1、見 證 取 樣 委 托（收樣）單 編號：MTH1305002 委托單位填寫委 托 單 位中國水利水電第一工程局有限公司樣品規(guī)格0.3m*6mm樣品型號type651型工程項目名稱重慶石柱縣毛灘河三層巖水電站工程進場日期樣品數(shù)量1m單位工程名稱引水隧洞生產(chǎn)日期代表數(shù)量300m分部工程名稱引水隧洞工程、取水口工程送樣日期生產(chǎn)單位河北衡水明光工程橡膠有限公司樣品名稱橡膠止水帶送 樣 人馬永剛聯(lián)系電話檢測參數(shù)硬度（邵爾A度）、撕裂強度、脆性溫度、熱空氣老化、壓縮永久變形、拉伸強度、扯斷伸長率使用部位引水隧洞襯砌、引水隧洞底板、取水口漸變段襯砌見證單位填寫見證單位見 證 人聯(lián)系電話備 注：黃河勘測規(guī)劃設(shè)

2、計有限公司唐金彪檢測單位填寫樣品狀況有無見證確定收 樣 人收樣日期符合檢測要求有王清山建筑用砂檢測見證取樣委托（收樣）單 編號： 委托單位填寫委托單位黃河勘測規(guī)劃設(shè)計有限公司樣品名稱樣品規(guī)格工程項目名稱重慶市石柱縣毛灘河三層巖水電站工程樣品數(shù)量代表數(shù)量單位工程名稱產(chǎn)地進場日期分部工程名稱送樣人聯(lián)系電話使用部位委托檢測項目（檢測項目打不檢測項目打×此行不留空白）細度模數(shù)表觀密度堆積密度空隙率石粉含量泥塊含量云母含量有機物含量堅固性見證單位填寫見證單位見證人聯(lián)系電話備 注檢測單位填寫樣品狀況有無見證確定收樣人收樣日期20 年 月 日碎（卵）石檢測見證取樣委托（收樣）單 編號： 委托單位填

3、寫委 托 單 位重慶中環(huán)建設(shè)有限公司樣品名稱樣品規(guī)格工程項目名稱重慶市石柱縣毛灘河三層巖水電站工程樣品數(shù)量代表數(shù)量單位工程名稱產(chǎn)地進場日期分部工程名稱送樣人聯(lián)系電話使用部位委托檢測項目（檢測項目打不檢測項目打×此行不留空白）篩分析表觀密度堆積密度空隙率含泥量泥塊含量云母含量有機物含量針片壯顆粒含量壓碎指標見證單位填寫見證單位見證人聯(lián)系電話備 注黃河勘測規(guī)劃設(shè)計有限公司檢測單位填寫樣品狀況有無見證確定收樣人收樣日期20 年 月 日鋼筋原材料檢測見證取樣委托（收樣）單 編號： 委 托 單 位重慶市水利電力建設(shè)有限公司牌號及規(guī)格HRB335-16樣品數(shù)量1組工程項目名稱重慶市石柱縣毛灘河三

4、層巖水電站工程單位工程名稱抗滑樁工程代表數(shù)量（t）58.45t進場日期20 13 年 3 月 26 日分部工程名稱抗滑樁使 用 部位抗滑樁取樣地點現(xiàn)場取樣送樣日期20 13 年 3 月 27 日出廠編號（爐號）3090-3130796送樣人陳晉聯(lián)系電話生產(chǎn)廠家成都市長峰剛才（集團）有限公司見證單位黃河勘測規(guī)劃設(shè)計有限公司見證人聯(lián)系電話委托檢測項目（檢測項目搭“”不檢項目打“×”此行不留空白）屈服強度極限強度伸長率冷彎反復彎曲重量偏差收樣人： 收樣日期：20 年 月 日 鋼筋焊接檢測見證取樣委托（收樣）單 編號： 委 托 單 位樣品型號及規(guī)格樣品數(shù)量工程項目名稱單位工程名稱代表數(shù)量（t

5、）進場日期20 年 月 日分部工程名稱焊（連）接方法送樣日期20 年 月 日使 用 部位接頭型式焊工姓名原材試驗報告編號焊工證號出廠編號（爐號）送樣人聯(lián)系電話生產(chǎn)廠家見證單位黃河勘測規(guī)劃設(shè)計有限公司見證人聯(lián)系電話委托檢測項目（檢測項目搭“”不檢項目打“×”此行不留空白）極限強度冷彎收樣人： 收樣日期：20 年 月 日 水泥檢測見證取樣委托（收樣）單 編號： 委 托 單 位 黃河勘測規(guī)劃設(shè)計有限公司 品 種批量（t）工程項目名稱重慶市石柱縣毛灘河三層巖水電站單位工程名稱強度等級生產(chǎn)廠家分部工程名稱使 用 部 位樣品數(shù)量出 廠 日 期 年 月 日代表數(shù)量抽（送）樣日期年 月 日出廠編號抽

6、（送）樣人聯(lián)系電話見 證 單 位見 證 人聯(lián)系電話委托檢測項目（檢測項目搭“”不檢項目打“×”此行不留空白）標準稠度用水量細 度凝結(jié)時間安定性強 度強度快速測定收樣人： 收樣日期：20 年 月 日 粉煤灰檢測見證取樣委托（收樣）單 編號： 委 托 單 位 樣品名稱批量（t）工程項目名稱單位工程名稱等 級生產(chǎn)廠家分部工程名稱使 用 部 位樣品數(shù)量出 廠 日 期20 年 月 日代表數(shù)量抽（送）樣日期20 年 月 日出廠編號抽（送）樣人聯(lián)系電話抽（送）樣日期見 證 單 位見 證 人聯(lián)系電話委托檢測項目（檢測項目搭“”不檢項目打“×”此行不留空白）細 度需水量比燒失量含水量安定性收

7、樣人： 收樣日期：20 年 月 日混凝土（砂漿）配合比試驗見證取樣委托單 編號： 委托單位填寫委 托 單 位工程項目名稱單位工程名稱使 用 部 位技術(shù)要求原材料情況強度等級使用溫度（）水 泥拌合方法機械坍落度（稠度）細骨料機制 產(chǎn)地：毛灘河搗實方法機械粗骨料機制 產(chǎn)地：毛灘河送 樣 人聯(lián)系電話外加劑見證單位填寫見證單位見證人聯(lián)系電話摻和料黃河勘測規(guī)劃設(shè)計有限公司檢測單位填寫樣品狀況有無見證確認收樣人收樣日期備注混凝土（砂漿）性能檢測見證取樣委托（收樣）單 編號： 委 托 單 位試 樣 名 稱試 樣 等 級工程項目名稱單位工程名稱試件尺寸（mm）試樣數(shù)量（組）分部工程名稱成型方法養(yǎng)護條件使 用

8、部 位成 型 日 期20 年 月 日檢測齡期（d）送（取）樣日期20 年 月 日檢測日期20 年 月 日抽 （送）樣 人聯(lián) 系 電 話試 件 原 編 號見 證 單 位見 證 人聯(lián) 系 電 話委托檢測項目（檢測項目搭“”不檢項目打“×”此行不留空白）抗 壓抗 折抗 滲備 注收樣人： 收樣日期：20 年 月 日 外加劑檢測見證取樣委托（收樣）單 編號：送檢單位推薦摻量出廠編號工程名稱樣品狀態(tài)單位工程名稱出廠日期分部工程名稱進場日期使用部位代表數(shù)量生產(chǎn)廠家取樣數(shù)量樣品名稱送樣日期年 月 日規(guī)格、型號送 樣 人陳小均聯(lián)系電話委托參數(shù)減水率泌水率比含氣量凝結(jié)時間差抗壓強度比收縮率比對鋼筋銹蝕作用固體含量密度細度PH值氯離子含量還原糖分流動度見證單位見證人聯(lián)系電話備 注收樣人： 年 月 日原位密度檢測見證取樣委托(報驗)單委托單位： 檢測類型： 檢測日期：施工單位： 檢測依據(jù)： 檢測編號：監(jiān)理單位： 檢測方法： 施工單位填寫見證單位填寫工程項目名稱見證