1、濟南市職工基本醫(yī)療保險 門 診 政 策 簡 介 第一部分 醫(yī)保門診政策和補充醫(yī)保待遇 第二部分 門診待遇申請和業(yè)務(wù)辦理流程 1、醫(yī)保門診政策簡介 2、門診規(guī)定病種 3、普通門診統(tǒng)籌 4、需要說明的幾個問題 5、補充醫(yī)保政策 公費醫(yī)療與醫(yī)療保險的就醫(yī)區(qū)別：公費醫(yī)療與醫(yī)療保險的就醫(yī)區(qū)別：一、待遇資格認定方式的不同。一、待遇資格認定方式的不同。 改革前改革前單位經(jīng)辦，自動享受單位經(jīng)辦，自動享受改革后改革后門診規(guī)定病種：個人申請門診規(guī)定病種：個人申請普通門診統(tǒng)籌：個人簽約普通門診統(tǒng)籌：個人簽約*辦理主體由單位變成個人辦理主體由單位變成個人 公費醫(yī)療與醫(yī)療保險的就醫(yī)區(qū)別：公費醫(yī)療與醫(yī)療保險的就醫(yī)區(qū)別：二

2、、定點選擇的不同。二、定點選擇的不同。 改革前改革前指定一家醫(yī)院指定一家醫(yī)院改革后改革后門診（門規(guī)、門診統(tǒng)籌）：門診（門規(guī)、門診統(tǒng)籌）：自主選擇一家醫(yī)院自主選擇一家醫(yī)院 公費醫(yī)療與醫(yī)療保險的就醫(yī)區(qū)別：公費醫(yī)療與醫(yī)療保險的就醫(yī)區(qū)別：三、結(jié)算方式不同三、結(jié)算方式不同 改革前改革前改革后改革后醫(yī)保報銷部分：即時報銷醫(yī)保報銷部分：即時報銷補充報銷部分：即時結(jié)算補充報銷部分：即時結(jié)算 +定期報銷定期報銷 一季度一次回單位報一季度一次回單位報結(jié)算方式即時結(jié)算（即時報銷）個人負擔個人賬戶+現(xiàn)金統(tǒng)籌支付醫(yī)院墊付醫(yī)療費用社保局門診報銷待遇門診報銷待遇門診規(guī)定病種普通門診統(tǒng)籌藥店可否報銷？在藥店發(fā)生的醫(yī)療費用全部

3、由個人負擔。個人賬戶金的作用個人賬戶金的作用門規(guī)、門統(tǒng)：門規(guī)、門統(tǒng)：統(tǒng)籌支付統(tǒng)籌支付+ +個人負擔個人負擔藥店：藥店：全部個人負擔全部個人負擔注意：個人賬戶金用于支付個人負擔部分注意：個人賬戶金用于支付個人負擔部分個人賬戶金用完后，使用現(xiàn)金支付個人負個人賬戶金用完后，使用現(xiàn)金支付個人負擔部分。擔部分。* *門診報銷待遇門診報銷待遇1、門診規(guī)定病種門診規(guī)定病種：大病、重病；限定疾病2、普通門診統(tǒng)籌普通門診統(tǒng)籌：不限疾病 門診規(guī)定病種：門診規(guī)定病種：由政府確定，需長期門診由政府確定，需長期門診治療，其費用由統(tǒng)籌金按規(guī)定比例支付的治療，其費用由統(tǒng)籌金按規(guī)定比例支付的大病、慢性疾病。大病、慢性疾病。

4、普通門診統(tǒng)籌：普通門診統(tǒng)籌：參保人發(fā)生的符合基本醫(yī)參保人發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌療保險規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌金按一定比例報銷的制度。金按一定比例報銷的制度。 門診規(guī)定病種目錄門診規(guī)定病種目錄一、類病種（一）惡性腫瘤的治療（二）慢性腎衰竭（尿毒癥期）的透析治療（三）器官移植患者的抗排異治療（限心臟、肝、肺、腎、異體骨髓移植）（四）精神病二、類病種（五）慢性病毒性肝炎（六）肝硬化（七）再生障礙性貧血（八）結(jié)核病（九）系統(tǒng)性紅斑狼瘡（十）血液系統(tǒng)疾病（血友病、骨髓增生性疾病、骨髓增生異常綜合征）（十一）慢性腎衰竭（非尿毒癥期）三、類病種（十二）糖尿病（有心、腦、腎

5、、眼并發(fā)癥之一）（十三）高血壓（有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一）（十四）肺心病（并發(fā)右心衰竭）（十五）冠心病（反復發(fā)作心絞痛或心肌梗塞）（十六）腦出血、腦梗塞、腦栓塞（并發(fā)后遺癥）（十七）慢性心力衰竭（十八）風濕性疾病（風濕熱關(guān)節(jié)炎、類風濕關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性肌炎和皮肌炎、動脈炎、血管炎、過敏性紫癜、白塞病、強直性脊柱炎）（十九）間質(zhì)性肺疾病（二十）重癥肌無力（二十一）癲癇（二十二）帕金森氏病及綜合征（二十三）多發(fā)性硬化門診規(guī)定病種門診規(guī)定病種如何才能享受門規(guī)待遇呢？如何才能享受門規(guī)待遇呢？ 經(jīng)鑒定醫(yī)療機構(gòu)確認符合病種鑒定標準的才能經(jīng)鑒定醫(yī)療機構(gòu)確認符合病種鑒定標準的才能辦理辦理門診規(guī)定病種醫(yī)療證門診規(guī)

6、定病種醫(yī)療證（鑒定標準可查鑒定標準可查濟南市職工醫(yī)療保險辦法實施細則濟南市職工醫(yī)療保險辦法實施細則） 領(lǐng)證之后發(fā)生的治療醫(yī)療證所載病種的領(lǐng)證之后發(fā)生的治療醫(yī)療證所載病種的醫(yī)療費用，享受門規(guī)報銷待遇。醫(yī)療費用，享受門規(guī)報銷待遇。如何才能享受門規(guī)待遇呢？如何才能享受門規(guī)待遇呢？在定點醫(yī)院如何看病在定點醫(yī)院如何看病個人負擔統(tǒng)籌支付就醫(yī)醫(yī)保審核憑社保卡結(jié)算劃價結(jié)算取藥治療門規(guī)參保人病歷保存窗口攜帶社保卡、門規(guī)證掛號提取病歷、存放門規(guī)證交回病歷、領(lǐng)取門規(guī)證就醫(yī)流程（P18）1、首次就醫(yī)攜帶一張一寸照片到定點醫(yī)院醫(yī)保辦辦理門規(guī)病種專用病歷檔案袋，包括專用病歷和專用處方。向醫(yī)院醫(yī)保辦了解就醫(yī)流程*；2、就醫(yī)

7、時必須攜帶社保卡、門規(guī)證；3、結(jié)算前按照定點醫(yī)院規(guī)定的安排到醫(yī)保審核室審核門規(guī)病歷。注意事項1、門診開藥量一般3-7天，慢性病不超過15日，衛(wèi)生部門有其規(guī)定的，從其規(guī)定；2、參保人需臨時外出帶藥的，需向定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保部門申請，經(jīng)審核同意后，定點醫(yī)療機構(gòu)為其開具最長不超過一個月的藥量 ；3、每次取藥中成藥不超過兩種。 就醫(yī)規(guī)定（適用于門診統(tǒng)籌）門規(guī)能報多少？門規(guī)能報多少？扣除三大目錄外和目錄中乙類項目先自付部分后的醫(yī)療費用。用藥范圍用藥范圍診療項目范圍診療項目范圍服務(wù)設(shè)施范圍服務(wù)設(shè)施范圍簡稱簡稱“三個目錄三個目錄”甲類乙類納入統(tǒng)籌部分先自付部分統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)（進入統(tǒng)籌額度）統(tǒng)籌（基金）支付范圍

8、內(nèi)醫(yī)療費用（P5-P6）目錄外個人負擔例題：甲類藥品200元，乙類藥品（首先自付比例10%）500元，問進入統(tǒng)籌支付范圍多少元？統(tǒng)籌范圍例題200+500（1-10%）=650元注：發(fā)票中首先自付比例項甲類項目顯示為0，目錄外項目顯示1，乙類項目顯示0-1之間。*統(tǒng)籌（基金）支付范圍內(nèi)醫(yī)療費用起付標準起付標準：統(tǒng)籌（基金）支付范圍內(nèi)醫(yī)療費用由個人：統(tǒng)籌（基金）支付范圍內(nèi)醫(yī)療費用由個人先負擔一部分，之后的費用由統(tǒng)籌金按規(guī)定比例予以先負擔一部分，之后的費用由統(tǒng)籌金按規(guī)定比例予以報銷報銷最高支付限額：最高支付限額：統(tǒng)籌費用超過此限額后，統(tǒng)籌金不統(tǒng)籌費用超過此限額后，統(tǒng)籌金不再報銷再報銷統(tǒng)籌支付比例：

9、統(tǒng)籌支付比例：起付標準和最高支付限額之間費用起付標準和最高支付限額之間費用進行報銷的比例。計算結(jié)果也就是實際報銷結(jié)果。進行報銷的比例。計算結(jié)果也就是實際報銷結(jié)果。門規(guī)支付待遇類病種：不設(shè)起付標準-類病種：按醫(yī)療機構(gòu)級別區(qū)分起付標準門規(guī)起付標準駐濟省（部）級三級綜合定點醫(yī)療機構(gòu)：800元其他三級定點醫(yī)療機構(gòu)： 600元二級和一級定點醫(yī)療機構(gòu)： 300元門規(guī)定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)： 0元起付標準門診起付標準累計計算，一個年度內(nèi)只負擔一次門診起付標準累計計算，一個年度內(nèi)只負擔一次住院、普通門診統(tǒng)籌、門診規(guī)定病種起付標準分別計算住院、普通門診統(tǒng)籌、門診規(guī)定病種起付標準分別計算例題1：王某門規(guī)定點在一級醫(yī)

10、院，起付標準300元，年度內(nèi)第一次就醫(yī)統(tǒng)籌范圍內(nèi)費用200元，請問王某負擔多少起付標準？第二次就醫(yī)統(tǒng)籌范圍內(nèi)300元，請問第二次負擔起付標準多少，第三次還負擔嗎？起付標準例題200元；100元；0元例題2：王某門規(guī)和門診統(tǒng)籌定點都在某一級醫(yī)院，門規(guī)起付標準300元，門診統(tǒng)籌起付標準400元，第一次就醫(yī)是門規(guī)，統(tǒng)籌范圍內(nèi)費用800元，請問王某第二次就醫(yī)門診統(tǒng)籌發(fā)生統(tǒng)籌范圍內(nèi)300元，需要負擔起付標準多少？起付標準例題300元門規(guī)支付待遇統(tǒng)籌支付比例（同住院）分檔區(qū)間在職退休建國前老工人0.00-起付標準000起付標準-10000.0085%88%93%10000.01-240000.0088%9

11、1%98%240000.01-440000.0090%90%90%定點醫(yī)院分檔區(qū)間在職退休建國前老工人0.00-10000.0090%93%98%10000.01-240000.0093%96%100%240000.01-440000.0090%90%90%門規(guī)定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)例題1：在職王某門規(guī)定點在一級醫(yī)院，起付標準300元，年度內(nèi)花費1000元乙類項目，根據(jù)乙類先負擔100元，進入統(tǒng)籌900元，一級醫(yī)院統(tǒng)籌支付比例是85%，請問王某報銷多少錢？1、進入統(tǒng)籌費用：900元。（1000-100）2、起付線以上費用進入報銷：900-300=6003、乘以支付比例得出結(jié)果：600*85%=5

12、10元。普通門診統(tǒng)籌普通門診統(tǒng)籌如何才能享受門統(tǒng)待遇呢？如何才能享受門統(tǒng)待遇呢？ 參保人在公布的職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)自愿選擇一家作為自己普通門診統(tǒng)籌的就醫(yī)機構(gòu)，并與之簽約后享受待遇。如何才能享受門統(tǒng)待遇呢？如何才能享受門統(tǒng)待遇呢？簽約簽約定點選擇定點選擇定點范圍定點范圍市（部隊三級）醫(yī)療機構(gòu)市（部隊三級）醫(yī)療機構(gòu)二級醫(yī)療機構(gòu)二級醫(yī)療機構(gòu)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)一級醫(yī)療機構(gòu)一級醫(yī)療機構(gòu)注意：不包括省三級注意：不包括省三級在定點醫(yī)院如何看病在定點醫(yī)院如何看病門統(tǒng)參保人掛號攜帶社保卡、門統(tǒng)病歷個人負擔統(tǒng)籌支付就醫(yī)醫(yī)保審核憑社保卡結(jié)算劃價結(jié)算取藥治療就醫(yī)流程1、首次就醫(yī)到定點醫(yī)院

13、醫(yī)保辦，辦理門診統(tǒng)籌病歷*；2、門統(tǒng)病歷由本人保存；3、就醫(yī)時必須攜帶社保卡、門統(tǒng)病歷；4、結(jié)算前按照定點醫(yī)院規(guī)定到醫(yī)保審核室審核門統(tǒng)病歷。注意事項門統(tǒng)能報多少？門統(tǒng)能報多少？普通門診統(tǒng)籌的醫(yī)療待遇注意：2400元是實際報銷的金額，不是進入統(tǒng)籌額度。需要說明的幾個問題需要說明的幾個問題1、定點醫(yī)院看不好或夜間急診、定點醫(yī)院看不好或夜間急診怎么辦？怎么辦？轉(zhuǎn)診、急診轉(zhuǎn)診、急診參保人因本人定點的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)不具備所需要的醫(yī)療條件而無法診治的，由定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)負責辦理轉(zhuǎn)往上級定點醫(yī)院的轉(zhuǎn)診手續(xù)，發(fā)生的轉(zhuǎn)診醫(yī)療費用由個人墊付，經(jīng)定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)審核后，按轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)支付待遇予以結(jié)算。 門

14、規(guī)和門診統(tǒng)籌轉(zhuǎn)診（P12）門規(guī)和門診統(tǒng)籌轉(zhuǎn)診1、備案定點為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的參保人可以轉(zhuǎn)診，在其他級別醫(yī)療機構(gòu)備案的參保人不享受轉(zhuǎn)診。2、轉(zhuǎn)診結(jié)束后，參保人攜帶相關(guān)費用單據(jù)病歷材料回備案社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。3、轉(zhuǎn)診報銷執(zhí)行轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)支付標準急診備案定點急診備案定點急診非備案定點急診非備案定點急診急診門規(guī)和門診統(tǒng)籌備案定點急診門規(guī)和門診統(tǒng)籌備案定點急診在備案定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的急診醫(yī)療費用，由個人先行墊付，定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保部門審核后，按政策結(jié)算。注意：回定點醫(yī)療機構(gòu)報銷注意：回定點醫(yī)療機構(gòu)報銷急診門規(guī)非備案定點急診門規(guī)非備案定點急診在非備案定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診規(guī)

15、定病種急診醫(yī)療費用，由個人先行墊付，急診結(jié)束后，將費用憑單和病歷材料復印件交單位經(jīng)辦人員報送醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理現(xiàn)金報銷。門診統(tǒng)籌非備案定點急診門診統(tǒng)籌非備案定點急診基本醫(yī)保不報銷。由補充醫(yī)保處理2、在異地居住費用怎么報？、在異地居住費用怎么報？社保卡為什么成灰名單了？社保卡為什么成灰名單了？現(xiàn)金報銷現(xiàn)金報銷現(xiàn)金報銷(p25)對參保人全額墊付的醫(yī)療費用，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照基本醫(yī)療保險政策結(jié)算，并以現(xiàn)金的形式發(fā)放給參保人報銷類型報銷渠道異地安置門規(guī)、門統(tǒng)長期駐外門規(guī)、門統(tǒng)非定點急診門規(guī)在職轉(zhuǎn)退休灰名單期間門規(guī)、門統(tǒng)現(xiàn)金報銷在職轉(zhuǎn)退休灰名單 在職減員，退休還未增員期間，參保人發(fā)生的住院、門規(guī)、門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用處于灰名單狀態(tài)，由參保人全額墊付 退休手續(xù)辦理完畢后，將報銷材料交單位經(jīng)辦人員送醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷 提醒：在職轉(zhuǎn)退休灰名單期間，參保人必須使用門規(guī)、門統(tǒng)醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算。現(xiàn)金報銷報銷材料報銷材料發(fā)票原件（發(fā)票無明細項目的，提供處方，每個藥劃價）門診病歷復印件、檢查檢驗單復印件（門規(guī)、門統(tǒng)）退休審批表（單位提供）3、社保卡丟了怎么看病？、社保卡丟了怎么看病？無卡就醫(yī)無卡就醫(yī)無卡就醫(yī)流程丟卡掛失醫(yī)保門規(guī)處開具無卡證明就醫(yī)無卡結(jié)算參保人攜帶掛失單及復印件憑無卡證明、身份證輸入身份證號個人負擔統(tǒng)籌支付即時結(jié)算二樓大廳條件：1、正常享