1、2012 ESC/ACCF/AHA/WHF第三版全球心肌梗死通用定義第三版全球心肌梗死通用定義1979年WHO對心肌梗死的定義符合以下三條標準中的兩條即可診斷符合以下三條標準中的兩條即可診斷AMIAMI典型典型癥狀癥狀，如胸部不適（，如胸部不適（typical symptoms, i.e., typical symptoms, i.e., chest discomfortchest discomfort）酶學酶學升高（升高（enzyme riseenzyme rise）典型典型心電圖心電圖改變包括改變包括Q Q波的出現（波的出現（a typical ECG a typical ECG patt

2、ern involving the pattern involving the devolopmentdevolopment of Q waves of Q waves）診斷心肌梗死的三個指標癥狀癥狀：敏感性及特異性相對較差：敏感性及特異性相對較差心電圖心電圖：對決定是否再灌注治療起決定作用，：對決定是否再灌注治療起決定作用，但診斷但診斷MIMI的敏感性最多的敏感性最多75%75%心臟生物標志物心臟生物標志物（cardiac biomarkerscardiac biomarkers）心肌損傷的生物標志物19541954年谷草轉氨酶年谷草轉氨酶( (GOT)GOT)1970s1970s“心肌酶譜

3、心肌酶譜” ” AST(AST(舊稱舊稱GOT)GOT)乳酸脫氫酶乳酸脫氫酶( (LDH)LDH)及其同工酶及其同工酶肌酸激酶肌酸激酶( (CK)CK)肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶 ( (CK-MB)CK-MB)和和 CKMB massCKMB mass1990s 1990s 肌紅蛋白肌紅蛋白19941994年年cTnTcTnT、cTnIcTnI FDAFDA批準批準 定性定性定量定量高敏高敏可識別重量可識別重量1 1克的克的心肌壞死灶（高敏心肌壞死灶（高敏cTncTn 0.3-0.6g 0.3-0.6g，更早更敏感），更早更敏感）CK-MBCK-MB不再是診斷不再是診斷 MIMI的金標準的金

4、標準應用應用cTnT升高作為升高作為AMI的診斷標準，與的診斷標準，與CK相比，診斷率增加相比，診斷率增加74%，與，與 CK-MB相比增加相比增加41%。建立心肌梗死全球統一定義的基礎敏感性及特異性高的心臟生物標志物敏感性及特異性高的心臟生物標志物影像技術影像技術不斷發展、成熟、更敏感不斷發展、成熟、更敏感區別不同心肌梗死的病因區別不同心肌梗死的病因 因此從流行病學調查、臨床研究到公共衛生政策的制定以及臨床實踐,都需要一個更為精確的心梗定義。 歐洲心臟病學會(ESC)、美國心臟病學會(ACC)、美國心臟學會(AHA)和世界心臟聯盟(WHF) 2007年聯合頒布了全球心肌梗死的統一定義WHO

5、1979 ACC/ESC 2000AHA/ACC/ESC/WHF 2007AHA/ACC/ESC/WHF 2012 20072007年年1010月月全球四大組織全球四大組織AHAAHA、ACCFACCF、ESCESC和和WHFWHF專家專家共識文件共識文件心肌梗死心肌梗死的再定義的再定義20082008年年1010月月 中華心血管病雜中華心血管病雜志志發表（發表（“分會分會”和和“編委會編委會”對策研對策研究文章）究文章）推薦在我推薦在我國采用心肌梗死全球國采用心肌梗死全球統一定義統一定義歷史演變歷史演變20002000年年 第一版第一版“全球心肌梗死新定義全球心肌梗死新定義”問世問世: :強

6、調在心肌缺強調在心肌缺 血情況下任何的心肌壞死均應定義為心梗；血情況下任何的心肌壞死均應定義為心梗； 20072007年年 心肌梗死再定義：進一步明確了心梗的基本概念，心肌梗死再定義：進一步明確了心梗的基本概念， 同時強調心梗可由不同臨床情況所致；同時強調心梗可由不同臨床情況所致； 20122012年年 在在ESCESC年會公布第三次全球心肌梗死通用定義年會公布第三次全球心肌梗死通用定義 1、心臟標志物(cTn最佳)水平升高超過正常參考值上限(URL)99百分位值,同時至少伴有下述心肌缺血證據之一：心肌缺血癥狀ECG提示新發缺血性改變新發ST-T改變或新發左束支傳導阻滯(LBBB)ECG提示新

7、發病理性Q波形成影像學證據提示新發局部室壁運動異常或存活心肌丟失冠脈造影或尸檢發現冠脈內存在的新鮮血栓急性心肌梗死定義急性心肌梗死定義 -標準標準1 統計學術語，指這一正常上限值來自統計學術語，指這一正常上限值來自99%99%的正常人測定數據，故非常可信的正常人測定數據，故非常可信 參考值上限參考值上限(URL)99(URL)99百分位值百分位值正常值范圍的確定常用百分位數法，參考值范圍是基于一定可信度而建立的的，即它最多僅能包含95%或99%的“正常”個體。 新定義中的第5條是新增加的內容，其意義是強調一旦發生心肌梗死后在救治的過程中，應積極行冠狀動脈造影來驗證心肌梗死的原因，并盡早開始冠脈

8、在通的治療。從07版和12版的定義還可以看出，血清肌鈣蛋白水平的改變對診斷心肌梗死具有絕對重要的價值。 1979年WHO標準 20002000年年ESC/ACCESC/ACC標準標準 癥狀癥狀標志物標志物+ 1/3 ECG + 1/3 ECG ST-TST-T 介入介入 缺血癥狀缺血癥狀 ECGECG演變演變 心肌酶學心肌酶學 癥狀癥狀標志物標志物+1/4 ECG ST-T+1/4 ECG ST-T 新新 Q Q 20072007年新標準年新標準 AMIAMI診斷標準對照診斷標準對照 癥狀癥狀標志物標志物+1/5 ECG ST-T+1/5 ECG ST-T 新新 Q Q 20122012年新標

9、準年新標準 2、心源性死亡: 通常伴有心肌缺血的癥狀,并伴有推測為新發心肌缺血ECG改變或新發LBBB, 但死亡之前未能獲取血標本或血液中心肌標志物尚未開始升高。急性心肌梗死定義急性心肌梗死定義 -標準標準 23、與經皮冠脈介入治療(PCI)相關的心肌梗死: - 基線cTn水平正常者，PCI術后超過URL99百分位值的5倍 - 若基線水平升高且保持穩定或處于下降期，則術后cTn較基線值升高20%.此外，尚需具備以下任何一項： 心肌缺血的癥狀 新發現的心肌缺血ECG改變 血管造影結果與PCI并發癥相吻合 影像學檢查顯示新發的心肌丟失或新發的節段性室壁運動異常急性心肌梗死定義急性心肌梗死定義 -標

10、準標準 34、支架內血栓相關MI： 在心肌缺血時冠脈造影或尸檢發現支架血栓形成，并伴有心肌標志物升高和/或下降，至少有一次數值超過URL99百分位值。急性心肌梗死定義急性心肌梗死定義 -標準標準 45、與CABG相關的心肌梗死: 基線cTn水平正常者接受冠脈搭橋術(CABG)后, 心臟標志物水平超過URL99百分位值的10倍,同時合并下述一項: ECG新發病理性Q波或新出現的LBBB 冠脈造影證實新發橋血管或自身冠狀動脈閉塞 影像學檢查顯示新出現的心肌丟失或新發的節段 性室壁運動異常。急性心肌梗死定義急性心肌梗死定義 -標準標準 5符合以下任何一條標準即可診斷發現新的病理性Q波，有或無癥狀，且

11、排除了非缺血性病因影像學證據顯示局部存活心肌丟失(變薄并喪失收縮功能),且排除了非缺血性病因病理檢查發現陳舊性心肌梗死陳舊性心肌梗死定義標準心肌梗死的臨床分型心肌梗死的臨床分型 1 1型型 自發性自發性MIMI（原發冠脈事件）（原發冠脈事件）2 2型型 繼發于缺血的繼發于缺血的MIMI（需（需O O2 2/供供O O2 2）3 3型型 突發意外性心源性死亡突發意外性心源性死亡4 4型型 PCIPCI相關的相關的MIMI（a.ba.b） 5 5型型 CABGCABG相關的相關的MI MI 舊版定義可根據ECG可分為ST段抬高型和非ST段抬高型心肌梗死，該分類主要突出了臨床治療的指導意義，為溶栓和

12、PCI治療提供依據。而新版定義的臨床分類更加突出了病因的診斷。兩種分類標準雖不一樣，但是兩者交叉補充，能更好地指導臨床的診治工作。心肌梗死的定義與分型心肌梗死的定義與分型 由原發性冠狀動脈事件引起由原發性冠狀動脈事件引起粥樣斑塊破裂、潰瘍、侵蝕和粥樣斑塊破裂、潰瘍、侵蝕和/ /或破裂、或破裂、裂隙或夾層導致一個或多個冠脈內血栓裂隙或夾層導致一個或多個冠脈內血栓形成形成 型 心肌梗死 (自發性MI)型型 心肌梗死心肌梗死(繼發心肌缺繼發心肌缺血的血的MI)由心肌氧供減少或耗氧增加引起冠狀動脈痙攣冠狀動脈栓塞快速或緩慢心律失常低血壓高血壓（伴或不伴左室肥厚）型心肌梗死型心肌梗死 (突發心臟性突發心

13、臟性死亡死亡) 常伴心肌缺血癥狀 伴有推測的新發缺血性ECG改變或新發LBBB 死亡常發生在獲取血標本或心臟標志物升高之前 診斷困難(標準 2）型型 心肌梗死心肌梗死(PCI相關的相關的MI)a型： PCI相關的心肌梗死 (標準 3） b型： 支架內血栓形成相關心肌梗死，冠脈造影或尸檢發現 （標準4）型型 心肌梗死心肌梗死(CABG相關相關的的MI)伴發于CABG的心肌梗死 新發病理性Q波或新發LBBB; 冠脈造影證實新發橋血管或自 身冠狀動脈閉塞 影像學證據：新出現的存活心肌 丟失或局限性室壁運動異常。（標準5）五大亮點五大亮點增補心電圖診斷內容強調心肌生物標志物升高要素細化心肌梗死分類診斷

14、標準闡述不同病理狀態下心肌梗死特點拓展影像學診斷內容強調心臟標志物升高要素強調心臟標志物升高要素 特別強調cTn 的高敏感性和特異性。 沒有提及乳酸脫氫酶，僅僅指出肌酸激酶同工酶（CK-MB）和cTn 可以作為心肌梗死診斷的生物標志物。 多種原因可以使其從心肌中釋放，包括細胞凋亡、cTn 降解產物的釋放、細胞通透性增加、細胞膜小泡的形成/ 釋放、心肌細胞壞死。 在臨床狀態下，除心肌梗死外，還有多種情況可導致cTn 升高，如腎功能衰竭、心功能衰竭等。 增加導致心肌生物標志物升高的影響因素，并進行清晰的功能分類。亮點亮點 1心肌損傷導致的心肌肌鈣蛋白增高與原發心肌缺血有關的損傷 如：斑塊破裂、腔內

15、冠狀動脈血栓形成與供需失衡導致心肌缺血有關的損傷 如：主動脈夾層、心律失常、肥厚型心肌病、嚴重貧血、冠脈痙攣、冠脈血栓等與心肌缺血無關的損傷 心臟挫傷、手術、消融、起搏或除顫器點擊、心肌炎等多因素或不確定性心肌損傷 心衰、嚴重肺栓塞或肺動脈高壓、腎功能衰竭、中風、敗血癥、淀粉樣變等心肌壞死損傷標記物心肌壞死損傷標記物強調肌鈣蛋白升高強調肌鈣蛋白升高 CKMB CKMB 和和cTncTn可以作可以作為心肌梗死診斷的生物為心肌梗死診斷的生物標志物，特別標志物，特別強調強調cTn cTn 的高敏感性和特異性。的高敏感性和特異性。心肌梗死是指心肌缺血心肌梗死是指心肌缺血導致心肌壞死。導致心肌壞死。 除

16、心肌梗死外，臨床上除心肌梗死外，臨床上還有多種情況可導致還有多種情況可導致cTn cTn 升高。升高。 cTn：接診時及3-6h 后復查cTn 動態檢測：區別急性或慢性cTn 升高。如腎衰可以顯著持續的升高，但變化不急劇cTn升高（有或無動態變化）、無臨床缺血證據，應尋找其他診斷，如心肌炎，主動脈夾層，肺栓塞肌鈣蛋白肌鈣蛋白亮點亮點 2細化心肌梗死分類診斷標準 診斷標準更具針對性 2007年 a 型、b 型、型 心臟標志物較URL99百分位值升高3 倍 CABG 相關性心肌梗死的診斷為升高5 倍 2012年 a 型、b 型、型 肌鈣蛋白（cTn）較URL99百分位值升高需達5 倍;cTn 再升

17、高20%，并穩定且有下降趨勢；支架內血栓相關性心肌梗死的診斷應有冠狀動 脈造影或尸檢證據，cTn 升高1 倍則可診斷； CABG 相關性心肌梗死的診斷升高10 倍亮點亮點 3拓寬影像學診斷技術陣容影像學技術可以檢測心肌室壁運動和存活心肌的狀態，對于一些診斷不明確、疑似心肌梗死的患者來說，通過觀察局部心肌的低灌注、運動異常可提高診斷能力。超聲心動圖組織多普勒和三維成像技術放射性核素顯像心臟核磁共振計算機斷層顯像心臟成像技術的地位？心臟成像技術的地位？影像學診斷技術影像學診斷技術超聲心動圖： 心肌梗死的范圍與程度，了解左心室重構和心功能，鑒別其他疾病、心梗并發癥，實時評估藥物或介入療效。 超聲對比

18、劑：心肌灌注及微血管阻塞； 組織多普勒：局部和整體功能具有前景發展影像技術 血管內超聲對比劑進行分子靶向檢測，但未用于MI 放射性核素顯像： SPECT: 鉈201，锝99m-MIBI, PET: F-2-氟脫氧葡萄糖(FDG) SPECT: 優點：評估存活心肌、心肌灌注， 缺點：低分辨率，心梗面積小時較難檢測心臟MRI： 精確評估心功能、AMI心肌灌注，延遲增強顯像用于陳舊性心肌梗死心肌纖維化的判別。增強CT:梗死區增強減弱，晚期延遲增強，不常用，PE/主動脈夾層時亮點亮點 4增補心電圖診斷內容增補心電圖診斷內容提出年齡差異2012 版新定義在急性心肌缺血的心電圖診斷標準中增加了男性ST-T

19、 變化的年齡分層診斷標準（表1）。0.25 mV亮點亮點 4增補心電圖診斷內容增補心電圖診斷內容揭示診斷“新陷阱” 與2007 版相比，2012 版新定義仍然重視一些混淆心肌梗死心電圖診斷的常見原因，如急性心包炎、預激綜合征、左室肥厚、LBBB、Brugada 綜合征、早復極圖形、心肌病等，同時又增加了新提示：肺栓塞、蛛網膜下腔出血、高鉀血癥、膽囊炎、服用三環類抗抑郁/ 吩噻嗪類藥也可以導致心電圖出現類心肌梗死樣改變。亮點亮點 5闡述不同病理狀態下心肌梗死特點闡述不同病理狀態下心肌梗死特點 2012 版新定義首次首次提及了其他心臟手術和非心臟手術后心肌梗死的相關問題。 介入相關心肌梗死 TAV

20、I（經皮主動脈瓣置換術）手術 二尖瓣鉗夾術 心律失常射頻治療 -直接的心肌損傷和冠狀動脈閉塞所致，這與CABG 相似。但由于臨床資料較少，尚難以確定診斷標準，可以參照CABG相關性心肌梗死的診斷標準。 非心臟手術圍術期心肌梗死 臨床并不少見，并且影響患者的預后。 圍術期發生心肌梗死的患者常常沒有癥狀，術后發生無癥狀性心肌梗死的患者30 d 死亡率較高。 對于心肌梗死高危患者，推薦術前和術后48 72 h 監測心肌生物標志物的變化。 這類患者發生心肌梗死的類型以型多見，多數由于心肌血供供需不平衡所致。 重癥監護病房（ICU）相關心肌梗死 原發動脈粥樣硬化所致的自發性心肌梗死 血供不平衡導致的型心肌梗死 兒茶酚胺及毒素等所致的直接心肌損害特殊心肌梗死特點特殊心肌梗死特點u 與心臟手術操作相關的心梗：與心臟手術操作相關的心梗： 在實施手術如TAVI（經皮穿刺瓣膜成形術）、二尖瓣抓捕（Mitral clip）術或心律失常