1、.呼吸道病毒呼吸道病毒呼吸與危重癥科呼吸與危重癥科- -.目錄目錄 社區獲得性肺炎概述 病毒性肺炎總論 不同病毒性肺炎的治療. 2016年中國成人CAP指南.2016年成人CAP指南中也提示到：.2016年成人年成人CAP指南的提示指南的提示.2016年成人年成人CAP指南的提示指南的提示.目錄目錄 社區獲得性肺炎概述 病毒性肺炎總論 不同病毒性肺炎的治療.病毒性肺炎病理病毒性肺炎病理l病毒侵入細支氣管上皮細支氣管炎波及肺間質與肺泡肺炎。l氣道上皮廣泛受損，粘膜發生潰瘍氣道防御功能降低易招致細菌感染。l 單純病毒性肺炎：多為間 質性肺炎 肺泡間隔有大量單核細胞浸潤、肺泡水腫、纖維蛋白的透明膜，

2、使肺泡彌散距離加寬。.多核巨細胞多核巨細胞胞質內的病胞質內的病毒包涵體毒包涵體.關于抗病毒藥物關于抗病毒藥物均是病毒抑制劑不能直接殺滅病毒，否則將損傷宿主細胞作用是抑制病毒繁殖，使宿主的免疫系統能抵御病毒的侵襲，修復被損傷的組織多數抗病毒藥物對宿主細胞也有毒性.目錄目錄 社區獲得性肺炎概述 病毒性肺炎總論 不同病毒性肺炎的治療.病毒名稱 所致疾病 病毒科流感V流感正粘病毒科副流感V呼吸道合胞V麻疹V腮腺炎V嬰幼兒上感/肺/氣管炎嬰幼兒氣管炎/肺炎麻疹、SSPE流行性腮腺炎、上感副粘病毒科風疹V風疹/先天性風疹綜合癥披膜病毒科腺V扁桃體炎/肺炎腺病毒科冠狀V普通感冒冠狀病毒科鼻V普通感冒小RNA

3、病毒科.流感病毒流感病毒 流行性感冒病毒（influenza virus），簡稱流感病毒，是流感的病原體。 甲（A）: 抗原性易發生變異，多次引起世界性大流行（1918-1919年期間的大流行全球有2000萬人死于流感 ）； 乙（B）: 對人類致病性較低； 丙（C）: 只引起人類不明顯的或輕微的上呼吸道感染，很少造成流行。 .血凝素（血凝素（HAHA） 包膜包膜螺旋形核衣殼（螺旋形核衣殼（RNPRNP） (RNA+NP+RNA(RNA+NP+RNA多聚酶復合體多聚酶復合體) ) 神經氨酸酶神經氨酸酶（NANA）M2M2蛋白蛋白M1M1蛋白蛋白. 核衣殼 核酸：分節段的 ssRNA。 核蛋白（n

4、ucleoprotein,NP）：螺旋對稱,無感染性，抗原結構穩 定 ，有型特異性。 RNA多聚酶：三種蛋白質PA、PB1、PB2組成。 包膜 基質蛋白（matrix protein, MP）：穩定，有型特異性。 脂蛋白（Lipoprotein，LP）：來源于宿主細胞膜 功能：維持病毒的外形與完整性 刺突 血凝素（hemagglutinin HA）：抗原結構易改變。是甲 型流 感病毒分亞型的主要依據。 神經氨酸酶（neuraminidase, NA）：抗原性也很不穩定，易 發生變異。結構結構.抗原性漂移（antigenic drift）：抗原性轉變（antigenic shift）：變異幅度小

5、或連續變異，屬于量變，即亞型內變異。變異幅度大，屬于質變，即病毒株表面抗原結構一種或兩種發生變異，與前次流行株抗原相異，形成新亞型。.致病性致病性 有季節性、地區性 甲型易變異，曾多次引起世界性大流行 乙型常造成局部爆發流行 丙型只侵犯嬰幼兒，很少流行. 流感病毒一般只引起表面感染，不引起病毒血癥。 癥狀出現1-2 天內呼吸道排出病毒量較多，以后減少。 無并發癥患者發病后第3-4d就開始恢復；如有并發癥，則恢復期延長。 傳染性強并可迅速蔓延，發病率高，病死率低，死亡通常由細菌性并發感染所致，如流感嗜血桿菌等。Seyes綜合癥：兒童常見的并發癥，急性腦病，肝脂肪變性，死亡率10-40%。認為與服

6、用水楊酸類藥物有關，故兒童流感時不宜用阿司匹林類藥物降體溫。 .預防與治療預防與治療預防及治預防及治療療預防用藥預防用藥流感疫苗流感疫苗治療用藥治療用藥神經氨酸神經氨酸酶抑制劑酶抑制劑奧司他韋奧司他韋扎那米韋扎那米韋帕拉米韋帕拉米韋藥物預防藥物預防奧司他韋奧司他韋扎那米韋扎那米韋帕拉米韋帕拉米韋M2M2抑制劑抑制劑金剛烷胺金剛烷胺金剛乙胺金剛乙胺.副黏病毒副黏病毒 副粘病毒（paramyxo viruses）與正粘病毒的形態及血凝作用相似，但抗原性、免疫性及致病性則不相同。 副粘病毒包括:副流感病毒、麻疹病毒、呼吸道合胞病毒、腮腺炎病毒以及新發現的亨得拉病毒（Hendra virus）和尼帕病

7、毒（Nipah virus）。.正粘病毒副粘病毒核酸-ssRNA 分節段-ssRNA 不分節段核衣殼小 90120nm大 150300nm基因重組高低、無變化、只一個血清型刺突HA,NAHA,HL.麻疹病毒麻疹病毒麻疹病毒只有一個血清型，但也有抗原變異的報導，人是唯一自然宿主。麻疹(measles)：兒童常見的一種急性傳染病，傳染性很強，以皮丘疹，發熱及呼吸道癥狀為特征。若無并發癥，預后良好。.致病性致病性（1）飛沫直接或鼻腔分泌物污染玩具、用具等而傳播（2）易感者接觸后幾乎全部發?。?）致病機制： 病毒受體：CD46.癥狀癥狀高熱、畏光 鼻、眼結膜炎，咳嗽口頰粘膜Koplik斑（SPOTS）

8、.皮膚紅色斑丘疹Koplik斑斑.并發癥： 細菌性肺炎：死亡主要原因之一 致死性麻疹巨細胞肺炎:見于免疫缺陷兒童 腦脊髓炎(0.1%):遲發型超敏反應 亞急性硬化性全腦炎（SSPE）：(百萬分之一).腦皮質嚴重充血腦白質血管擴張漸進性大腦衰退，12年內死亡亞急性硬化性全腦炎（SSPE）. 預防麻疹的主要措施是隔離患者，進行人工自動免疫，提高機體的免疫力。目前國內外普遍實行麻疹減毒活疫苗接種，使麻疹發病率已大幅度下降。這種疫苗皮下注射，陽轉率高，副作用小，免疫力可持續3-5年。 對未注射過疫苗又與麻疹患兒接觸的易感兒童，可在接觸后的5d內肌注健康成人全血、麻疹恢復期人血清或丙種球蛋白都有一定的預

9、防效果。 防治防治.腮腺炎病毒腮腺炎病毒1.是流行性腮腺炎的病原體 只有一個血清型，人是唯一宿主2.通過飛沫或直接接觸傳播3.兒童為高感染人群4.好發于冬春季節5.預防用腮腺炎病毒減毒活疫苗.呼吸道感染呼吸道感染局部淋巴結局部淋巴結遠處淋巴結遠處淋巴結病毒血癥病毒血癥侵犯腮腺、睪丸、卵巢、中樞侵犯腮腺、睪丸、卵巢、中樞神經系統神經系統.MUMPS腮腺腫脹疼痛腮腺腫脹疼痛男性易合并睪丸炎男性易合并睪丸炎, ,女性易合并卵巢炎女性易合并卵巢炎, ,病毒性腦炎亦常見病毒性腦炎亦常見. 預防腮腺炎應隔離患者，減少傳播機會。國外用減毒活疫苗預防有一定效果，特別是有些國家已將腮腺炎病毒、麻疹病毒和風疹病毒

10、組成三聯疫苗，取得了較好效果。 防治防治.呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒（1）是嬰幼兒細支氣管炎和支氣管肺炎 的主要病原體； 也是醫院內感染的重要病原體（2）通過飛沫、手、污染物品傳播， 冬季和早春流行（3）只有一個血清型（4）至今未有安全有效的疫苗.呼吸道上皮細胞內增殖細胞融合支氣管壞死物、粘液和纖維蛋白結集一起，阻塞氣道細支氣管炎和肺炎免疫病理損傷致病性致病性.治療治療有研究表明，兒童服用利巴韋林對RSV感染后的機械通氣時間、住院時間及死亡率無明顯的統計學差異，因此，APP（美國兒科學會）不推薦利巴韋林常規用于小兒抗病毒治療。.其他病毒性肺炎其他病毒性肺炎- -巨細胞病毒性肺炎巨細胞病毒性肺

11、炎CMV是一種常見的導致急性下呼吸道感染的病原體，尤其是免疫功能不全的患者，死亡率較高更昔洛韋是第一個被批準用于CMV疾病的藥物，目前仍是治療CMV疾病的一線用藥更昔洛韋為開環核苷類抗病毒藥物，通過競爭性抑制DNA聚合酶，終止病毒DNA延伸誘導治療：5mg/kg, Q12h,2-3周維持治療： 5mg/kg, qd,5-7天.單純皰疹病毒性肺炎單純皰疹病毒性肺炎l阿昔洛韋：對、型單純皰疹病毒作用最強l綜合治療.腺病毒肺炎腺病毒肺炎利巴韋林干擾素更昔洛韋10-15mg/(kgd)，口服或靜滴100萬U/次，1次/天，肌肉注射5mg/kg， 2次/天，7-14天l 高發年齡6個月-2歲l DNA病

12、毒，3型、7型和11型多見l 目前尚無特異的抗腺病毒藥物，可考慮選用：.l 重癥腺病毒肺炎存活者有14%-60%可遺留不同程度的肺部后遺癥，如閉塞性細支氣管炎、單側透明肺、肺間質纖維化、支氣管擴張等l 早期發現、早期干預是改善預后的關鍵.小結小結病毒性肺炎或者混合感染的患者中，目前臨床檢測手段不能及時提示其病原種類，需要經驗性判斷，初期就給予治療-早臨床對于病毒感染的病原學判斷，主要以當地的流行病學特點為依據，我國目前的臨床數據顯示流感病毒引起的感染患者超過50%（此為全年平均數據，流感季遠遠超過此數據，而普通季節數據可能略低）目前對于病毒感染并不是所有毒株都有特異性藥物給予臨床選擇，對于流感病毒來說，神經氨酸酶抑制劑（奧司他韋等）是目前特效治療藥物，而巨細胞病毒、皰疹病毒選擇阿昔洛韋、更昔洛韋是相對可靠的，其它病毒感染，目前并無更好的處理方案.對癥支持治療對癥支持治療機械通氣激素中藥對癥支持治療氨溴索丙種球蛋白.激素激素l 病毒性肺炎不推薦常規應用激素l 激素可用于膿毒性休克合并腎上腺功能不全需要升壓的 患者 l 重癥腺病毒肺炎l 小劑量，中短療程.丙種球蛋白丙種球蛋白 有研究表明，使用IVIG的重癥腺病毒肺炎患兒的持續發熱時間、住院時間