1、 護理缺陷案例分析護理缺陷案例分析 “病人以性命相托，我們怎能不誠惶誠恐，病人以性命相托，我們怎能不誠惶誠恐，如臨深淵，如履薄冰。如臨深淵，如履薄冰。” 著名內科專家、醫學教育家張孝騫著名內科專家、醫學教育家張孝騫l你在工作中的任何一點疏忽都有可能危害到自己和他人的身體乃至生命。l護理安全一直貫穿于護理活動的始終護理安全一直貫穿于護理活動的始終l護理安全是護理質量的基礎，是優質服護理安全是護理質量的基礎，是優質服務的關鍵務的關鍵l護理安全是評價護理質量最敏感、最有護理安全是評價護理質量最敏感、最有效的指標效的指標 l護理安全是防范和減少醫療事故及糾紛護理安全是防范和減少醫療事故及糾紛的重要環節

2、的重要環節我們今天將通過一些護理差錯缺陷事件一起來分析發生的原因！讓我們一開始就把事情做對！讓我們一開始就把事情做對！影響護理安全的因素影響護理安全的因素一、護理人員因素一、護理人員因素1.1.主要精力未放在護理工作上，對護士職業不主要精力未放在護理工作上，對護士職業不熱愛，工作中馬馬虎虎，責任心不強，導熱愛，工作中馬馬虎虎，責任心不強，導致對病人漠不關心，對病情的發展缺乏主致對病人漠不關心，對病情的發展缺乏主動性和預見性。動性和預見性。2.2.理論知識薄淺、操作技能差，無法對病人的理論知識薄淺、操作技能差，無法對病人的病情變化作出準確的判斷，從而不能及時病情變化作出準確的判斷，從而不能及時報

3、告醫師、及時處理，延誤了最佳搶救時報告醫師、及時處理，延誤了最佳搶救時機。機。影響護理安全的因素影響護理安全的因素3.3.對藥物性能、劑量、毒副作用、對藥物性能、劑量、毒副作用、搶救對抗藥物不清楚；有的換算搶救對抗藥物不清楚；有的換算錯誤，導致用藥不準確。錯誤，導致用藥不準確。4.4.極少數護士對解剖部位不熟悉，極少數護士對解剖部位不熟悉，造成多次穿刺、胃管誤入氣管、造成多次穿刺、胃管誤入氣管、尿管誤入陰道等類似不該發生的尿管誤入陰道等類似不該發生的現象。現象。案例一案例一關鍵詞：靜脈輸液氨茶堿小兒患者關鍵詞：靜脈輸液氨茶堿小兒患者 護理安全問題分析護理安全問題分析此案例發生的缺欠環節此案例發

4、生的缺欠環節1.護士的責任心不強。護士的責任心不強。2.沒有嚴格執行三查七對工作，小兒特殊用藥應沒有嚴格執行三查七對工作，小兒特殊用藥應該引起高度的重視，必須做到劑量準確無誤。該引起高度的重視，必須做到劑量準確無誤。3.用藥后護士缺乏必要的巡視，沒有及時觀察用用藥后護士缺乏必要的巡視，沒有及時觀察用藥后的反應。藥后的反應。4.護士缺乏緊急風險的應急能力。護士缺乏緊急風險的應急能力。5.護士帶著情緒上班，明顯分散了工作的精力。護士帶著情緒上班，明顯分散了工作的精力。l案例二案例二 關鍵詞：車禍病人關鍵詞：車禍病人 青霉素過敏青霉素過敏 護理安全問題分析護理安全問題分析此案例發生的缺欠環節此案例發

5、生的缺欠環節1.護士責任意識不強：發現病人青霉素過敏后沒有護士責任意識不強：發現病人青霉素過敏后沒有及時在病人床頭、病歷及注射單上做明顯的標示。及時在病人床頭、病歷及注射單上做明顯的標示。主班護士沒有及時停注射單上青霉素組藥物，也主班護士沒有及時停注射單上青霉素組藥物，也沒有確認醫生是否及時停致過敏藥物的醫囑。沒有確認醫生是否及時停致過敏藥物的醫囑。2.緊急情況下護理工作混亂，分工不明確，漏洞百緊急情況下護理工作混亂，分工不明確，漏洞百出。出。3.缺乏重點病人重點環節的管理措施。缺乏重點病人重點環節的管理措施。4.交接班制度不嚴，重點病人交班不詳細：中夜班交接班制度不嚴，重點病人交班不詳細：中

6、夜班根本不知道該床病人曾發生青霉素過敏性休克。根本不知道該床病人曾發生青霉素過敏性休克。5.查對醫囑時不嚴謹，在這個環節護士長或主班護查對醫囑時不嚴謹，在這個環節護士長或主班護士長沒有參與，錯失發現錯誤的機會。士長沒有參與，錯失發現錯誤的機會。案例三：案例三：關鍵詞：硝酸甘油關鍵詞：硝酸甘油 輸液微泵輸液微泵 滴速滴速 護理安全問題分析護理安全問題分析此案例發生的缺欠環節此案例發生的缺欠環節l1.沒有嚴格執行三查七對：雖然是實習生操作，沒有嚴格執行三查七對：雖然是實習生操作，也沒有認真落實三查七對工作。也沒有認真落實三查七對工作。l2.科室沒有嚴格執行實習帶教制度：對于實習生科室沒有嚴格執行實

7、習帶教制度：對于實習生的操作沒有做到放手不放眼，有依賴實習生的現的操作沒有做到放手不放眼，有依賴實習生的現像。像。l3.科室對于重點環節，特殊用藥的管理不到位。科室對于重點環節，特殊用藥的管理不到位。l4.護理班巡視不到位：沒有及時發現輸液泵上的護理班巡視不到位：沒有及時發現輸液泵上的速度與輸液卡不符。速度與輸液卡不符。l5.科室在流程方面存在欠缺：人員緊張工作繁忙科室在流程方面存在欠缺：人員緊張工作繁忙時應該啟動緊急人員調配預案。時應該啟動緊急人員調配預案。 案例四案例四關鍵詞：氣管切開關鍵詞：氣管切開 吸痰吸痰 棉簽棉簽 護理安全問題分析護理安全問題分析此案例發生的缺欠環節此案例發生的缺欠

8、環節1. 醫院及科室對于新進護士的培訓考核力度不夠。醫院及科室對于新進護士的培訓考核力度不夠。2.該名護士在進行操作時，沒有按照氣管切開的護該名護士在進行操作時，沒有按照氣管切開的護理常規進行。理常規進行。3.科室對于新進人員的管理不到位：不能放眼新進科室對于新進人員的管理不到位：不能放眼新進人員進行此項重要的操作，要考核其實際能力后人員進行此項重要的操作，要考核其實際能力后才能放手進行操作。才能放手進行操作。4.醫院不能在科室護士缺編的時候就用新進人員代醫院不能在科室護士缺編的時候就用新進人員代替，特別是重點科室、特殊科室。替，特別是重點科室、特殊科室。影響護理安全的因素影響護理安全的因素二

9、、物質因素二、物質因素 1.1.設備方面。如果設備缺乏、性能不好、不配套設備方面。如果設備缺乏、性能不好、不配套或對新引進設備不了解，特別是急救物品器材或對新引進設備不了解，特別是急救物品器材不到位或故障，都會影響護理技術的正常發揮，不到位或故障，都會影響護理技術的正常發揮，影響搶救及治療工作，造成不安全因素。影響搶救及治療工作，造成不安全因素。 2.2.物品方面。護理物品質量差或數量不足。常見物品方面。護理物品質量差或數量不足。常見的現象有輸液器的漏液、甚至導致過敏反應。的現象有輸液器的漏液、甚至導致過敏反應。3.3.藥品方面。未嚴格核對藥品名稱、有效期、質藥品方面。未嚴格核對藥品名稱、有效

10、期、質量。量。案例：案例：關鍵詞：急救器械、藥品不完備關鍵詞：急救器械、藥品不完備 護理安全案例分析護理安全案例分析l（一）發生原因（一）發生原因1.平時疏于管理、檢查，急救器械未處于完好備用平時疏于管理、檢查，急救器械未處于完好備用狀態。狀態。2.護士沒有及時巡視病房，尤其是重點觀察的如輸護士沒有及時巡視病房，尤其是重點觀察的如輸氧、輸血、應用呼吸機等病情危重的患者。氧、輸血、應用呼吸機等病情危重的患者。3.護士缺乏應急反映能力。護士缺乏應急反映能力。4.護士說話不經大腦，缺乏自我保護能力。護士說話不經大腦，缺乏自我保護能力。5.護士長的科室管理漏洞。護士長的科室管理漏洞。影響護理安全的因素

11、影響護理安全的因素三、環境因素三、環境因素 1.1.設施及布局。醫院的基礎設施，病區物品配設施及布局。醫院的基礎設施，病區物品配備和布局不當也潛在著不安全因素。如病室備和布局不當也潛在著不安全因素。如病室插線板的位置，地面過滑，床旁無護欄造成插線板的位置，地面過滑，床旁無護欄造成跌傷等。跌傷等。2.2.環境污染。常見于消毒隔離不嚴導致院內交環境污染。常見于消毒隔離不嚴導致院內交叉感染。叉感染。3.3.危險品管理。如氧氣、毒麻限劇藥品等潛在危險品管理。如氧氣、毒麻限劇藥品等潛在不安全因素。不安全因素。4.4.病區治安。如防火、防盜、防止犯罪活動等。病區治安。如防火、防盜、防止犯罪活動等。案例案例

12、關鍵詞：地滑關鍵詞：地滑 無床檔無床檔 吸煙火災吸煙火災案案例例甲甲護護士手中士手中同同時時有有兩兩位位病人在病人在輸輸血，血，此此時又從時又從血血庫拿來庫拿來袋袋血，是血，是 A A病病人的，甲人的，甲護護士于是士于是核核對對好血好血制制品品并并準備于治療準備于治療車車上上。甲甲護士準備護士準備午休午休吃飯吃飯，與乙護士與乙護士交交班，告知乙班，告知乙護護士士A A 病人病人正在輸正在輸注第注第袋袋血，血，并并已已準備準備好第好第二二袋于治療袋于治療車車上上。 B B病人的病人的血已血已輸輸完，完，乙護士乙護士將將甲甲護士準護士準備于治療備于治療車車上之血上之血給給 B B病人病人輸輸上。上

13、。甲甲護士護士午休午休回來回來時時，發發現備現備好的好的A A 病人的血不病人的血不在在治療車治療車上，上，與與乙乙護士確護士確認后發現認后發現B B 病人正在病人正在輸輸A A 病人的血，病人的血，于于是立即停是立即停止止輸輸血血并并且且報告報告主治主治醫醫師師。病人尿袋病人尿袋出現出現溶血溶血現象現象，呼，呼吸吸困難困難而而且血且血壓下壓下降，護降，護士士呼叫呼叫醫生醫生來來處處理理主治主治醫師來醫師來看看病人病人，由由于于病人是肺病人是肺癌癌晚晚期，原期，原本就本就較虛弱較虛弱并并且有呼吸且有呼吸窘迫的情形，窘迫的情形，此此時時生命生命體體征征尚尚稱穩定稱穩定，醫師醫師吩咐吩咐護護士士給

14、予生理給予生理鹽鹽水水靜脈滴靜脈滴注。注。病人經搶病人經搶救無效死救無效死亡。亡。11:2011:3011:5012:0012:0612:2013:00臨床常見的護理安全問題臨床常見的護理安全問題一一. .與護士責任有關的護理安全問題與護士責任有關的護理安全問題l主要是指由于護士責任心不強、不主要是指由于護士責任心不強、不按規章制度或操作流程辦事。按規章制度或操作流程辦事。l如：在操作過程中，不嚴格執行如：在操作過程中，不嚴格執行“三查七對三查七對”制度，出現給藥錯誤、制度，出現給藥錯誤、漏給藥物等。漏給藥物等。l這類問題最常見，也是危害性最大這類問題最常見，也是危害性最大的安全問題。的安全問

15、題。2.與護士技術有關的護理安全問題與護士技術有關的護理安全問題l這類問題主要是指由于護士技術或者經驗不足、這類問題主要是指由于護士技術或者經驗不足、協作能力不強等對病人造成不安全的問題。協作能力不強等對病人造成不安全的問題。l如：在遇到緊急情況時，年輕護士因為經驗不如：在遇到緊急情況時，年輕護士因為經驗不足、工作忙亂無序，靜脈穿刺技術不佳，延誤足、工作忙亂無序，靜脈穿刺技術不佳，延誤了病人的最佳搶救時機等。了病人的最佳搶救時機等。3.與護士語言或行為有關與護士語言或行為有關 的護理安全問題的護理安全問題l這類問題主要是指由于護士的語言或行為不當這類問題主要是指由于護士的語言或行為不當給病人造

16、成生理心理上的不安全感和不安全的給病人造成生理心理上的不安全感和不安全的結果。結果。l如：護士服務態度惡劣，導致病人情緒激動，如：護士服務態度惡劣，導致病人情緒激動，血壓升高，甚至引起病情惡化等嚴重后果。血壓升高，甚至引起病情惡化等嚴重后果。4.與設備和環境有關的護理安全問題與設備和環境有關的護理安全問題l這類問題涉及方面較多。這類問題涉及方面較多。l如：環境污染、食物污染、醫源性感染等不安如：環境污染、食物污染、醫源性感染等不安全的后果。全的后果。推推廣廣安全用安全用藥藥措施措施1.治療場治療場所所應應井然有序、光井然有序、光線線充足、免受干充足、免受干擾擾2.藥藥物的物的標標示、包示、包裝

17、與儲藏應標準化裝與儲藏應標準化3.針對高危險藥物針對高危險藥物建立使用建立使用規范規范或指引或指引并與并與使用使用者者適時溝通適時溝通4.推薦使用單一劑量調劑推薦使用單一劑量調劑 護理安全文化的精髓護理安全文化的精髓l 八個觀點八個觀點l 預防為主預防為主l 安全第一安全第一l 安全超前安全超前l 安全是效益安全是效益l 安全是質量安全是質量l 安全也是生產力安全也是生產力l 風險最小化風險最小化l 安全管理科學化安全管理科學化三種意識三種意識 自我保護自我保護 保險防范保險防范 防患未然防患未然護理安全文化的形式護理安全文化的形式l三交三接三清三交三接三清l三交三交:書面交班、口頭交班、床邊交班書面交班、口頭交班、床邊交班l三接三接:病情交接、治療護理交接、搶救器械使用病情交接、治療護理交接、搶救器械使用交接交接l三清三清:口頭講清、書面寫清、床邊看清口頭講清、書面寫清、床邊看清l一日三省（思）一日三省（思）l省今日工作完成否省今日工作完成否l省有何護理成效省有何護理成效l省有何經驗教訓省有何經驗教訓1 1、護理服務的對象是只有一次生命的、護理服務的對象是只有一次生命的“人人”2 2、安全護理是對人的生命維護、安全護理是對人的生命維護3 3、“以人為本以人為本”是安全護理的是安全護理的出發點和落腳