性，屬長效藥，每天一次，降糖作用強，較少發生低血糖，是一種較好的降糖藥。 為使全天保持穩定的血藥濃度，有效控制血糖，減少低血糖發生，現已有磺脲類品種的緩（控）釋劑型面世，如瑞易寧、達美康緩釋片等。磺脲類主要作用于單用飲食控制無效而胰島功能尚存的輕、中度2型糖尿病患者。但長期應用可促進細胞衰竭。 格列奈類：作用機制與磺脲類相似，其有“快進、快效、

14、快出”的作用特點，有效模擬胰島素生理分泌，對細胞有保護作用，克服了磺脲類的缺點。較少發生低血糖，因其92經肝膽代謝，更適合老年和糖尿病腎病患者。如瑞格列奈（諾和龍）在新診斷的糖尿病人或HA1c8%時，每餐1-2mg。那格列奈起效比諾和龍快，持續2小時，每次60-120mg，餐前即時服用。 二、胰島素增敏劑：二、胰島素增敏劑： 這類藥不增加胰島素的分泌，而是通過加強胰島素的作用而發揮治療作用，直擊2型糖尿病的胰島素抵抗，保護細胞功能，不會發生低血糖，主要是噻唑烷二酮類，如羅格列酮（文迪雅）和吡格列酮。 三、雙胍類：三、雙胍類： 主要有二甲雙胍（格華止、美迪康）和苯乙雙胍（降糖靈），不刺激胰島素分

15、泌，主要是增加外周組織對葡萄糖的利用和對胰島素敏感性，因此也有人將它歸類到胰島素增敏劑，可改善胰島素抵抗，保護細胞，同時有降體重、降血脂作用，現已成為2型糖尿病患者最常用的藥物，不會發生低血糖，可使胰島素敏感性增加20%30%。 四、四、葡萄糖苷酶抑制劑：葡萄糖苷酶抑制劑：通過延緩糖吸收而起到降糖作用，具有降低餐后高血糖的作用。因不增加胰島素分泌，故不易發生低血糖。降糖作用較弱，主要配合其他藥物治療，使血糖趨于平穩。單用于輕癥經飲食控制而餐后血糖仍高者。阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇等。此類藥部分經腎臟排泄，故肌酐大于2mgdl時應避免應用。不同降糖藥服藥時間有講究不同降糖藥服藥時間有講究 由

16、于不同降糖藥作用機制不同，服藥方法和時間也各有不同。有些藥需餐前服，有些藥需餐后服，也有少數需餐中服；有些藥物只需一天一次，有些需要一天兩次或三次服用。有些患者常需服用兩種以上藥物，常感無所適從，容易混亂。 一、需餐前服用藥物一、需餐前服用藥物 1.早餐前一次服用藥物：各種緩（控）釋劑如瑞易寧、達美康緩釋片、二甲雙胍緩釋片、秦蘇等可一天口服一次，長效類藥如格列美脲（亞莫利）及胰島素增敏劑（羅格列酮、吡格列酮等），一般在早餐前1530分鐘服用。2.需三餐前服用的藥物：磺脲類中短效制劑，如格列吡嗪、格列喹酮等，因作用時間較短，需三餐前服用。格列奈類藥一般為短效類，也需三餐前服用或進餐前即刻服用。3

17、.只需早晚餐前服用的藥物：中長效磺脲類藥物如格列苯脲、格列齊特，只需早晚餐前服用，不需一天三次。 二、需餐后服用的藥物：二、需餐后服用的藥物： 一般口服降糖藥多數在餐前服用，只有二甲雙胍這類藥物，因為明顯的胃腸道反應，可能引起惡心、厭食、腹脹、腹瀉等，為減輕胃腸道反應，一般在餐后服用。現有一些和二甲雙胍制成的復合制劑也有可能在餐后服用。 三、餐中服用的藥物：三、餐中服用的藥物： 這類藥物比較特殊，主要為葡萄糖苷酶抑制劑中的阿卡波糖和伏格列波糖，因它們需與飯中的碳水化合物競爭腸道中的葡萄糖苷酶才能發揮作用，故一般主張在吃第一口飯時將藥片一起咀嚼后吞下，這樣才能發揮最大效果，否則餐前或餐后服用都會

18、減弱藥物的療效。胰島素結構胰島素結構 胰島素是由胰島素是由5151個氨基酸組成的雙鏈多肽激個氨基酸組成的雙鏈多肽激素素 分子量為分子量為57345734道爾頓道爾頓 A A鏈：鏈：2121氨基酸；氨基酸；B B鏈：鏈：3030氨基酸氨基酸 酸性，等電點為酸性，等電點為5.35.3 不同物種的胰島素，氨基酸組成不同不同物種的胰島素，氨基酸組成不同胰島素分泌和代謝胰島素分泌和代謝基礎分泌：基礎分泌：24 24 單位單位/ /天天餐后分泌：餐后分泌：242426 26 單位單位/ /天天低血糖時低血糖時 ( (血糖血糖30mg/dl ):30mg/dl ):停止分泌停止分泌內源胰島素先進入肝臟內源胰

19、島素先進入肝臟,50%-60%,50%-60%在肝臟代謝在肝臟代謝; ;門脈血胰島素是外周動脈的門脈血胰島素是外周動脈的2-32-3倍倍, ,靜脈的靜脈的3-43-4倍倍半衰期半衰期: :內源胰島素內源胰島素5 5分鐘分鐘, , 靜脈注射外源胰島素靜脈注射外源胰島素2020分鐘分鐘C C肽肽 :5%:5%在肝臟代謝在肝臟代謝; ;C C肽半壽期肽半壽期:11.1 :11.1 分鐘分鐘; ; C C肽外周血濃度是胰島素的肽外周血濃度是胰島素的5 5倍倍胰島素使用適應胰島素使用適應證證1 1型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病型糖尿病l口服藥口服藥無效者無效者l急性并發癥或嚴重慢性并發癥急性并發癥或嚴重

20、慢性并發癥l應激情況應激情況( (感染感染, ,外傷外傷, ,手術等手術等) )l嚴重疾病嚴重疾病( (如結核病如結核病) )l肝腎功能衰竭肝腎功能衰竭妊娠妊娠糖尿病糖尿病各種繼發性糖尿病各種繼發性糖尿病( (胰腺切除胰腺切除, ,腎上腺皮質激素增腎上腺皮質激素增多多癥癥, ,慢慢性鈣化性胰腺炎等等性鈣化性胰腺炎等等2型糖尿病何時要用胰島素型糖尿病何時要用胰島素1）有急性并發癥如：酮癥酸中毒等。）有急性并發癥如：酮癥酸中毒等。2）有嚴重慢性并發癥。）有嚴重慢性并發癥。3）創傷、大手術。）創傷、大手術。4）肝、腎功能不全。）肝、腎功能不全。5）妊娠期及哺乳期；）妊娠期及哺乳期；6）口服磺脲類降糖

21、藥繼發失效。）口服磺脲類降糖藥繼發失效。7）經飲食、運動、口服藥物治療后血糖仍不能達）經飲食、運動、口服藥物治療后血糖仍不能達標者。標者。8）顯著消瘦的病人。）顯著消瘦的病人。9）空服血糖高于）空服血糖高于13.9mmol/L時。時。胰島素的初始劑量：胰島素的初始劑量： 根據尿糖的多少選擇：一般來說哪一次尿糖為幾個加號，就應該按每個加號23個單位在上一頓飯前打適量的胰島素。比如說午餐前尿糖為三個加號，開始時就可以在早飯前打610個單位的胰島素。如果空腹尿糖三個加號，則應在前一天晚餐前或者睡前打610個單位的胰島素； 2、按空腹血糖估算： 每日胰島素用量（）=空腹血糖（mg/dl）-100 x1

22、0 x體重(公斤)x0.610002 100為血糖正常值； x10換算每升體液中高于正常血糖量； x0.6是全身體液量為60%； 1000是將血糖mg換算為克； 2是2克血糖使用1胰島素。 為避免低血糖，實際用其1/2-1/3量。 按每片磺脲類降糖藥合5個單位胰島素來計算：如早飯前吃兩片優降糖，可以改為10個單位胰島素 4.一日胰島素總量=血糖（mmol/l）x1.8或血糖（mg/dl）除以18 根據經驗決定胰島素的用量：可根據血糖的高低決定在三餐前打8、4、6或者10、6、8個單位的胰島素作為胰島素的初始劑量，這是一個比較簡單可又實用的方法。按上述幾種方法選擇劑量注射胰島素數天后，再根據血糖

23、控制的水平進一步加以調整。 1型糖尿病 1型糖尿病患者所需胰島素劑量平均為0.70.8U/(kg/d)，青春期所需劑量可以增至1.21.4U/(kg/d)，青春期過后又減至青春期前水平。由于個體差異較大，初始劑量可以按0.40.5U/(kg/d)給予，治療23天后根據血糖監測結果再作調整。 2型糖尿病 2型糖尿病患者由于存在不同程度的內源性胰島素分泌和不同程度的胰島素抵抗，所需胰島素劑量的個體差異更大，很難給出一個平均劑量值。治療均需從小劑量開始，逐步增加。 若空腹血糖11.116.7mmol/L(200300mg/d1)，餐后血糖16.7mmol/L(300mg/d1)，全日胰島素劑量可給2

24、030U，分3次于餐前皮下注射。 對于60歲以上及有明顯心臟病及腎病的糖尿病者，如沒有酮癥酸中毒，胰島素初始劑量以偏小為好，以免發生低血糖。一般可以8、4、6U分別干早、中、晚餐前1520分鐘皮下注射。以后根據血，尿糖逐漸調整胰島素劑量，使血、尿糖逐步趨向正常。根據血糖調整：糖尿病人，尤其是I型糖尿病及腎糖閾不正常的病人，應根據三餐前與睡前的血糖值來調整胰島素用量，詳見下表： 血糖值血糖值(mmol/l) mg/dl 餐前胰島素增量餐前胰島素增量 其它處理其它處理 2.822次胰島素注射次胰島素注射, , 可考慮停用胰島素促分泌可考慮停用胰島素促分泌劑劑胰島素補充治療轉換至替代治療胰島素補充治

25、療轉換至替代治療 外源胰島素用量接近生理劑量時改成替代外源胰島素用量接近生理劑量時改成替代治療治療 先停用口服藥改為先停用口服藥改為INS INS 替代治療替代治療 INSINS替代后，日劑量需求大（替代后，日劑量需求大（IR IR 狀態）再狀態）再聯合口服藥治療：如增敏劑，聯合口服藥治療：如增敏劑，a a糖苷酶抑糖苷酶抑制劑制劑替代治療方案（替代治療方案（1 1）兩次注射兩次注射/ /日日兩次預混胰島素或自己混合短效中長效胰島素兩次預混胰島素或自己混合短效中長效胰島素 優點優點：簡單：簡單注意點注意點： 1 1）早餐后）早餐后2h2h血糖滿意時血糖滿意時11Am11Am左右可能發生左右可能發生 低低血糖血糖 2 2）午飯后血糖控制可能不理想，考慮加用口服藥，如）午飯后血糖控制可能不理想，考慮加用口服藥，如a a糖酶抑制劑或二甲雙胍，糖酶抑制劑或二甲雙胍， 3 3）晚餐前）晚餐前NPHNPH用量過大，可能導致前半夜低血糖用量過大，可能導致前半夜低血糖 4 4）晚餐前）晚餐前NPHNPH用量不足，可導致用量不足，可導致FPGFPG控制不滿意控制不滿意三次注射三次注射 早餐前早餐前 午餐前午餐前 晚餐前晚餐前 R R R + NPHR R R + NPH 接近生理狀態接近生理狀態 注