1、目 錄序號內(nèi) 容1開工報告2施工現(xiàn)場質(zhì)量管理檢查記錄3施工組織設(shè)計（方案）及報審表4設(shè)計交底及圖紙會審紀(jì)要5技術(shù)及安全交底記錄6材料、購配件、設(shè)備報驗單7材料設(shè)備合格證粘貼表8分項(分部)工程報驗單9測量放線施工記錄10溝槽開挖驗收記錄11合格焊工登記表12焊工上崗證復(fù)印件粘貼單13焊接工藝評定報告14焊接工藝指導(dǎo)書15PE管熱熔焊接工作記錄16PE管熱熔焊接焊縫翻邊切削檢查記錄17PE管電熔連接質(zhì)量檢查報告18PE管焊接焊縫位置標(biāo)示圖及施工記錄19全自動熱熔焊接打印數(shù)據(jù)粘貼表20鋼制管道焊接工作記錄21鋼制管道焊縫表面質(zhì)量檢查報告22鋼管焊接單線圖23無損檢測報告24鋼管防腐補(bǔ)口工程施工記錄

2、25管道防腐補(bǔ)口、補(bǔ)傷記錄統(tǒng)計表26管道防腐絕緣層電火花檢漏記錄27防腐補(bǔ)口剝離強(qiáng)度試驗記錄表28防腐層質(zhì)量檢查記錄29閥門試驗記錄30管道安裝檢查記錄31溝槽回填驗收記錄32補(bǔ)償器冷拉記錄33補(bǔ)償器安裝記錄34隱蔽工程驗收記錄35犧牲陽極埋設(shè)記錄36犧牲陽極電參數(shù)測試記錄37陰極保護(hù)工程施工記錄38管道系統(tǒng)吹掃記錄39管道通球（清管）試驗記錄40管道強(qiáng)度試驗記錄41管道嚴(yán)密性試驗記錄42保壓記錄單43管道碰頭驗收記錄44標(biāo)志樁樁位標(biāo)示圖45工程中間交接單46管溝開挖檢驗批質(zhì)量驗收記錄表47管道焊接檢驗批質(zhì)量驗收記錄表48管道組對檢驗批質(zhì)量驗收記錄表49管道下溝和管溝回填檢驗批質(zhì)量驗收記錄表5

3、0管道吹掃、試壓和干燥檢驗批質(zhì)量驗收記錄表51閥門井工程質(zhì)量驗收記錄表52調(diào)壓及配套裝置工程質(zhì)量驗收記錄表（一）53調(diào)壓及配套裝置工程質(zhì)量驗收記錄表（二）54犧牲陽極陰極保護(hù)檢驗批質(zhì)量驗收記錄55防腐檢驗批質(zhì)量驗收記錄表56管道穿越地下管道、線纜檢驗批質(zhì)量驗收記錄57地下管線工程竣工測量成果表58交工設(shè)備及材料一覽表59分項工程質(zhì)量驗收記錄60分部工程質(zhì)量驗收記錄61設(shè)計變更通知單62審核確認(rèn)的工程簽證63甲供材料、設(shè)備核銷單64乙供材料單及發(fā)票粘貼單65工程進(jìn)度款支付情況一覽表66工程結(jié)算意見審批表67竣工報告開 工 報 告工程名稱工工程程啟動編號合同文號中中燃燃施施合合（中中燃燃）字字第第

4、年年份份+編編號號工程規(guī)模根據(jù)圖紙?zhí)顚懀热纾嚎偪偣すぷ髯髁苛浚竦豥n90=89.1m，dn63=33m，出地及架空管D57/6.3m，D50/213.55m，D25/2.4m）施工地點市市（縣縣）區(qū)區(qū)路路設(shè)計單位設(shè)設(shè)計計院院預(yù)算造價萬萬元元計劃開工日期年 月日計劃竣工日期年 月日工程內(nèi)容開工條件具備性審查根據(jù)設(shè)計圖紙及合同要求，簡述本次工程內(nèi)容、數(shù)量等。1、施工組織設(shè)計和技術(shù)方案已審批 2、設(shè)計交底及圖紙會審已完成3、施工測量放線已報驗 _4、材料、勞動力、機(jī)械設(shè)備已按計劃進(jìn)場 5、施工管理人員配備到位6、施工現(xiàn)場道路、水、電、通訊等已達(dá)到開工條件 7、安全措施、文明施工措施已建立健全8、

5、開工前的建設(shè)手續(xù)已辦妥 報批意見：施施工工準(zhǔn)準(zhǔn)備備工工作作已已就就緒緒，定定于于年年月月日日正正式式開開工工，請請監(jiān)監(jiān)理理單單位位于于年年月月日日進(jìn)進(jìn)行行審審批批，特特此此報報告告。 施工單位： 公司 技術(shù)負(fù)責(zé)： 項目經(jīng)理： （章） 年 月 日審批意見：施施工工準(zhǔn)準(zhǔn)備備工工作作完完成成，同同意意開開工工 監(jiān)理單位：公司 總監(jiān)理工程師： （章） 年 月 日審批意見：施施工工準(zhǔn)準(zhǔn)備備工工作作符符合合要要求求，同同意意開開工工 項目公司 ：公司 工程總監(jiān)/工程部經(jīng)理： （章） 年 月 日施工現(xiàn)場質(zhì)量管理檢查記錄開工日期： 年月日工程名稱工工程程開工報告已已審審批批項目公司中中燃燃項目負(fù)責(zé)人設(shè)計單位設(shè)

6、設(shè)計計院院項目負(fù)責(zé)人監(jiān)理單位監(jiān)監(jiān)理理公公司司總監(jiān)理工程師施工單位公公司司項目經(jīng)理項目技術(shù)負(fù)責(zé)人序號項目檢查情況1質(zhì)量管理體系質(zhì)量責(zé)任制崗崗位位責(zé)責(zé)任任制制、設(shè)設(shè)計計交交底底制制度度、技技術(shù)術(shù)交交底底制制度度、掛掛牌牌制制度度組織機(jī)構(gòu)以以項項目目經(jīng)經(jīng)理理為為中中心心的的直直線線制制組組織織機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)質(zhì)量目標(biāo)已已設(shè)設(shè)立立明明確確的的質(zhì)質(zhì)量量目目標(biāo)標(biāo)質(zhì)量檢驗計劃已已設(shè)設(shè)立立明明確確的的檢檢驗驗控控制制點點及及時時間間點點2有要求的專業(yè)工種人員持證上崗情況電電工工、電電焊焊工工、測測量量工工、鋼鋼筋筋工工、起起重重工工、混混凝凝土土工工等等具具備備上上崗崗證證3施工圖（會）審查情況審審查查報報告告及及審

7、審查查批批準(zhǔn)準(zhǔn)書書號號4施工組織設(shè)計、施工方案及審批施施工工組組織織設(shè)設(shè)計計編編制制、審審核核、批批準(zhǔn)準(zhǔn)手手續(xù)續(xù)齊齊全全5施工技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)配備情況有有城城鎮(zhèn)鎮(zhèn)燃燃?xì)鈿馐沂覂?nèi)內(nèi)工工程程施施工工及及驗驗收收規(guī)規(guī)范范、城城鎮(zhèn)鎮(zhèn)燃燃?xì)鈿廨斴斉渑涔すこ坛淌┦┕すぜ凹膀烌炇帐找?guī)規(guī)范范及及焊焊接接技技術(shù)術(shù)規(guī)規(guī)則則6計量器具的檢定與校準(zhǔn)已已按按相相關(guān)關(guān)規(guī)規(guī)定定進(jìn)進(jìn)行行7現(xiàn)場的材料、設(shè)備存放與管理按按材材料料、設(shè)設(shè)備備性性能能要要求求制制定定管管理理措措施施、制制度度、設(shè)設(shè)置置相相應(yīng)應(yīng)庫庫房房與與存存放放場場地地8綜合施工質(zhì)量水平評定考核制度已已建建立立檢查結(jié)論：該該項項目目現(xiàn)現(xiàn)場場質(zhì)質(zhì)量量管管理理情情況況經(jīng)經(jīng)檢檢

8、查查能能滿滿足足施施工工要要求求總監(jiān)理工程師： 年 月 日檢查結(jié)論：同同意意項目公司總監(jiān)： 年 月 日施 工 組 織 設(shè) 計（方案）報 審 表工程名稱： 工程 啟動編號:致（監(jiān)理單位） 監(jiān)理公司： 我方已根據(jù)施工合同的有關(guān)規(guī)定完成了 工程施工組織設(shè)計（方案）的編制，并經(jīng)我單位上級技術(shù)負(fù)責(zé)人及技術(shù)部門審查批準(zhǔn)，請予以審查。 附：施工組織設(shè)計（方案） 承包單位（章）公司 項目經(jīng)理 _ 日 期 _年月日專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：施施工工組組織織設(shè)設(shè)計計（方方案案）合合理理、可可行行，且且審審批批手手續(xù)續(xù)齊齊全全，擬擬同同意意承承包包單單位位按按該該施施工工組組織織施施工工，請請總總監(jiān)監(jiān)理理工工程程師師

9、審審核核。若不符合要求，專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見應(yīng)簡要指出不符合要求之處，并提出修改補(bǔ)充意見后簽署“暫不同意（部分或全部應(yīng)指明）承包單位按該施工組織設(shè)計（方案）組織施工，待修改完善后再報，請總監(jiān)理工程師審核”。 日 期_年月日_總監(jiān)理工程師審查意見：同同意意專專業(yè)業(yè)監(jiān)監(jiān)理理工工程程師師的的審審查查意意見見，同同意意承承包包單單位位按按該該施施工工組組織織設(shè)設(shè)計計（方方案案）組組織織施施工工。如不同意專業(yè)監(jiān)理工程師的審查意見，應(yīng)簡要指明與專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見中的不同之處，簽署修改意見；并簽認(rèn)最終結(jié)論“不同意承包單位按該施工組織設(shè)計（方案）組織施工（修改后再報） 監(jiān)理單位（章）公司 總監(jiān)理工程師

10、_ 日 期 _年月日_設(shè) 計 交 底 及 圖 紙 會 審 紀(jì) 要工程名稱工程 啟動編號部位及工序名稱交底地點辦公室交底要點及紀(jì)要圖紙會審紀(jì)要1、嚴(yán)格按圖施工，在施工過程中若對圖紙有不明白或需對管線改動之處，及時與現(xiàn)場代表聯(lián)系；2、在庭院施工過程中，分段開挖、下管并及時恢復(fù)路面。3、在整個施工過程中，注意施工安全及清潔衛(wèi)生；4、戶內(nèi)掛表宜高位，高度為2.2m，表后管引入到灶前，低位掛表0.65m；5、該小區(qū)庭院中低壓管線埋深（以成形路面為標(biāo)準(zhǔn)）嚴(yán)格遵守圖紙要求；6、調(diào)壓箱及出地管按總部設(shè)計院標(biāo)準(zhǔn)圖集施工安裝；7、立管與電線交叉不能滿足規(guī)范間距要求時增加套管保護(hù)；8、作好防雷、防靜電措施；單位名稱

11、簽字項目公司（蓋章）項目公司中燃設(shè)計單位設(shè)計院監(jiān)理單位監(jiān)理公司施工單位單位用戶單位單位其他單位單位技 術(shù) 及 安 全 交 底 記 錄工程名稱工程 啟動編號日期年-月-日項 目內(nèi) 容用提供施工圖六套數(shù)量及質(zhì)量均符合要求戶提供水電、臨設(shè)、施工場地已由現(xiàn)場代表與小區(qū)物業(yè)辦商定單 提供庭院地下設(shè)施圖及樓棟配電圖由物業(yè)辦配合提供位施工時安排甲方代表已安排配提供庭院海拔基準(zhǔn)點由物業(yè)辦提供合配合施工單位協(xié)調(diào)用戶要求已與物業(yè)辦協(xié)商情土建施工對戶內(nèi)影響程度無況土建施工對外網(wǎng)影響程度無交底內(nèi)容（安全措施及注意事項）技在開挖特殊地點設(shè)警示牌，提示人們：燃?xì)馐┕ぷ⒁獍踩g(shù)進(jìn)入施工現(xiàn)場后必須戴安全帽，施工現(xiàn)場嚴(yán)禁吸煙，

12、嚴(yán)禁酒后上崗；及施工現(xiàn)場內(nèi)的電氣設(shè)備機(jī)械，無關(guān)人員嚴(yán)禁動用；安鍍鋅管安裝時其絲扣的斷絲和缺絲不得大于螺紋全扣數(shù)的10%，外露螺紋應(yīng)在13扣之間，外露螺紋應(yīng)防腐。全交底記錄參 與 人 員用戶單位公司施工單位公司技術(shù)員設(shè)計單位設(shè)計院項目經(jīng)理 監(jiān)理單位監(jiān)理公司項目公司中燃工程部安監(jiān)部材 料/購 配 件/設(shè) 備 報 驗 單工程名稱：工程 啟動編號:-致 監(jiān)理單位： 經(jīng)檢驗，下表所列材料、購配件、設(shè)備均符合設(shè)計及有關(guān)規(guī)范要求，請批準(zhǔn)使用。序號名稱規(guī)格單位數(shù)量生產(chǎn)廠家復(fù)驗單/檢驗單記錄例：1鍍鋅管DN50m216實業(yè)公司合格/不合格2無縫管D57m7實業(yè)公司合格/不合格3調(diào)壓箱RTZ-50Q臺1實業(yè)公司合

13、格/不合格4壓制三通DN50個1實業(yè)公司合格/不合格5法蘭球閥DN50個1實業(yè)公司合格/不合格6PEdn90SDR17.6m90實業(yè)公司合格/不合格7法蘭片DN50PN1.6片2實業(yè)公司合格/不合格8螺紋球閥DN50個12實業(yè)公司合格/不合格附件：1、出廠合格證 份2、產(chǎn)品使用說明書 份3、材質(zhì)證明書 份4、復(fù)檢單/檢驗單 份工工程程材材料料質(zhì)質(zhì)量量證證明明資資料料齊齊全全，外外觀觀質(zhì)質(zhì)量量（及及進(jìn)進(jìn)場場復(fù)復(fù)試試）檢檢驗驗結(jié)結(jié)果果合合格格。施工單位： 公司 質(zhì)量檢查員： （章） 年 月 日 審查意見：經(jīng)檢查上述工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備，符合/不符合設(shè)計文件和規(guī)范的要求，準(zhǔn)許/不準(zhǔn)許進(jìn)場，同意/不

14、同意使用于擬定部位。審查結(jié)論： 同意監(jiān)理單位： 公司 總/專業(yè)監(jiān)理工程師： （章） 年月 日材材 料料 設(shè)設(shè) 備備 合合 格格 證證 粘粘 貼貼 表表工程名稱 工程 啟動編號-粘貼人： 年月日審核人： 年月日分分 項項/分分 部部 工工 程程 報報 驗驗 單單工程名稱：工程 致 監(jiān)理單位 我單位已完成了(工程部位) 工程（內(nèi)容）的工作，并經(jīng)自檢合格，報請查驗。 附件：自檢資料 張 施工單位(章) 公司 項目經(jīng)理: 日 期 : 審定意見:所報附件材料真實、齊全、有效所報分項/分部工程施工質(zhì)量符合施工驗收規(guī)范和設(shè)計要求綜上所述，（工程部位）工程施工質(zhì)量評為合格 監(jiān)理 單位 （章）公司 總/專業(yè)監(jiān)理

15、工程師： 日 期:施施 工工 測測 量量 放放 線線 記記 錄錄工程名稱工程啟動編號-施工單位公司放線部位（具體放線地點）放線班組/儀器名稱及型號S6水準(zhǔn)儀與萊卡TC320儀器臺數(shù)（數(shù)量）測量放線示意圖及說明轉(zhuǎn)角處理方式（角度/曲率半徑）彈性彎曲 注塑彎曲對接彎通（選擇轉(zhuǎn)角處理的形式并在對應(yīng)的位置打?qū)懨鲾?shù)量）臨時進(jìn)廠道路 0+4920+240 0+404支線23m 施工單位（章）監(jiān)理單位(章)項目公司（章）公司公司 公司 技術(shù)負(fù)責(zé)人：總/專業(yè)監(jiān)理工程師：現(xiàn)場代表： 年月日年月日 年月日溝 槽 開 挖 驗 收 記 錄工程名稱工程施工地點（具體位置）啟動編號-溝槽起止樁號0+0+管 徑dn開挖方式

16、人工/機(jī)械土質(zhì)類別類溝槽斷面示意圖序號溝槽范圍中心線偏移溝底標(biāo)高溝底寬度備注允許偏差(20mm)實測允許偏差(0-20mm)實測允許偏差(+1000mm)實測1abH4030210-10153-10-10254-8-102052-2010備注：(溝低是否異常,處理措施)施工單位(章)監(jiān)理單位(章)勘察單位(章)設(shè)計單位(章)項目公司（章）公司 公司 公司 公司 公司 質(zhì)檢員:總/專業(yè)監(jiān)理工程師:項目負(fù)責(zé)人:設(shè)計人員:現(xiàn)場代表：技術(shù)負(fù)責(zé)人:年月日年月日年月日年月日 年月 日aH警示帶或示蹤帶 b300500注：開挖尺寸及回填材料應(yīng)遵照城鎮(zhèn)燃?xì)夤こ潭ㄐ驮O(shè)計：R007/21執(zhí)行，現(xiàn)場如遇特殊情況再做

17、特殊調(diào)整 合合 格格 焊焊 工工 登登 記記 表表工程名稱工程 啟動編號-施工單位工程公司序號姓名焊工類別鋼印號合格證號合格項目（代號）有效期1電焊工TS6JLZH0068001年 月 日至 年 月 日2PE管焊工BW-1BW-202年 月 日至 年 月 日3年 月 日至 年 月 日4年 月 日至 年 月 日5年 月 日至 年 月 日6年 月 日至 年 月 日7年 月 日至 年 月 日8年 月 日至 年 月 日9年 月 日至 年 月 日10年 月 日至 年 月 日11年 月 日至 年 月 日12年 月 日至 年 月 日13年 月 日至 年 月 日14年 月 日至 年 月 日15年 月 日至 年

18、 月 日16年 月 日至 年 月 日17年 月 日至 年 月 日18年 月 日至 年 月 日19年 月 日至 年 月 日20年 月 日至 年 月 日考核標(biāo)準(zhǔn)制表人：技術(shù)負(fù)責(zé)人：年 月 日 年 月 日焊 工 上 崗 證 復(fù) 印 件 粘 貼 單工程名稱工程復(fù)印件數(shù)量（具體寫明本頁所貼數(shù)量）審核人：制作人： 年 月 日 年 月 日PEPE 管管 熱熱 熔熔 焊焊 接接 工工 作作 記記 錄錄工程名稱工程 啟動編號-施工單位公司連接方法 熱熔 電熔生產(chǎn)廠家公司規(guī)格DN標(biāo)準(zhǔn)尺寸比（SDR）17.6機(jī)具編號NO.080701施工部位（樁號）D1-D14焊口日期焊工證號 焊口編號 連接時間環(huán)境溫度()規(guī)格熱

19、板溫度()拖動壓力PT(MPa)標(biāo)準(zhǔn)壓力P2(MPa)焊接壓力P1(MPa)冷卻壓力P(MPa)焊環(huán)尺寸(mm)寬 高 備注例例：2008/9/269001316:38291602261.290.671.951.8210.84.8合格2008/9/269001417:23291602251.360.671.981.9210.24.5合格2008/9/269001517:48281602221.380.671.961.99.15.1合格2008/9/269001618:11281602241.410.672.071.919.84.7合格2008/9/269001718:45271602251.3

20、60.671.981.929.25.1合格2008/9/27900019:27271602251.570.672.412.269.35合格2008/9/279000210:21291602261.910.672.642.589.74.6合格2008/9/279000311:42291602191.790.672.452.419.64.9合格2008/9/279000513:34291602231.240.671.881.810.34.1合格管材、管件檢查情況： 合格施工單位(章)：公司質(zhì)檢員：技術(shù)負(fù)責(zé)人： 年月日監(jiān)理單位(章)：公司總/專業(yè)監(jiān)理工程師： 年月日項目公司(章)：公司現(xiàn)場代表： 年

21、月日PEPE管管熱熱熔熔焊焊接接焊焊縫縫翻翻邊邊切切削削檢檢查查記記錄錄工程名稱工程 啟動編號-施工單位公司焊縫編號及管材規(guī)格檢查日期切面外觀檢查結(jié)果氣泡未熔合雜質(zhì)/dn年月日有/無有/無有/無合格/不合格施工單位（章）項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）建設(shè)單位（章）公司 公司 公司 質(zhì)檢員：總/專業(yè)監(jiān)理工程師：現(xiàn)場代表:技術(shù)負(fù)責(zé)人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日PEPE 管管 電電 熔熔 連連 接接 質(zhì)質(zhì) 量量 檢檢 查查 報報 告告工程名稱工程 啟動編號-焊口編號管徑施工日期焊工姓名及代號加熱電壓（V） 插入深度（mm） 加熱時間（S）冷卻時間（S）外觀檢查例：D1dn632009年1月14日陳愛民

22、406050300合格D2dn632009年1月14日陳愛民406050300合格結(jié)論：合格附：焊口位置圖施工單位（章）監(jiān)理單位（章）項目公司（章）公司 公司 公司 檢驗員： 焊接責(zé)任工程師：總/專業(yè)監(jiān)理工程師：現(xiàn)場代表：年月日年月日 年月日PEPE管管焊焊接接焊焊縫縫位位置置標(biāo)標(biāo)示示圖圖及及施施工工記記錄錄工程名稱工程啟動編號XS-08XJ-11-20施工日期年月日圖號R6736環(huán)境溫度被焊物規(guī)格D573.5、D343連接時間熱熔加熱根據(jù)現(xiàn)場填寫數(shù)據(jù)連接參數(shù)拖動壓力根據(jù)現(xiàn)場填寫數(shù)據(jù)焊機(jī)型號冷卻接縫壓力電熔加熱加熱壓力焊工姓名黃建焊接詳見施工焊接記錄示意圖：按比例畫出單線圖,應(yīng)表示出樁號（部位

23、）、焊縫相對位置及焊縫編號.施工單位（章）監(jiān)理單位（章）項目公司（章）公司 公司 公司 質(zhì)檢員:技術(shù)負(fù)責(zé)人：總/專業(yè)監(jiān)理工程師：現(xiàn)場代表： 年月日 年月日 年月日全 自 動 熱 熔 焊 接 打 印 數(shù) 據(jù) 粘 貼 表啟動編號:-工程名稱工程數(shù)據(jù)單數(shù)量（具體寫明本頁所貼數(shù)量）審核人：制作人： 年 月 日 年 月 日 鋼鋼 制制 管管 道道 焊焊 接接 工工 作作 記記 錄錄 工程名稱工程 啟動編號-管線號管道規(guī)格材質(zhì)焊工編號焊縫編號焊接材料焊接方法主材預(yù)熱溫度（）無損探傷報告單號熱處理報告單號例：根據(jù)使用材質(zhì)、施工條件選擇填寫根據(jù)圖紙D343無縫鋼管03131J427氬弧焊施工單位 （章）監(jiān)理單

24、位 （章）項目公司 （章）公司 公司 公司 質(zhì)檢員：總/專業(yè)監(jiān)理工程師:現(xiàn)場代表:技術(shù)負(fù)責(zé)人： 年月日 年月日 年月日鋼鋼 制制 管管 道道 表表 面面 質(zhì)質(zhì) 量量 檢檢 查查 報報 告告工程名稱工程 啟動編號-施工單位公司 日 期年月日探傷編號焊接編號管徑焊工代號焊接日期不允許缺陷有限允許缺陷外觀檢查方法裂紋氣孔夾渣融合性飛濺咬邊及邊緣不滿表面加強(qiáng)高度表面凹陷弧孔接頭錯位肉眼、低倍、磁粉深度(mm)長度(mm)等級高度(mm)等級長度(mm)深度(mm)等級錯位值(mm)等級缺陷綜合評級后此條焊縫等級例：1#1D573.5A222009年2月26日無無無無無無級無級 無無級 0.12級級2#

25、2D573.5A222009年2月26日無無無無無無級無級 無無級 0.18級級施工單位（章）監(jiān)理單位（章）項目公司（章）公司 公司 公司 質(zhì)檢員： 總/專業(yè)監(jiān)理工程師：現(xiàn)場代表：技術(shù)負(fù)責(zé)人： 年月日 年月日 年月日鋼鋼 管管 焊焊 接接 單單 線線 圖圖工程名稱工程啟動編號-圖號(根據(jù)設(shè)計圖紙)示意圖：按比例畫出單線圖。 施工單位（章）監(jiān)理單位（章）項目公司（章）公司 公司 公司 編制人：審核人：總/專業(yè)監(jiān)理工程師：現(xiàn)場代表： 年月日 年月日 年月日鋼管防腐補(bǔ)口工程施工記錄工程名稱工程 啟動編號-施工單位公司日 期年月日起止樁號管口編號補(bǔ)口材料補(bǔ)口長度（mm/口）除銹方式 防腐厚度底漆類別電

26、火花檢測（KV）補(bǔ)口檢驗日期備注0+0+D熱收縮套熱收縮套與聚乙烯防腐層搭接寬度為100，熱收縮套套壓邊為80手動砂輪2.5紅丹15年-月-日施工單位（章）監(jiān)理單位（章）項目公司（章）公司 公司 公司 施工員：現(xiàn)場代表：技術(shù)負(fù)責(zé)人：總/專業(yè)監(jiān)理工程師；年月日 年月日 年月日管道防腐補(bǔ)口、補(bǔ)傷記錄統(tǒng)計表工程名稱工程 啟動編號-施工單位公司 日 期 年 月 日起止樁號補(bǔ)口材料補(bǔ)口材料生產(chǎn)廠家補(bǔ)口數(shù)量補(bǔ)口質(zhì)量評定等級補(bǔ)傷數(shù)量 防腐等級備注0+0+熱收縮套合格/不合格處加強(qiáng)級施工單位（章）監(jiān)理單位（章）項目公司（章）公司公司公司施工員：現(xiàn)場代表：技術(shù)負(fù)責(zé)人：總/專業(yè)監(jiān)理工程師：年月日 年 月 日 年

27、月 日管道防腐絕緣層電火花檢漏記錄工程名稱工程 啟動編號-施工單位公司 記錄日期年月日檢件名稱防腐區(qū)段防腐等級防腐層結(jié)構(gòu)（配合比）例：工藝管道自用氣管線加強(qiáng)級環(huán)氧富鋅涂料1：5防腐厚度（mm）設(shè)計要求檢測電壓（KV）設(shè)計要求實際厚度1.5215檢測結(jié)果漏點部位檢測值（KV）復(fù)測結(jié)果漏點部位檢測值（KV）復(fù)測結(jié)果例：管表面絕緣層15無漏點施工單位（章） 監(jiān)理單位（章）項目公司（章）公司公司 公司 檢測人：總/專業(yè)監(jiān)理工程師：現(xiàn)場代表：技術(shù)負(fù)責(zé)人：年月日年月日年月日防防腐腐補(bǔ)補(bǔ)口口剝剝離離強(qiáng)強(qiáng)度度試試驗驗記記錄錄表表工程名稱工程 啟動編號-日期 試驗區(qū)段管口號試驗寬度（）試驗長度（）試驗溫度（）剝

28、離強(qiáng)度（N/）試驗結(jié)果年月日寫明位置依照圖紙標(biāo)識10100255（標(biāo)準(zhǔn)依材料確定）合格2008/5/24自用氣管線0+101032655(6570)剝離強(qiáng)度應(yīng)在纏好膠粘帶24小時后進(jìn)行施工單位 （章）：公司 監(jiān)理單位 （章）：公司 項目公司 （章）：公司 記錄人：質(zhì)檢員:總/專業(yè)監(jiān)理工程師： 現(xiàn)場代表：技術(shù)負(fù)責(zé)人： 年月日 年 月 日 年月日閥閥 門門 試試 驗驗 記記 錄錄工程名稱工程 啟動編號-名稱型號規(guī)格填料數(shù)量公稱壓力（Mpa）強(qiáng)度試驗嚴(yán)密性試驗試驗情況及外觀檢查介質(zhì)壓力（MPa）時間（min）介質(zhì)壓力（MPa）時間（min）例：電動球閥DN500/21.6氣2.415氣1.630合格

29、/不合格施工單位 （章）公司 監(jiān)理單位 （章）公司 項目公司 （章）公司 記錄人：質(zhì)檢員:總/專業(yè)監(jiān)理工程師： 現(xiàn)場代表：技術(shù)負(fù)責(zé)人： 年月日 年月日 年月日管管 道道 安安 裝裝 檢檢 查查 記記 錄錄工程名稱工程 施工單位公司 啟動編號-施工圖號R規(guī)格dn型號PE或鋼質(zhì)管道軸測圖：檢 查 項 目編號焊口個數(shù)長度在管道焊縫上是否任意開孔管道安裝環(huán)焊縫距支吊架凈距管道支撐設(shè)置位置及方式管道穿建筑物基礎(chǔ)等部位是否設(shè)置套管管道安裝立管垂直度偏差管道安裝平直度管道安裝成排管段的間距埋地管埋深（m）備注根據(jù)規(guī)范CJJ33-2005，5.2.5及CJJ94-2009，2.2.5.5檢查根據(jù)規(guī)范CJJ94

30、-2009，2.2.5.5檢查根據(jù)規(guī)范CJJ94-2009，2.2.15.檢查根據(jù)規(guī)范CJJ94-2009，2.2.10.檢查參照規(guī)范CJJ94-2009表5.2.13.檢查室外段13104.60.8碰接點53.71.2施工單位 (章)監(jiān)理單位 (章)項目公司（章）公司 公司 公司 質(zhì)檢員:專業(yè)監(jiān)理工程師:現(xiàn)場代表：技術(shù)負(fù)責(zé):年月日 年月日 年月日 管管 溝溝 回回 填填 檢檢 查查 記記 錄錄啟動編號：-工程名稱工程 管溝位置（樁號示意）施工單位工程公司管溝開挖管溝情況管溝深度管溝寬度設(shè)計寬度實際寬度平整度中心偏移實長設(shè)計深度實際深度上口寬度溝底寬度上口寬度溝底寬度（本部分內(nèi)容可簡單說明，利

31、用簡圖說明也可）管溝回填細(xì)土回填情況二次回填情況地貌恢復(fù)情況示意圖平整與否或是否接近原貌的描述（描述分層回填的高度及材料）參照溝槽開挖驗收記錄的圖示施工單位 (章)監(jiān)理單位 (章)項目公司 (章)工程 工程 工程 質(zhì)檢員:專業(yè)監(jiān)理工程師:現(xiàn)場代表:技術(shù)負(fù)責(zé)人: 年 月 日 年 月 日 年 月 日補(bǔ)補(bǔ) 償償 器器 冷冷 拉拉 記記 錄錄工程名稱工程 啟動編號-施工單位公司工程部位閥門井補(bǔ)償器編號施工圖號兩固定支架間管段長度直徑設(shè)計冷拉值實際冷拉值冷拉時間冷拉時氣溫冷拉示意圖波波紋紋補(bǔ)補(bǔ)償償器器若若為為成成品品購購買買，其其冷冷拉拉值值已已確確定定并并已已冷冷拉拉，則則不不再再填填制制該該表表說明

32、及結(jié)論合格/不合格施工單位 (章)監(jiān)理單位 (章)項目公司 (章)公司公司公司質(zhì)檢員:總/專業(yè)監(jiān)理工程師:現(xiàn)場代表:技術(shù)負(fù)責(zé)人: 年月日 年月日 年月日補(bǔ)補(bǔ) 償償 器器 安安 裝裝 記記 錄錄工程名稱工程 啟動編號-施工單位公司工程部位閥門井記錄日期 年月日安裝部位補(bǔ)償器序號型式規(guī)格材質(zhì)固定支架間距(m)設(shè)計參數(shù)安裝時環(huán)境溫度()安裝預(yù)拉量(mm)備注壓力(MPa)溫度()設(shè)計實測若若現(xiàn)現(xiàn)場場管管材材采采用用PEPE管管，則則不不再再填填制制該該表表補(bǔ)償器安裝記錄(示意圖)及說明:施工單位 (章)監(jiān)理單位 (章)項目公司 (章)公司公司公司質(zhì)檢員:總/專業(yè)監(jiān)理工程師:現(xiàn)場代表:技術(shù)負(fù)責(zé)人: 年

33、月日年月日 年月日隱隱 蔽蔽 工工 程程 驗驗 收收 記記 錄錄工程名稱工程 啟動編號-分項/分部工程名稱根據(jù)工程實際按照規(guī)范劃分的類型隱蔽內(nèi)容設(shè)計圖號材質(zhì)規(guī)格單位數(shù)量（現(xiàn)場實際） （設(shè)計圖紙）PE100dnm數(shù)值檢查內(nèi)容、結(jié)果：簡圖：（描述所隱蔽的項目及內(nèi)容是否符合規(guī)范和設(shè)計要求）施工單位（章）項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）建設(shè)單位（章）公司 公司 公司 質(zhì)檢員：總/專業(yè)監(jiān)理工程師：現(xiàn)場代表:技術(shù)負(fù)責(zé)人：年月日 年月日 年月日犧牲陽極埋設(shè)記錄工程名稱工程 啟動編號-施工單位公司 陽極編號埋設(shè)日期陽極埋設(shè)位置描述犧牲陽極陽極埋深（m）填色料重量（Kg）各接點質(zhì)量及絕緣情況檢查片埋設(shè)情況備注型號數(shù)量重量單重

34、總重1年-月-日樁號位置MG-828161.5100合格合格2-345施工單位監(jiān)理單位項目公司公司 公司 公司 施工員：現(xiàn)場代表：技術(shù)負(fù)責(zé)人總/專業(yè)監(jiān)理工程師：年月日 年月日 年月日犧牲陽極電參數(shù)測試記錄工程名稱工程 啟動編號-施工單位公司 陽極組編號管對地電位差（V）陽極對管電位差（V）陽極對地電位差（V）陽極組輸出電流（mA）保護(hù)電位（V）陽極接地電阻（）陽極埋設(shè)處土壤電阻率（m）前后兩組陽極距離（）例：應(yīng) 在 -0.85 于 1.5之間的值實測根據(jù)所處介質(zhì)不同有區(qū)別實測埋地鋼制管道取0.85或更負(fù)與陽極長度、陽極半徑及土壤電阻率來控制201005001-0.85-0.01-0.860.1

35、-0.851.4300.32-0.85-0.01-0.860.2-0.851.9280.3施工單位監(jiān)理單位項目公司公司 公司 公司 施工員：現(xiàn)場代表：技術(shù)負(fù)責(zé)人：總/專業(yè)監(jiān)理工程師： 年月日 年月日 年月日陰陰 極極 保保 護(hù)護(hù) 工工 程程 施施 工工 記記 錄錄工程名稱工程 啟動編號-施工圖號R施工地點（寫明位置）工程內(nèi)容：1、按設(shè)計規(guī)定，電位樁每1Km/1支；電流樁6Km/1支；2、電流樁個，電位樁個；3、（BVV/110）4、測試樁埋深m，露出地面m施工說明及簡圖：施工標(biāo)準(zhǔn)及施工質(zhì)量：寫明執(zhí)行的依據(jù)并對施工質(zhì)量給出評定施工單位 (章)公司 監(jiān)理單位 (章)項目公司 (章)質(zhì)檢員:公司 公

36、司 總/專業(yè)監(jiān)理工程師：現(xiàn)場代表：技術(shù)負(fù)責(zé)人： 年月日 年月日 年月日天然氣管道電流樁天然氣管道電流樁電位樁管管 道道 系系 統(tǒng)統(tǒng) 吹吹 掃掃 記記 錄錄工程名稱工程 啟動編號-吹掃次數(shù)起點終點壓力(MPa)吹掃介質(zhì)備注3調(diào)壓箱后表前0.2空氣低壓系統(tǒng)靶板檢查結(jié)果:靶板檢驗5min內(nèi)無塵土及水份等其他雜物，結(jié)論合格施工單位 (章)監(jiān)理公司 (章)項目公司 (章)公司 公司 公司 質(zhì)檢員:總/監(jiān)理工程師:現(xiàn)場代表:技術(shù)負(fù)責(zé)人:年月日年月日年月日管管 道道 通通球球/ /清清管管 試試 驗驗 記記 錄錄工程名稱工程 啟動編號-施工單位公司試驗單位公司試驗日期年月日管道公稱直徑DN起止樁號0+0+發(fā)

37、球時間年月日收球時間年月日試驗情況：1、清清管管情情況況：采用氣吹的方式進(jìn)行吹掃清管，清管開始時間為年月日時至?xí)r，吹掃壓力為MPa，吹掃速度：20m/s2、清清管管現(xiàn)現(xiàn)象象：開始有吹出，吹掃清管進(jìn)行次直到排氣口設(shè)置的木質(zhì)靶板上無鐵銹、塵土、水分及其他雜物。電子定位清管器，發(fā)射機(jī)連續(xù)工作時間200h，發(fā)射機(jī)工作頻率23.5HZ0.5HZ，皮碗過盈量。此表用于管徑大于試驗結(jié)論：符合設(shè)計要求，合格施工單位 (章)監(jiān)理單位 (章)項目公司 (章)公司公司公司試驗人:質(zhì)檢員:總/專業(yè)監(jiān)理工程師:現(xiàn)場代表:技術(shù)負(fù)責(zé)人: 年月日 年月日 年月日管管 道道 強(qiáng)強(qiáng) 度度 試試 驗驗 記記 錄錄工程名稱工程 啟動

38、編號-施工單位公司試驗日期年月日起止樁號0+0+管道材質(zhì)PE100SDR17.6管材直徑dn試驗介質(zhì)壓縮空氣壓力表種類彈簧壓力表壓力表量程及精度等級0.4等級穩(wěn)壓時間1個小時管段長度m設(shè)計壓力（根據(jù)圖紙）試驗壓力（根據(jù)CJJ33-2005規(guī)范12.3.5執(zhí)行）時間壓力計讀數(shù)備注時分記記錄錄加加壓壓過過程程（根據(jù)CJJ33-2005規(guī)范12.3.8執(zhí)行）結(jié)論：施工單位（章）公司質(zhì)檢員：技術(shù)負(fù)責(zé)人：年月日監(jiān)理單位（章）項目公司(章)公司公司總/監(jiān)理工程師：現(xiàn)場代表: 年月日年月日管管 道道 嚴(yán)嚴(yán) 密密 性性 試試 驗驗 記記 錄錄工程名稱工程 啟動編號施工單位公司 試驗日期年月日起止樁號0+0+管

39、道材質(zhì)PE100SDR17.6管材直徑dn試驗介質(zhì)壓縮空氣壓力表種類彈簧壓力表壓力表量程及精度等級0.4等級穩(wěn)壓時間24小時管段長度（試驗段長度）設(shè)計壓力根據(jù)設(shè)計圖紙試驗壓力（根據(jù)CJJ33-2005規(guī)范12.4.3執(zhí)行）時間壓力計讀數(shù)時間壓力計讀數(shù)時分時分每每小小時時記記錄錄壓壓力力表表讀讀數(shù)數(shù)注：嚴(yán)密性試驗P按照CJJ33-2005規(guī)范（12.4.5）公式執(zhí)行結(jié)論：合格施工單位（章）公司質(zhì)檢員：技術(shù)負(fù)責(zé)人： 年月日監(jiān)理單位（章）項目公司 (章)公司公司總/監(jiān)理工程師：現(xiàn)場代表: 年月日 年月日保壓記錄單工程名稱工程 啟動編號 施工單位公司 工程地點（詳細(xì)寫明位置）起始時間年月日時分起始壓力

40、MPa終了時間年月日時分末點終了壓力Mpa試驗結(jié)論：合格/不合格施工單位 (章)監(jiān)理單位 (章)項目公司 (章)公司 公司 公司 質(zhì)檢員：總/專業(yè)監(jiān)理工程師:現(xiàn)場代表:技術(shù)負(fù)責(zé)人: 年月日 年月日 年月日管管道道連連頭頭驗驗收收記記錄錄工程名稱工程 啟動編號 施工單位公司 接點地點（詳細(xì)寫明位置）接點日期年月日連頭簡圖附簡圖點坑處理施工單位 (章)監(jiān)理單位 (章)項目公司 (章)公司 公司 公司 審核人:總/專業(yè)監(jiān)理工程師:現(xiàn)場代表:技術(shù)負(fù)責(zé)人: 年月日 年月日 年月日標(biāo)標(biāo) 志志 樁樁 樁樁 位位 標(biāo)標(biāo) 示示 圖圖工程名稱工程 啟動編號 施工單位公司 工程地點（詳細(xì)寫明位置）樁位標(biāo)示圖(按比例

41、單線圖表示)例：紅棉路陽 光 路施工單位 (章)監(jiān)理單位 (章)項目公司 (章)公司 公司 公司 施工測量人:總/專業(yè)監(jiān)理工程師:現(xiàn)場代表:審核人:技術(shù)負(fù)責(zé)人: 年月日 年月日 年月日注明樁間尺寸DN160管線工工程程中中間間交交接接單單工程名稱工程 啟動編號接收單位公司 工程地點路號設(shè)計單位公司 圖 號R監(jiān)理單位公司 開工日期年月日施工單位公司 完工日期年月日已完工程內(nèi)容例例如如：1、5KmDN200線路安裝；2、5KmDN200管溝開挖與回填；3、公路頂管穿越2次驗收結(jié)論主管線工程已全部按照設(shè)計及施工規(guī)范要求施工完畢，經(jīng)驗收合格/不合格接收單位意見已完成年所有施工計劃，因原因應(yīng)業(yè)主要求于年

42、月日開始停工同意/不同意接收接收單位（章） 年月日交工單位（章）監(jiān)理單位 (章)項目公司 (章)公司 公司 公司 質(zhì)檢員：總/專業(yè)監(jiān)理工程師:現(xiàn)場代表:技術(shù)負(fù)責(zé)人: 年月日 年月日 年月日管溝開挖檢驗批質(zhì)量驗收記錄表工程名稱工程 啟動編號分項工程名稱驗收部位具體樁號表示施工單位公司 項目經(jīng)理施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號城鎮(zhèn)燃?xì)廨斉涔こ淌┕ぜ膀炇找?guī)范CJJ33-2005檢驗批編號質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)理單位驗收意見主控項目1溝底被破壞（雨水浸泡等）或為巖石溝底時，應(yīng)按設(shè)計規(guī)定處理，設(shè)計無規(guī)定時應(yīng)超挖200符合設(shè)計及施工質(zhì)量驗收規(guī)范要求，同意驗收一般項目1管底標(biāo)高允許偏差0-20-8符

43、合設(shè)計及施工質(zhì)量驗收規(guī)范要求，同意驗收2管溝中心線允許偏差20實實測測偏偏差差值值：實實測測數(shù)數(shù)據(jù)據(jù)如如在在偏偏差差允允許許范范圍圍內(nèi)內(nèi)，則則直直接接填填寫寫；如如超超出出允允許許偏偏差差值值，則則用用圓圓圈圈圈圈起起示示意意。示示例例如如上上：3管溝溝底寬度允許偏差1000施工單位檢查評定結(jié)果（章）結(jié)論：主控項目、一般項目全部合格，符合設(shè)計及施工質(zhì)量驗收規(guī)范要求項目專業(yè)質(zhì)量檢查員：年月日監(jiān)理單位驗收結(jié)論（章）結(jié)論同意驗收專業(yè)監(jiān)理工程師：年月日項目公司驗收結(jié)論（章）結(jié)論：同意驗收現(xiàn)場代表：年月日管道焊接檢驗批質(zhì)量驗收記錄表（適用鋼管焊接）工程名稱工程 啟動編號分項工程名稱驗收部位具體樁號表示施

44、工單位公司 項目經(jīng)理施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號現(xiàn)場設(shè)備、工業(yè)管道焊接工程施工及驗收規(guī)范GB50236、燃?xì)庥镁垡蚁┕艿篮附蛹夹g(shù)規(guī)則及聚乙烯燃?xì)夤艿拦こ碳夹g(shù)規(guī)程(CJJ632008)檢驗批編號質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)理單位驗收意見主控項目1焊材的材質(zhì)應(yīng)符合設(shè)計要求和規(guī)范規(guī)定符合設(shè)計及施工質(zhì)量驗收規(guī)范要求，同意驗收2管道焊縫無損檢測應(yīng)符合設(shè)計要求和規(guī)范規(guī)定3聚乙烯管道焊接應(yīng)符合設(shè)計要求和規(guī)范規(guī)定一般項目1焊縫表面應(yīng)整齊均勻，無裂紋、未焊透、氣孔、夾渣、燒穿等缺陷實實測測偏偏差差值值：實實測測數(shù)數(shù)據(jù)據(jù)如如在在偏偏差差允允許許范范圍圍內(nèi)內(nèi)，則則直直接接填填寫寫；如如超超出出允允許許偏偏差差

45、值值，則則用用圓圓圈圈圈圈起起示示意意。符合設(shè)計及施工質(zhì)量驗收規(guī)范要求，同意驗收2焊縫及其周圍清理應(yīng)清除干凈，不得存在電弧燒傷母材的缺陷3聚乙烯管道熱熔連接翻遍寬度高度符合規(guī)范要求4焊縫寬度應(yīng)符合焊接工藝規(guī)程要求，無要求時為坡口上兩側(cè)各加寬0.525焊縫余高應(yīng)為02，局部不應(yīng)大于3且長度不大于506咬邊0.8或12.5%管壁厚（取二者中的較小值），任何長度均不合格6%12.5%管壁厚或0.4（取二者中的較小值），在焊縫任何300連續(xù)長度中不超過50或者超過焊縫的1/6，取二者中的較小值0.4或6%管壁厚（取二者中的較小值），任何長度均不合格施工單位檢查評定結(jié)果（章）結(jié)論：主控項目、一般項目全部

46、合格，符合設(shè)計及施工質(zhì)量驗收規(guī)范要求項目專業(yè)質(zhì)量檢查員：年月日監(jiān)理單位驗收結(jié)論（章）結(jié)論同意驗收專業(yè)監(jiān)理工程師：年月日項目公司驗收結(jié)論（章）結(jié)論：同意驗收現(xiàn)場代表：年月日管道組對檢驗批質(zhì)量驗收記錄表工程名稱工程 啟動編號分項工程名稱驗收部位具體樁號表示施工單位公司 項目經(jīng)理施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號現(xiàn)場設(shè)備、工業(yè)管道焊接工程施工及驗收規(guī)范GB50236及聚乙烯燃?xì)夤艿拦こ碳夹g(shù)規(guī)程(CJJ632008)檢驗批編號質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)理單位驗收意見主控項目1管道材質(zhì)應(yīng)符合設(shè)計要求符合設(shè)計及施工質(zhì)量驗收規(guī)范要求，同意驗收一般項目1管道清理時，應(yīng)將坡口及其內(nèi)外表面20范圍內(nèi)的油、漆、銹

47、、毛刺等污物清除掉符合設(shè)計及施工質(zhì)量驗收規(guī)范要求，同意驗收2相鄰兩道焊縫的距離當(dāng)DN200時，不應(yīng)大于1.5倍管道公稱直徑，且不應(yīng)小于150當(dāng)DN200時，不應(yīng)小于3003焊縫距離彎管起點不應(yīng)小于100，且不應(yīng)小于管子外徑4焊縫距離支吊架不應(yīng)小于50，需要熱處理的焊縫距離支吊架不應(yīng)小于3005直縫管的縱向焊縫應(yīng)置于位于易檢修的部位，且不宜在底部6螺旋焊縫之間距離應(yīng)錯開100以上7管道對口平直度管子公稱直徑100允許偏差為1，但全長允許偏差均為10管子公稱直徑100允許偏差為2，但全長允許偏差均為108管口組對間隙（）9上向焊12.5實實測測偏偏差差值值：實實測測數(shù)數(shù)據(jù)據(jù)如如在在偏偏差差允允許許

48、范范圍圍內(nèi)內(nèi)，則則直直接接填填寫寫；如如超超出出允允許許偏偏差差值值，則則用用圓圓圈圈圈圈起起示示意意。下向焊12.09上向焊13.5下向焊12.09管子錯邊量（）10不大于2.02.5510不大于1.52.05不大于0.51.5施工單位檢查評定結(jié)果（章）結(jié)論：主控項目、一般項目全部合格，符合設(shè)計及施工質(zhì)量驗收規(guī)范要求項目專業(yè)質(zhì)量檢查員：年月日監(jiān)理單位驗收結(jié)論（章）結(jié)論專業(yè)監(jiān)理工程師：年月日項目公司驗收結(jié)論（章）結(jié)論：現(xiàn)場代表：年月日管道下溝和管溝回填檢驗批質(zhì)量驗收記錄表工程名稱工程 啟動編號分項工程名稱驗收部位具體樁號表示施工單位公司 項目經(jīng)理施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號城鎮(zhèn)燃?xì)廨斉涔こ淌┕ぜ膀炇?/p>

49、規(guī)范CJJ33-2005檢驗批編號質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)理單位驗收意見主控項目1管道與溝底應(yīng)緊貼，懸空段應(yīng)用細(xì)土或砂填塞。溝底的水平度或坡比應(yīng)符合設(shè)計要求符合設(shè)計及施工質(zhì)量驗收規(guī)范要求，同意驗收一般項目1管道下溝前清理時，應(yīng)清理溝內(nèi)塌方和硬土（石）塊，排除管溝內(nèi)積水符合設(shè)計及施工質(zhì)量驗收規(guī)范要求，同意驗收2石方段管溝回填周圍200范圍內(nèi)，應(yīng)按設(shè)計規(guī)定處理，設(shè)計無規(guī)定時，回填土應(yīng)使用細(xì)土實實測測偏偏差差值值：實實測測數(shù)數(shù)據(jù)據(jù)如如在在偏偏差差允允許許范范圍圍內(nèi)內(nèi)，則則直直接接填填寫寫；如如超超出出允允許許偏偏差差值值，則則用用圓圓圈圈圈圈起起示示意意。3管溝回填應(yīng)分層夯實，每層2

50、00-300施工單位檢查評定結(jié)果（章）結(jié)論：主控項目、一般項目全部合格，符合設(shè)計及施工質(zhì)量驗收規(guī)范要求項目專業(yè)質(zhì)量檢查員：年月日監(jiān)理單位驗收結(jié)論（章）結(jié)論同意驗收專業(yè)監(jiān)理工程師：年月日項目公司驗收結(jié)論（章）結(jié)論：同意驗收現(xiàn)場代表：年月日管道吹掃、試壓檢驗批質(zhì)量驗收記錄表工程名稱工程 啟動編號分項工程名稱驗收部位具體樁號表示施工單位公司 項目經(jīng)理施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號城鎮(zhèn)燃?xì)廨斉涔こ淌┕ぜ膀炇找?guī)范CJJ33-2005檢驗批編號質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)理單位驗收意見主控項目1氣壓試驗時，強(qiáng)度試驗壓力為設(shè)計壓力的1.5且0.2倍，氣壓試驗無壓力降為合格符合設(shè)計及施工質(zhì)量驗收規(guī)范要求，

51、同意驗收2嚴(yán)密性試驗壓力應(yīng)滿足CJJ33-2005第12.4.3條要求。嚴(yán)密性試驗無滲漏為合格一般項目1管道吹掃系統(tǒng)應(yīng)使管道吹掃出的臟物不得進(jìn)入設(shè)備，設(shè)備吹掃出的臟物也不得進(jìn)入管道實實測測偏偏差差值值：實實測測數(shù)數(shù)據(jù)據(jù)如如在在偏偏差差允允許許范范圍圍內(nèi)內(nèi)，則則直直接接填填寫寫；如如超超出出允允許許偏偏差差值值，則則用用圓圓圈圈圈圈起起示示意意。符合設(shè)計及施工質(zhì)量驗收規(guī)范要求，同意驗收2管道吹掃應(yīng)使吹掃的氣體無鐵銹、塵土、石塊、水等雜物施工單位檢查評定結(jié)果（章）結(jié)論：主控項目、一般項目全部合格，符合設(shè)計及施工質(zhì)量驗收規(guī)范要求項目專業(yè)質(zhì)量檢查員：年月日監(jiān)理單位驗收結(jié)論（章）結(jié)論同意驗收專業(yè)監(jiān)理工程

52、師：年月日項目公司驗收結(jié)論（章）結(jié)論：同意驗收現(xiàn)場代表：年月日 閥閥門門井井分分項項工工程程質(zhì)質(zhì)量量驗驗收收記記錄錄表表工程名稱工程 工程部位具體樁號表示啟動編號序號主控項目質(zhì) 量 情 況驗收情況1閥門井幾何形狀和結(jié)構(gòu)符合設(shè)計要求符合設(shè)計及施工質(zhì)量驗收規(guī)范要求，同意驗收磚、砂漿和混凝土等標(biāo)號或配比符合設(shè)計要求序號一般項目質(zhì) 量 情 況驗收情況123456789101井圈、井蓋型號準(zhǔn)確，標(biāo)高合理，井位標(biāo)志明確，不漏水，觀感良好。實實測測偏偏差差值值：實實測測數(shù)數(shù)據(jù)據(jù)如如在在偏偏差差允允許許范范圍圍內(nèi)內(nèi)，則則直直接接填填寫寫；如如超超出出允允許許偏偏差差值值，則則用用圓圓圈圈圈圈起起示示意意。符合

53、設(shè)計及施工質(zhì)量驗收規(guī)范要求，同意驗收2井壁穿管加套管，填充油麻，混凝土封堵，瀝青漆罩面，嚴(yán)密平整。3井蓋完整無損，安裝平穩(wěn)、位置正確，觀感良好。4閥門井內(nèi)無建筑垃圾等雜物，清掃干凈。一般項目實測值驗收情況123456789105井蓋罩、井蓋標(biāo)高10mm符合設(shè)計及施工質(zhì)量驗收規(guī)范要求，同意驗收6管道中心到閥井底部及總體高度10mm7圓形井（直徑）20mm矩形井（內(nèi)邊長與寬）20mm驗收意見主控項目、一般項目全部合格，符合設(shè)計及施工質(zhì)量驗收規(guī)范要求施工單位(章)監(jiān)理單位(章)建設(shè)單位(章)質(zhì)檢員:技術(shù)負(fù)責(zé)人:總/專業(yè)監(jiān)理:現(xiàn)場代表: 年月日 年月日 年月日 調(diào)調(diào)壓壓及及配配套套裝裝置置工工程程質(zhì)質(zhì)

54、量量驗驗收收記記錄錄表表（一一）工程名稱工程 工程部位具體樁號表示 啟動編號序號主控項目質(zhì) 量 情 況驗收情況1調(diào)壓裝置及連接管強(qiáng)度試驗和嚴(yán)密性試驗必須符合設(shè)計要求。符合設(shè)計及施工質(zhì)量驗收規(guī)范要求，同意驗收2調(diào)壓器、過慮器、壓力計和安全閥等附件、儀表的規(guī)格、型號及性能指標(biāo)必須符合設(shè)計要求。3調(diào)壓箱的規(guī)格、型號和性能指標(biāo)必須符合設(shè)計要求。4調(diào)壓裝置的安裝必須符合設(shè)計要求和產(chǎn)品說明書的規(guī)定。 序號一般項目質(zhì) 量 情 況驗收情況123456789101閥門安裝強(qiáng)度和嚴(yán)密性試驗符合標(biāo)準(zhǔn)要求，型號、規(guī)格、位置、進(jìn)出口方向正確，連接牢固緊密。啟閉靈活，朝向合理，表面潔凈實實測測偏偏差差值值：實實測測數(shù)數(shù)據(jù)

55、據(jù)如如在在偏偏差差允允許許范范圍圍內(nèi)內(nèi)，則則直直接接填填寫寫；如如超超出出允允許許偏偏差差值值，則則用用圓圓圈圈圈圈起起示示意意。符合設(shè)計及施工質(zhì)量驗收規(guī)范要求，同意驗收2螺紋連接螺紋清潔、規(guī)整，斷絲或缺絲不大于總扣數(shù)的10%，連接牢固，管螺紋根部有外露螺紋2-3扣，鍍鋅管無焊接接口。無斷絲，鍍鋅層無破損，螺紋露出部分防腐良好。3法蘭連接對接平行、緊密，與管道中心線垂直，螺桿露出螺母2-3扣，襯墊材料符合設(shè)計要求，螺母在同側(cè)，螺桿露出一致，不大于螺桿直徑1/2。4焊接質(zhì)量焊縫內(nèi)部質(zhì)量必須符合級焊縫要求。5焊縫質(zhì)量焊縫表面氣孔、咬邊、裂紋、夾渣等缺陷在標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定范圍內(nèi)。焊波均勻一致，成型良好。調(diào)調(diào)

56、壓壓及及配配套套裝裝置置工工程程質(zhì)質(zhì)量量驗驗收收記記錄錄表表（二二）工程名稱工程 工程部位具體樁號表示啟動編號序號一般項目質(zhì) 量 情 況驗收情況123456789106管架安裝管道支架及管座符合設(shè)計要求，構(gòu)造正確、埋設(shè)平整牢固。排列整齊，支架與管子接觸緊密。符合設(shè)計及施工質(zhì)量驗收規(guī)范要求，同意驗收7管架涂料油漆種類和涂刷遍數(shù)符合要求，附著良好、無脫皮、起泡和漏。厚度均勻，色澤一致，無流墜及污染現(xiàn)象。一般項目各 實 測 點 偏 差 值驗收情況123456789108標(biāo)高調(diào)壓器15mm符合設(shè)計及施工質(zhì)量驗收規(guī)范要求，同意驗收過濾器15mm放散管閥門20mm安全閥20mm安全水封20mm9立管垂直度

57、（每m）2mm10水平管縱橫方向彎曲（每m）1mm驗收意見主控項目、一般項目全部合格，符合設(shè)計及施工質(zhì)量驗收規(guī)范要求施工單位(章)監(jiān)理單位(章)項目公司 (章)質(zhì)檢員:技術(shù)負(fù)責(zé)人:總/專業(yè)監(jiān)理工程師:現(xiàn)場代表:年月日年月日 年月日犧牲陽極陰極保護(hù)檢驗批質(zhì)量驗收記錄工程名稱工程 啟動編號分部工程名稱驗收部位具體樁號表示施工單位公司 專業(yè)負(fù)責(zé)人項目經(jīng)理施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號SYJ4006及SY/T0019(此表適用鋼制管道)檢驗批編號質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)理單位驗收記錄主控項目1犧牲陽極保護(hù)所用的犧牲陽極種類、型號、數(shù)量及各種電氣材料和防腐材料及絕緣測試應(yīng)符合SYJ4006的有關(guān)

58、規(guī)定和設(shè)計要求符合設(shè)計及施工質(zhì)量驗收規(guī)范要求，同意驗收2填包料的成分和配制應(yīng)符合SYJ4006的有關(guān)規(guī)定和設(shè)計要求一般項目1所保護(hù)的輸油輸氣管道及其設(shè)施的防腐絕緣應(yīng)符合SYJ4006的有關(guān)規(guī)定和設(shè)計要求實實測測偏偏差差值值：實實測測數(shù)數(shù)據(jù)據(jù)如如在在偏偏差差允允許許范范圍圍內(nèi)內(nèi)，則則直直接接填填寫寫；如如超超出出允允許許偏偏差差值值，則則用用圓圓圈圈圈圈起起示示意意。符合設(shè)計及施工質(zhì)量驗收規(guī)范要求，同意驗收2所有焊接連接點應(yīng)無虛焊、氣孔等缺陷3犧牲陽極埋設(shè)：埋設(shè)深度在冰凍線下應(yīng)大于或等于1m，埋設(shè)距管外壁應(yīng)為3m-5m，埋設(shè)間距應(yīng)為2m-3m施工單位檢查評定結(jié)果（章）結(jié)論：主控項目、一般項目全部

59、合格，符合設(shè)計及施工質(zhì)量驗收規(guī)范要求項目專業(yè)質(zhì)量檢查員：年月日監(jiān)理單位驗收結(jié)論（章）結(jié)論：同意驗收專業(yè)監(jiān)理工程師：年月日項目公司驗收結(jié)論（章）結(jié)論：同意驗收現(xiàn)場代表：年月日防腐檢驗批質(zhì)量驗收記錄表工程名稱工程 啟動編號分部工程名稱驗收部位具體樁號表示施工單位公司專業(yè)負(fù)責(zé)人項目經(jīng)理施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號城鎮(zhèn)燃?xì)饴竦劁撡|(zhì)管道腐蝕控制技術(shù)規(guī)程CJJ95聚乙烯燃?xì)夤艿拦こ碳夹g(shù)規(guī)程CJJ63檢驗批編號質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)理單位驗收意見主控項目1防腐材料應(yīng)符合設(shè)計及規(guī)范要求符合設(shè)計及施工質(zhì)量驗收規(guī)范要求，同意驗收2除銹應(yīng)達(dá)到Sa2.5級3防腐層電火花檢漏及剝離試驗應(yīng)符合設(shè)計和規(guī)范要求一

60、般項目1管道除銹應(yīng)無油脂、焊渣、砂塵、水露及其它污物實實測測偏偏差差值值：實實測測數(shù)數(shù)據(jù)據(jù)如如在在偏偏差差允允許許范范圍圍內(nèi)內(nèi)，則則直直接接填填寫寫；如如超超出出允允許許偏偏差差值值，則則用用圓圓圈圈圈圈起起示示意意。符合設(shè)計及施工質(zhì)量驗收規(guī)范要求，同意驗收2涂層應(yīng)無脫落、裂紋、氣泡、流淌、露底等，顏色應(yīng)一致3涂層厚度應(yīng)符合設(shè)計文件和規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定結(jié)果（章）結(jié)論：主控項目、一般項目全部合格，符合設(shè)計及施工質(zhì)量驗收規(guī)范要求項目專業(yè)質(zhì)量檢查員：年月日監(jiān)理單位驗收結(jié)論（章）結(jié)論同意驗收專業(yè)監(jiān)理工程師：年月日項目公司驗收結(jié)論（章）結(jié)論：同意驗收現(xiàn)場代表：年月日管道穿越地下管道、線纜檢驗批質(zhì)