1、    SIRS期血漿TNF-、ET、SOD活性與腎功能狀態(tài)的臨床研究        【摘要】目的：探討SIRS期血漿腫瘤壞死因子-(TNF-)、內(nèi)皮素(ET)、超氧化物歧化酶(SOD)含量變化及與腎功能損害的臨床意義。方法：采用放射免疫法，對(duì)32例符合SIRS標(biāo)準(zhǔn)的患者，在出現(xiàn)SIRS表現(xiàn)即刻、24h、72h血漿TNF-、ET、SOD含量進(jìn)行測(cè)定，并與正常對(duì)照組15例比較，同時(shí)用Spect腎動(dòng)態(tài)顯象和腎彩色多普勒做腎血流測(cè)定。結(jié)果：發(fā)生MODS時(shí)腎衰組TNF-、ET、SOD

2、均高于無腎衰組和正常對(duì)照組，（P0.05，P0.01)核素，多普勒腎動(dòng)態(tài)顯像變化早于傳統(tǒng)腎生化指標(biāo)。結(jié)論：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血漿炎性介質(zhì)水平與腎血流動(dòng)力學(xué)變化，對(duì)預(yù)測(cè)腎功損害程度、轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)。核素、彩色多普勒腎血流顯象是評(píng)價(jià)MODS時(shí)腎功能、腎血流狀態(tài)的一種簡便、無創(chuàng)、有效的診斷方法。【關(guān)鍵詞】SIRSTNF-ETSOD腎功能 Clinical study of plasma activities of TNF-、ET、SOD and renal function in patients with systemic inflammatory response syndromeZhang Yu，Huan

3、g Liping，Jiang Li，et alFirst Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian 116011【Abstract】Objective：To study the clinical significance of changes in plasma tumor necrosis factor- （TNF-），endothelin（ET），SOD，andtheir correlation with acute renal failure （AFR）Methods：Plasma TNF-、ET、SOD levels

4、 were measured at the onset 24h，72h affer SIRS occurred in 32 patients；and in 15 healthy volunteers（control group）by radioimmunoassayDynamic renal nuclear scan（by SPECT） and color Doppler of renal blod flow were also performed in these casesResults：In patients with multiple organ dysfunction syndrom

5、e（MODS），levels of TNF-、ET、SOD in renal failure group were significantly higher than that in non-renal failure groups and normal controls（P0.05，P0.01）Abnormal changes of renal nuclear scan and Color Doppler occurred earlier than the changes in routine biochemical parametersConclusions：Plasma TNF-、ET、

6、SOD and renal hemodynamic changes may be useful parameters to reflect renal conditions and prognosisRenal nulear scan and Color Doppler are highly effective，convenient diagnostic method in evaluating the renal function and blood flow inpatients with MODS【Key Words】SIRSTNF-ETSODRenal function全身炎性反應(yīng)綜合

7、癥(SIRS)是多臟器功能失常綜合征(MODS)重要發(fā)病基礎(chǔ)。積極控制SIRS可有效地防治MODS及MOF。MODS發(fā)病早期是以低灌流、高代謝、凝血機(jī)制障礙為臨床特征。而腎臟低灌流、腎血管嚴(yán)重痙攣導(dǎo)致了急性腎功衰竭(ARF)，故MODS中存在ARF病死率增加。因此，在危重病診治中ARF是一個(gè)不容忽視的問題，尋找有效診斷及監(jiān)測(cè)方法是防治MODS的重點(diǎn)。本研究檢測(cè)我院急診ICU符合SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)32例患者和正常對(duì)照組15例血漿中腫瘤壞死因子(TNF-)、內(nèi)皮素(ET)、超氧化物歧化酶(SOD)含量，并利用核素、彩色多普勒做腎動(dòng)態(tài)顯象和腎動(dòng)脈血流測(cè)定，就其在SIRS期向MODS期轉(zhuǎn)變中的預(yù)警意義及

8、腎功能損害程度，系統(tǒng)綜合地探討多臟器功能衰竭患者的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸。1資料與方法1.1入選標(biāo)準(zhǔn)選擇我院急診ICU危重癥進(jìn)行監(jiān)測(cè)，符合SIRS表現(xiàn)患者組32例。男20人，女12人，年齡2187歲。即往均無腎臟疾患。對(duì)照組(正常人)15例，男10人，女5人，年齡2547歲。SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)誘發(fā)因素；存在嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染等。(2)SIRS表現(xiàn)：T38°或36°。HR90次min，R20次min，WBC12×109L或中性幼稚粒細(xì)胞1%。急性腎功衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)：1)存在各種誘因；2)BUN逐日上升40mgdl，Cr逐日上升2mgdl；3)24h尿量400ml；4)經(jīng)補(bǔ)

9、充血容量及利尿試驗(yàn)后尿量不增加；5)排鈉指數(shù)1；6)腎衰指數(shù)2。1.2測(cè)定指標(biāo)及方法(1)血中炎性介質(zhì)測(cè)定：用放射免疫測(cè)定法，分別在出現(xiàn)SIRS表現(xiàn)患者中即刻、24h、72h血漿TNF-、ET、SOD檢測(cè)。(2)腎功能檢測(cè)：血BUN、Cr、Na；尿比重、滲透壓、2微球蛋蛋白、Na、Cr。檢測(cè)時(shí)間與血漿炎性介質(zhì)檢測(cè)一致。(3)腎臟血流動(dòng)力學(xué)測(cè)定：分別在出現(xiàn)SIRS即刻、72h后檢測(cè)。以核素Spect腎動(dòng)態(tài)顯像檢測(cè)腎有效血漿流量、腎小球?yàn)V過率、腎動(dòng)脈灌流曲線、腎動(dòng)態(tài)曲線、以彩超法測(cè)定腎動(dòng)脈、靜脈直徑與血流速度，然后觀察腎動(dòng)脈血流指數(shù)和腎血流灌流顯象。1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)均用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差

10、(<"0 (881 bytes)" src="/med/cano/201003/20100318164733141" 12 14>±s)表示。SIRS組與對(duì)照組腎血流與腎生化指標(biāo)采用兩標(biāo)本均數(shù)比較，t檢驗(yàn)P0.05有顯著性差異。2結(jié)果SIRS期患者32例，其中20例出現(xiàn)了MODS伴急性腎功衰竭(ARF)，8例死亡。正常對(duì)照組15例各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍。發(fā)生MODS患者血漿中ET在出現(xiàn)SIRS 24h左右升高，出現(xiàn)MODS伴ARF時(shí)最高，病情緩解ET值則下降。TNF-在出現(xiàn)SIRS表現(xiàn)即刻就開始升高，無腎衰組正常，腎衰組明顯升高，P0

11、.05兩組有顯著性意義。SOD在腎衰組明顯升高P0.01有高度顯著性差異，當(dāng)BUN，Cr下降，尿量增多時(shí)SOD隨著明顯下降，臨終前最高。在腎衰組中18例腎動(dòng)態(tài)顯像異常，其中15例變化早于BUN、Cr及尿量改變。血漿炎性介質(zhì)與腎功狀況結(jié)果如表1。表1血漿炎性介質(zhì)與腎功能狀況結(jié)果(<"0 (881 bytes)" src="/med/cano/201003/20100318164733141" 12 14>±s)分組例數(shù)TNF- (gml)ET(gml)SOD(kuml)正常組151.31±0.1230.21±1.8

12、6846.76±5.14MODS組無腎衰組121.65±0.3138.51±4.22943.13±3.66*腎衰組202.29±0.35*47.18±4.32*1360.57±8.37*     與對(duì)照組比較：*P0.05*P0.01 3討論目前，國內(nèi)外公認(rèn)的急性腎功能衰竭診斷方法是血液生化及尿量改變?yōu)闃?biāo)準(zhǔn)，但經(jīng)病理證實(shí)此法并非早期診斷手段1。為了探索更為早期、臨床極易推廣的無創(chuàng)性檢查方法，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血漿炎性介質(zhì)水平及利用Spect(電子計(jì)算機(jī)掃描成像)和超聲多普勒技術(shù)做腎動(dòng)態(tài)顯象監(jiān)測(cè)腎

13、血液動(dòng)力學(xué)變化包括：腎有效血漿流量(ERPF)和腎小球?yàn)V過率(GFR)并行腎血流定量分析，腎血流灌注顯象，以反映腎功能和血供情況，并計(jì)算腎動(dòng)脈血流指數(shù)。從檢測(cè)結(jié)果時(shí)間分析，在MODS早期，核素、多普勒顯示的腎血流動(dòng)力學(xué)的變化早于傳統(tǒng)的腎生化指標(biāo)BUN、Cr和尿量改變，尤其是GFR、ERPF是反映腎小球?yàn)V過率和腎小管功能的一項(xiàng)靈敏而準(zhǔn)確指標(biāo)。從血漿炎性介質(zhì)檢測(cè)結(jié)果分析：全身炎性反應(yīng)期TNF-、ET、SOD開始就增高，但發(fā)生MODS時(shí)增高更為突出。內(nèi)皮素(ET)是至今所知最強(qiáng)的血管收縮劑，腎血管對(duì)ET的反應(yīng)較其他血管尤為敏感2。隨著病情進(jìn)展檢測(cè)值逐漸升高，故對(duì)ARF有一定的早期預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)合腎血流

14、動(dòng)力學(xué)變化能更好地反映腎功能狀態(tài)。腫瘤壞死因子(TNF-)是由單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的一種多肽參與早期損害臟器過程，參與失血，凝血，免疫防御和炎癥等過程，可通過激活細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)而誘發(fā)全身過度炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致全身代謝亢進(jìn)，微血管損傷，心肌抑制，血流動(dòng)力學(xué)改變，最終導(dǎo)致MODS。本研究TNF-在SIRS期普遍升高，腎衰組更為突出，故血中TNF-水平對(duì)判斷進(jìn)入SIRS期有預(yù)警意義。超氧化物轉(zhuǎn)化酶(SOD)為體內(nèi)清除氧自由基主要酶系之一。血漿SOD的活性水平能夠反映體內(nèi)氧自由基反應(yīng)的程度，SOD水平越高，反映體內(nèi)超氧自由基劇增，組織損傷程度越重，預(yù)后越差3。本研究結(jié)果與上述結(jié)論相符合，在腎衰組中血漿SOD活性明顯升高。由此提示，SOD可做為判斷腎臟病變程度，預(yù)后及轉(zhuǎn)歸的一項(xiàng)指標(biāo)，并對(duì)及時(shí)指導(dǎo)臨床早期治療有著重要的意義。因此，筆者認(rèn)為動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血漿炎性介質(zhì)水平與腎血流動(dòng)力學(xué)變化可作為判