1、商洛職業技術學院教案課程名稱約埋學專業班級08級三年臨床、藥學授課教師王生杰授課類型講授學時3章節題目第一十一章抗心律失常藥目的與要求1 .掌握利多卡因、苯安英鈉、普蔡洛爾、維拉帕米的作用、應用及 不良反應。2 .理解胺碘酮、普羅帕酮、普魯卡因胺抗心律失常作用特點及應用。3 .了解抗心律失常藥的基本作用和分類。重點與難點重點：利多卡因、普奈洛爾、胺碘酮、維拉帕米的作用與用途。難點：1 .心律失常產生的生理機制；2.抗心律失常藥物作用的四種機制：(1)降低自律性(2)加快或減慢傳導(3)延長ERPIE使相令口細胞ERP勻一(4)減少除極和觸發活動方法與手段講授，CAI使用教材 及參考書王開貞、于

2、肯明：藥理學，人民衛生出版社，2009.7.六版。王迎新、于天貴：藥理學，人民衛生出版社，2003.2. 一版。教案續頁教學 內容輔助手段 時間分配弟一章抗心律失常藥心律失常：是由于心臟沖動起源異常或沖動傳導障礙引起的心動頻率或節律紊亂。心律失常分為緩慢型和快速型兩類：緩慢型心律失常：起搏慢、傳導慢。阿托品、異內上腺素治療。快速型心律失常：心率快、節律快。本章抗心律失常藥通過糾正異常心 肌電活動，產生抗心律失常作用。故先復習心肌電生理知識。第一節心律失常的電生理學基礎1 .心肌細胞分兩類：(1)工作細胞：心房肌、心室肌。“四性中”無自律性。(2)自律細胞：“四性中”無收縮性。包括：快反應自律細

3、胞：心房傳導細胞、房室束、普氏纖維。慢反應自律細胞：竇房結、房結區細胞和結希區細胞。2 .根據去極速度和幅度，心肌細胞也分兩類：(1)快反應細胞：0相Na+內流，去極速度快、幅度高。包括：快反應自律細胞：心房傳導細胞、房室束、普氏纖維細胞。快反應非自律細胞：心房肌、心室肌細胞。(2)慢反應細胞：0相Ca2+內流，去極速度慢。包括：慢反應自律細胞：竇房結、房室結細胞。慢反應非自律細胞：結區細胞。一、正常心肌電生理1 .膜電位：(1)RP電位：K +外流，k的平衡電位。(2)AP 電位：NS、CS2內流一去極一 K外流一復極一產生的電流脈沖。0相：Nc+ Ca+內流,去極;1相：K外流，快速復極相

4、；2相：緩慢Ca+內流，少量Na+內流，K+外流；3相：K外流；4相：靜息電位，離子泵轉運，Na+泵出，K+攝入。非自律細胞（心房肌、心室肌、結區細胞）：4相水平；自律細胞（心房傳導細胞、房室束、普氏纖維、竇房結細胞）：舒張期自動去極，4相有坡度。2 .快反應細胞和慢反應細胞：快反應細胞：包括心房肌、心室肌（快反應非自律細胞）、心房傳導細胞、 房室束、普氏纖維（快反應自律細胞）。N&內流，膜電位大，去極速度快，傳 導快，稱快反應細胞。慢反應細胞：包括竇房結、房室結。C成內流，膜電位小，去極速度慢、 傳導慢，稱慢反應細胞。3 .快反應變為慢反應：細胞缺血受損 -Naf K+泵活性低 一細胞內失K

5、+ 一膜兩側K+濃度差J 一股電位J （至50 -60mv） 一快通道失活，慢通道開放一 Na+不內流 而C才內流一快反應細胞變為慢反應細胞一舒張電位接近閾電位一自律性T 一發生心律失常。4 .膜反應性和傳導速度：傳導速度取決0相膜電位的大小，膜電位大，傳導快；膜電位小，傳導慢。5 .有效不應期（ERP和動作電位時程（APD :ERP :去極開始至復極達-60mV時，所經歷的時間。Na+S道失活，心 肌細胞膜對任何刺激不發生反應。ERM ,心肌細胞興奮性；。APD:去極開始至復極完畢的時間。6 .自律性：自律細胞自動發放節律而興奮的能力。取決 4相去極速度。 去極速度快（坡度大）：自律性高；去

6、極速度慢（坡度小）：自律性低。二、心律失常發生的電生理機制（一）沖動形成異常1.自律性異常（1）正位起搏點異常一竇性心動過緩或過速。（2）異位起搏點：4相去極速度T 一自律性T 一心律失常。最大舒張電位J （偏正）一接近閾電位一自律性T 一心律失常。2.后去極和觸發激動：后除極：是0相除極后的震蕩除極，導致異位沖動發放，其頻率快，振幅小，呈震蕩性波動，膜電位不穩定，易引起異常沖動發放，稱觸發激動。早后除極：發生在2相末、3相初，Ca+內流T引起。遲后除極：發生在3相末、4相初，是C才內流T誘發NS內流所致。單個后除極一早搏；連續后除極一心動過速。（圖）（二）沖動傳導異常1 .單純傳導障礙：包括

7、傳導減慢、傳導阻滯、單向傳導阻滯。2 . 折返激動：是指沖動沿環型通路折回原處而反復運行的現象。是心律失常的基礎。單個折返形成早搏，連續折返形成心動過速。（圖）第二節抗心律失常藥的基本作用和藥物分類一、抗心律失常藥基本作用（一）降低自律性1 .促自律細胞4相K+外流一增大舒張電位一遠離閾電位一自律性2 .抑制自律細胞4相Na+、Ca+內流一自律性J。（二）抑制后除極：鈣拮抗藥一阻滯Ca+通道-抑制Ca+內流一抑制后除極一取消觸發激動。（三）改變傳導、終止折返激動1 .改善傳導：利多卡因一促4相K+外流一舒張電位T - 0相去極T 一取 消單阻一消除折返。2 .減慢傳導：奎尼丁一抑制0相去極一傳

8、導，一單向阻滯變雙向阻滯一 消除折返。（四）延長有效不應期（ERP,終止折返藥物改變APD也改變ERP ERPW APD的關系為：ERP/ APD = 1ERPT 3 APD T 1 ERP 絕對延長ERP；/ APD J J 1 ERP 相對延長抗心律失常藥 一使相鄰細胞不均一的ERP 一均一化。二、抗心律失常藥分類：I類：鈉通道阻滯藥：IA 類 抑制N4、CeT內流和K+外流，T ER所口 APDB：奎尼丁。舊 類 抑制NS內流和促進K+外流，相對T ERP?口 APDB,利多卡因。IC 類 重度抑制Na+內流，對復極影響小的藥，氟卡尼、普羅帕酮等。R類：？受體阻斷藥：普奈洛爾、美多洛爾田

9、類：延長復極藥物：胺碘酮、索他洛爾IV類：鈣拮抗藥：維拉帕米、地爾硫卓V類：其它藥：腺甘第三節常用抗心律失常藥一、IA類-鈉通道阻滯藥（中度阻滯鈉通道）奎尼丁 （quiniding ）金雞鈉樹皮中生物堿，為右旋體【作用】J NS內流K+外流，亦J C02+內流。還阻斷M受體和a受體。1 .降低自律性：抑制4相Nd內流，4相自動去極速率；,使心房傳導細胞、房室束、 普氏纖維自律性J。J后去極Cf內流，；異位起搏點自律性強大（對正位影響小）。2 .減慢傳導：抑制0相nW內流，去極速度J、振幅J,使心房肌、心室 肌、普氏纖維傳導變單阻為雙阻，消除折返。3 .延長ERP:抑制0相Na內流和抑制3相K外

10、流，ERP色對T （心房、 心室、蒲氏纖維）。4 .抑制心肌收縮力：抑制CS2內流，心肌收縮力減弱，心輸出量減少。5 . a阻斷作用和抗膽堿作用：靜脈注射可致低血壓，并反射性心率加快。阻斷a受體：血管擴張、血壓下降；阻斷M受體：心房肌ERM、房室結ERB,故室顫先用強心甘。【應用】 廣譜，用于各型過速型心律失常，對房顫、房撲，轉律作用強。 【不良反應】毒性大；發生率1/3。1 .金雞鈉反應：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。2 .心血管毒性：包括低血壓、心力衰竭、各種心律失常、奎寧丁暈厥。QRS波增寬（心動過緩），Q-T間期延長（心室APDT）,應停藥觀察。致各種心律失常，竇房阻滯、房室阻滯、室內阻滯、

11、室性心動過速。奎寧丁暈厥：意識喪生、四肢抽搐、呼吸停止，可發展為室顫或停搏，需立即靜滴異內腎或阿托品、補 K+、補Mg+。無效時用電復律等搶救。3 .過敏：包括血管神經性水月中、血小板減少等。【禁忌癥】病態竇房結綜合癥、傳導阻滯等。普魯卡因胺1 .電生理作用與奎尼丁相似。與奎尼丁的不同處：無a阻斷作用；抗膽堿作用微弱；抑制心肌收縮力作用弱；對浦氏f選擇性高，對室性心律失常療效較好。2 .用于治療室性心律失常，靜脈注射搶救危重病例。3 .久用可致紅斑狼瘡樣癥狀，故不適合長期維持治療用。（二）I B類（輕度阻滯鈉通道藥）利多卡因 （lidocaine ）【作用】 抑制Na+內流，促K+外流。選擇性

12、作用于蒲氏纖維和心室肌。1 .降低自律性：抑制4相NW內流，促4相K+外流，降低蒲氏纖維自律性， 提高致顫閾，消除異位節律，為防治室顫的重要藥。2 .相對延長ERP促K+外流，抑制2相Na+內流，縮短APA ERP相對長 ERP利于消除折返。3 .對傳導的影響：心肌缺血、細胞外高鉀、血液偏酸性，或原有傳導阻滯者：抑制傳導一變單阻為雙阻；低血鉀、心肌受損而部分去極的心肌組織：促4相K外流，膜電位T , 0相去極時Na+內流T,傳導T,消除單阻。【應用】主要用于各種室性心律失常：心梗并發的嚴重室性心動過速、室顫為首選藥。心臟手術、全身麻醉、強心甘中毒、電轉律后引起的室性心律失常。【不良反應】1 .

13、中樞神經系統：定向障礙、肌肉震顫、語言障礙、驚厥；2 .心血管：劑量過大，出現房室傳導阻滯、心率減慢、血壓下降。3 .心電圖：P-RT （房室傳導阻滯）、QR曾寬（心動過緩），中毒，停用。4 . 低血鉀者，先補k+05 . R、田度房室傳導阻滯者禁用。苯妥英鈉1. 心肌電生理作用與利多卡因相似， 僅作用于蒲氏纖維；2 .能與強心音競爭NS-K+-ATP酶。3 .低血鉀時，能加速傳導，強心甘中毒伴低血鉀。4 .用于：強心甘中毒引起的（室性及房性）心律失常，特別對室性心律 失常首選。美西律（慢西律）1 .化學結構、作用與利多卡因相似，可口服、靜注，作用長達 6-8小時;2 .用于：對利多卡因無效的

14、室性心律失常；對強心甘中毒、心肌梗塞的心律失常療效較好。3 .不良反應：靜注見心動過緩、傳導阻滯、BPJ。4 .禁忌：心衰、心源性休克、傳導阻滯。妥卡尼（tocainide ）1 .利多卡因的衍生物，作用與用途相似利多卡因，口服；2 .治療各種室性心律失常。（三）IC類（重度阻滯鈉通道藥）普羅帕酮 （propafennone ）【作用】重度阻滯Na通道；輕度阻滯鈣通道；輕度阻斷？受體。1 .降低自律性：對房室束、蒲氏纖維、作用明顯；2 .抑制傳導：抑制心房、心室、蒲氏纖維0相Na內流；3 .延長 APDffi ERP【應用】廣譜，室性及室上性心律失常。【不良反應】可見傳導阻滯、心衰、體位性低血

15、壓等。二、II類藥一？受體阻斷藥普奈洛爾、美托洛爾【作用】阻斷？i受體。1 .降低自律性：抑制4相NS、C1內流，降低竇房結、蒲氏f自律性;2 .抑制傳導：抑制0相N4、C4+內流，減慢房室結、蒲氏纖維傳導；3 .延長ERP抑制0相Na+、2相Ca2+內流和3相K外流，ERPT。4 .抑制后除極：抑制2相C1內流。5 .抗心肌缺血作用：心率舒張期延長，心肌供血T。【應用】用于室上性和室性心律失常：1 .竇性心動過速首選；2 .房顫、房撲，減慢心室率；3 .室性心律失常亦有效。三、III類藥一延長APD勺藥胺碘酮（乙胺碘吠酮）口腹吸收慢，不規則，個體差異大；靜脈注射顯效快而短（12小時）。【作用

16、】主要抑制復極過程，延長 APD ERP還阻滯K+、NS、C才 通道。1 .降低自律性：抑制4相ns、ca+內流，降低竇房結、蒲氏纖維自律性；2 .抑制傳導：jo相Na、ca+內流，竇房結、房室結、蒲氏f傳導；3 .延長APD和ERP阻滯K+通道，抑制3相K外流，顯著延長竇房結、心房肌、房室結、心室肌、浦氏纖維 APD和ERP4 .擴冠脈，T心肌供氧量；擴張外周血管，心肌耗氧，保護缺血心肌。【應用】廣譜，用于各種 室性和室上性心律失常：1 .房顫、房撲，有轉律作用。2 .室性心律失常（早搏、心動過速）療效 80%3 .靜脈注射，用于利多卡因治療無效的室性心動過速 。【不良反應】1 .劑量大、時

17、間長：心動過緩、傳導阻滯、血壓2 .肺纖維化、甲狀腺功能亢進或減退；3 .服用34周，引起角膜微粒沉著；4 .長期大劑量服用，損害肝臟。索他洛爾（sotalol ）1 .作用：阻斷？受體，降低自律性、抑制房室結傳導；阻滯K+通道，延長心房、心室肌、蒲氏纖維 APD延長復極時間。2 .用于：室上性及室性心律失常。3 .不良反應較胺碘酮少。四、IV類鈣拮抗藥維拉帕米【抗心律失常作用】阻滯鈣通道，抑制鈣內流。1 .降低自律性：抑4相鈣內流，降低竇房結、房結區和結希區自律性；2 .抑制傳導：抑制0相鈣內流，抑制竇房結、房室結傳導；3 .延長ERP:阻滯鈣通道，抑制鈣內流，使鈣通道恢復開放時間延長 ，竇

18、 房結、房室結ERPT。4 .抑制后除極：阻滯鈣通道，抑制2相鈣內流，抑制后除極。【應用】廣譜.1 .陣發性室上性心動過速首選，靜注后數分鐘終止發作，恢復竇性節律。2 .房顫、房撲，迅速控制心室率。五、其它類腺昔（adenosine）1 .靜注起效迅速、短暫，需快速給藥，防止其到達心臟前被代謝。2 .為內源性喋吟核甘，激動腺甘A受體，產生作用：降低自律性：激活K+通道，促K+外流，膜超級化，降低竇房結、房室 結自律性。抑制傳導：延長房室結ERP抑制房室結傳導。3 .應用：用于陣發性室上性心動過速。第四節臨床用藥原則（一）合理選藥1 .竇性心動過速：首選？受體阻斷藥，亦可選用維拉帕米；2 .房性早搏：頻發者，用維拉帕米、?受體阻斷藥等。3 .房顫、房撲：電轉律，先用強心甘，然后用奎尼丁或普羅帕酮維持竇性 心律。亦可選用胺碘酮。4 .陣發性室上性心動過速：維拉帕米首選.也可選？阻斷藥、胺碘酮等。5 .室性早搏：心梗引起者，靜注利多卡因;強心昔中毒者，首選苯妥英鈉; 其它原因引起者，可選普魯卡因胺、美西律等6 .陣發性室性心動過速：首選利多卡因,亦可選普魯卡因胺、美西律等7 .心室纖顫：除電除顫外，選用利多卡因、也可選用普