1、佳 木 斯 大 學姓名；潘明陽學號；11853033專業；腎內科（五班）擷沙坦對早期糖尿病腎病患者血清轉化生長因子一田水平的影響摘要目的:糖尿病腎病 (diabetienephropathy，DN)是糖尿病最常見的微血管并發癥，也是糖尿病患者致殘與死亡的重要因素之一。轉化生長因子一 pl(transforminggrowth九ctor，ToF一pl)是有獨特致纖維化作用的細胞因子，腎臟表達尤為豐富，其過度表達促進細胞增殖，促進腎臟組織肥大，刺激細胞外基質沉積。因此TGF一即在DN的發生發展過程中具有重要作用。擷沙坦作為血管緊張素11(Angll)受體l拮抗劑(ARB)的腎臟保護作用已被證實，但

2、對于早期DN，尤其是在微量白蛋白尿階段，甚至在微量白蛋白尿出現之前，其血清TGF一陽的水平如何，擷沙坦對TGF一pl有何影響，目前研究尚不多。因此，本研究通過分析早期DN患者血清TGF一田的水平，進一步探討血清TGF一即與早期DN的相關性，同時闡明擷沙坦能否通過降低TGF一邵的水平發揮腎臟保護作用。方法:根據WHO1999年TZDM診斷標準，選擇69例TZDM患者，其中64例同時合并視網膜病變(DR)，無臨床心、腦及其他慢性腎臟疾病史，年齡在32一80歲之間，相互之間無血緣關系，在治療糖尿病的基礎上，合并高血壓者，加服擷沙坦SOmg/d，早晨一次服用，應用2周。69例患者分為正常白蛋白尿0組(

3、NAO組)(n二5例)，無DR，尿微量白蛋白/肌醉比值(UMA/Cre)10卜g/mg，均未用擷沙坦;正常白蛋白尿1組(NAI組) (n二12)，合并DR，UMA/Cre0.05)，TC、SBP、DBP、Cre、尿MA/Cre的差別有統計學意義(尸0.05，P0.01)。MA組與NAO組、NAI組、NAZ組相比，血壓、BMI、FPG、 HbAle明顯升高。2.NAO組、NAI組、NAZ組、MA組血清TGF一州水平分別為7.33士 1.16ng/L、7.41士2.68ng/L、8.52士4.10ng/L、43.74士22.98ng/L，MA組較NAO組、NAI組、NAZ組明顯升高(P0.05);

4、NAZ組較NAI組高，且有統計學意義(P0.05);NAI組較NAO組略高，且有統計學意義(P 0.05)o3.NAI組中擷沙坦組血清TGF一邵水平(5.77士1.90ng/L)較未應用擷沙坦組(8，23土2.78ng/L)明顯下降，有統計學意義(尸0.05);MA組擷沙坦組血清TGF一pl水平(54.48士29.o4ng/L)高于MA組未用擷沙坦組(12.73士6.87 ng/L)(P0.05)。結論:1.血清TGF一pl水平升高與糖尿病腎病尿微量白蛋白量呈正相關。2.血清TGF一pl可以作為早期糖尿病腎病的診斷指標之一。3.擷沙坦可能通過降低早期糖尿病腎病血清TGF一印的水平延緩DN的發生

5、發展。4.高血壓、HbA一e、BMI、TGF一pl可能是DN的重要危險因素關鍵詞:轉化生長因子一pl糖尿病腎病擷沙坦 Effect of Valsartan on serum transforming growthfactor-p 1 levels in early diabetic nephropathy patients Master degree candidate:Feng RanSupervisor:Professor Bai RanVice一supervisor: Yao JunJieMaj or:internal medicine(endocrinology)AbstraCt O

6、bjective: Diabetic nephropathy is one common and specific diabetic microvascular complication, and also the major cause of disability and mortality for diabetics. Transforming growth factor一p1 (TGF一p1)is a unique cytokine which induced fibrosis. Renal expression of TGF一p 1 is especially abundance an

7、d its overexpression promotes cell proliferation and hypertr- ophy of renal tissue to stimulate extracellular matrix deposition.Therefore, TGF一p 1 plays an important role in pathogenesis of DN.The renal protection of Valsartan which is an angiotensin II (Ang II)receptor antagonist (ARB), has been co

8、nfirmed. At present, there is no enough research about therelationship between the level of serum TGF一p 1 and early DN, especially the period before microalbuminuria, as well as the effect of Valsartan on this phase of DN.Therefore, the study was to analyze the serum TGF一p1 levels of patients with e

9、arly DN, in order to find out the relationship between serum TGF一p 1 and early DN，and also to clarify whether Valsartan play a role in renal protection by reducing the level of serum TGF一p1.Methods:The present study included 69 patients who were suffering from type 2 diabetes and with no clinical ev

10、idence of vascular complication of the heart ,brain and other chronic renal disease. All patients with high blood pressure were, medicated oral Valsartan 80mg/d for 2 weeks. 69 patients were divided into normal albuminuria 0 group (NAO group) (n=5), without DR, urine (UMA/Cre)10g/mg, without valsart

11、an; normal albuminuria 1 group (NA1 group) (n=12)，with DR, UMA/Cre10g/mg, of which 4 cases with Valsartan, 8 cases without Valsartan;normal albuminuria 2 group (NA2 Group) (n一17), with DR,目錄一 摘要.1（一）中文摘要.3.（二）英文摘要.5二 正文.5（一）前言.5（二）對象和方法.6（三）結果.8（四）討論.9參考文獻.18前言糖尿病腎病 (diabetienephropathy，DN)是糖尿病最常見的慢

12、性微血管并發癥之一，其發生及發展是多因素綜合作用的結果，高血糖為始動因素，主要與腎臟血流動力學的改變，多種細胞因子以及遺傳背景等有關。據美國腎臟病資料系統(USRDS)的統計顯示，超過30%的終末期腎功能衰竭 (endstagerenaldisease，EsRn)為oN所致川。且DN的早期癥狀不明顯，一旦進入臨床 DN，目前尚缺乏有效治療手段阻止其進展，嚴重影響糖尿病患者的生活質量。 目前，一血管緊張素系統(RAS)在DN中的作用己經得到證實，但是機制尚未明確。DN早期常有繼發于入球小動脈擴張的腎小球血流增加，腎臟局部RAS亢進，盡管DN患者的血清血管緊張素H(AngH)水平不高，但在腎臟局部

13、作用增強，它可誘導高血糖狀態下TGF一困的表達增加。AngH與高糖通過共同的信號傳導系統增加PKC和p38絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)通道活性刺激TGF一田基因激活I6。血管緊張素H受體拮抗劑 (angiotensin11reeeptorbloekagent，ARB)可以抑制系膜細胞TGF一即表達，進而抑制系膜細胞增殖，預防和延的進展。 對于早期DN，尤其是在微量蛋白尿階段，甚至在微量蛋白尿出現之前，其血清TGF一即的水平如何，擷沙坦對TGF一pl有何影響，目前研究尚不多，因此，本研究通過分析早期DN患者血清TGF一pl的水平，進一步探討血清TGF一困與早期DN的相關性，同時闡明擷沙坦能否通

14、過降低TGF一州的水平發揮腎臟保護作用，為DN的早期診斷、預防和治療提供新的思路。對象和方法一、研究對象一、研究對象選擇2009年2月一 2010年1月在本院內分泌科住院的TZDM患者69例， (其中男30例，女39例，平均61.0士10.2歲，病程11.6士6.9年)在治療糖尿病的基礎上，合并高血壓者，加服擷沙坦80mg/d，早晨一次服用，應用2周。根據尿微量白蛋白/肌醉比值 (UMA/Cre)將TZDM患者分為四組:正常尿白蛋白O組(NAO組)5例(男1例，女4例)，無DR，UMA/Cre10林g/mg，均未用擷沙坦;正常白蛋白尿組(NAI組)12例(男8例，女4例，年齡61.8士9.1歲

15、)，合并DR，UMA/Cre200林g/min或尿蛋白定量 0.59/24h，腎小球濾過率下降，可伴有浮腫和高血壓，腎功能逐漸減退;V期:腎功能衰竭期，UAER降低，血肌配、尿素氮升高，血壓升高;排除標準:1.有心、肺、肝臟疾病病史。2.近期有糖尿病酮癥酸中毒及其他急性并發癥。3.合并泌尿系感染和其他腎臟疾病患者。4.有腎損害藥物用藥史。5.懷孕和哺乳者。根據上述標準，本研究NAI組、NAZ組、MA組為Im期DN患者。二、研究方法1.體格檢查測量體溫、脈搏、收縮壓(systolicbloodpressure，sBP)、舒張壓 (diastolicbloodpressure，DBp)、身高以及體

16、重，計算體重指數(body massindex，BMI)2.標本采集所有研究對象晚餐后禁食12小時，次晨空腹靜息抽取肘正中靜脈血sml，其中取3ml，分離血清，置于一80冰箱保存，用于TGF一印的測定; sml用于血液生化和免疫指標的測定 ;50%GS150ml溶于 150ml溫開水中， 5分鐘內飲完，2小時后抽取肘正中靜脈血用于餐后2小時C膚的測定。3.血清TGF一困的測定采用雙抗夾心酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測血清中TGF一即濃度 (ev)，檢測藥盒購自 InvitrogenCorporation，測定步驟嚴格按照說明書操作，采用美國BIO一RAD伯樂680型全自動酶儀標，測定溶液在入

17、=450nm處吸光度值(OD值)，根據公式OD值二0.5224+0.0013*CV，計算血清TGF一田濃度。表2.1各組血清TGF一pl水平(百士s)組別例數TGF一pl(ng/L)NA0組 5 例 7.33士1.16NA1組12 例 7.41士2.68NA2組19 例 8.52士4.10NA3組35例 43.74士22.984.其他生化免疫指標的測定空腹血糖(fastingplasmaglueose，FpG)、血肌醉(ereatinine，Cre)、尿素氮 (ureanitrogen，Urea)、血尿酸 (urieaeid，UA)、總膽固醇(totalcholesterol，TC)、甘油三酷

18、(triglyeeride，TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high densityliPoproteineholesterol，HDL一C)、低密度脂蛋白膽固醇(low densitylipoproteineholesterol，LDL一C)、糖化血紅蛋白(glyeosylated haemoglobinAle，HbAlc)均由我院生化檢驗科用日立7600一 110全自動生化儀測定。應用放射免疫法測定空腹C月太 (FastingCpeptipe，FCp)、餐后2小時C膚 (postprandial2hourCpeptide，ZhCp)以及尿微量白蛋白/肌配比值(mieroalbuminuria/

19、ereatinine，MA/Cre) 。三、數據資料的統計學處理所有數據經SPSS13.O統計軟件處理。計量資料變量值用均數士標準差(于士S)表示，進行正態性和方差齊性檢驗;計量資料四組間差異用完全隨機化設計多組獨立樣本的秩和檢驗，組間差異性比較用獨立樣本t檢驗 (IndependentSampletTest)，多組間差異性采用單因素方差分析 (one一 wayvarianee，ANoVA);ToF一p一與其他觀察指標的關系采用Pearson和Spearman單因素相關分析;DN與各觀察指標的關系采用Spearman相關分析。尸0.05)，TC、SBP、DBP、Cre、MA/Cre的差別有統計

20、學意義(P0.05，P0.01)。兩組間BMI、FPG、SBP、DBP、Cre、UA的差別有統計學意義(P0.05)。從表1中還可以看出，MA組與NAO組、NAI組、NAZ組相比，血壓、BMI、FPG、 HbAle明顯升高。討論DN的發生和發展是多因素共同作用的結果，其中細胞因子在DN發展過程中起重要作用，而TGF一田在DN發病過程復雜的細胞因子網絡中居核心地位川。 DN早期病理改變主要為高濾過、高灌注所致腎臟肥大、腎小球系膜細胞增殖、基底膜增厚和以腎小球系膜區為主的細胞外基質(ECM)增多，導致腎小球硬化，腎小球系膜增殖和基質分泌增加是腎小球硬化的重要原因。正常情況下，ECM的合成和降解處于

21、動態平衡中，糖尿病狀態下，這種平衡被打破，造成基質合成增多和(或)降解減少，TGF一困可通過多種途徑引起ECM的重構:(1)通過上調蛋白 (plasminogenaetivatorinhibitor，pAI)和金屬蛋白酶組織抑制因子(tissueinhibitorormetalloproteinase，TIMp)的合成，下調基質金屬蛋白酶(mMPs)，阻止新合成的ECM降解。(2)經自分泌誘導其本身生成，并加強其生物活性8。 (3)TZDM患者尿中具有細胞乳附蛋白作用的TGF一印誘導的betaig一h3、gene一h3節基質細胞整合素受體表達，而促進細胞與基質豁附及基質沉積I9。TGF一田還可

22、以阻止腎小球系膜細胞、上皮細胞、內皮細胞及近曲小管細胞的增殖、分化。有研究提示I，TGF一困可誘導腎小球系膜細胞基質蛋白的合成。研究發現，在高糖濃度培養液中，腎小球系膜細胞TGF一甲表達明顯增加，且系膜細胞DNA合成被阻，但膠原合成增加，最終系膜細胞平均直徑明顯增大，進而引起腎小球的肥大。上述研究表明TGF一即在DN的發生發展過程中具有重要作用。本研究顯示MA組血清TGF一印水平明顯高于NAO組、NAI組和NAZ組，NAZ組血清TGF一田水平高于NAI組，NAI組血清TGF一困水平較NAO組略高，均有統計學意義(p0.05)，表明血清TGF一印水平與DN密切相關，且血清TGF一困水平的高低與D

23、N的進展相平行DN的發病是非常隱匿的，臨床蛋白尿的出現提示DN的發展已進入第IV期，微量白蛋白尿測定的應用使診斷提早到111期，但更早診斷或預測DN的發生和發展尚缺乏公認的敏感指標。DR和DN存在共同的病理生理學基礎即微血管病變和微循環障礙，一些臨床研究也證實DR和DN存在平行關系，DR的出現對DN診斷有幫助。本研究中NAI組和NAZ組均合并DR，NAI組和NAZ組有可能為DN的I期和11期。有研究發現，在尿蛋白定性陰性時，血TGF一即已明顯升高，且隨著尿蛋白程度的增加，TGF一pl含量逐漸升高2】，本文研究顯示NAI組、NAZ組血清TGF一pl水平較NAO組升高，本結果與上述研究一致，說明T

24、GF一困在DN早期即出現變化，其敏感性優于微量白蛋白尿測定。因此血清TGF一困可能成為更早預測和斷DN的臨床指標，對DN進展的監測有重要意義。的濾過功能，促使腎小球毛細血管基底膜(GBM)增厚和細胞外基質進行性積聚，以及引起腎小球內IV型膠原、纖維連接蛋白及層豁連蛋白的增加等。在DM狀態下，Angll還能促進腎小管上皮細胞對糖的攝取，與高糖激活PKC具有協同。在高血糖狀態下，Angn還可誘導多種生長因子和受體、內皮素的合成與釋放，其中最重要的是TGF一印。wolf等【”】研究發現，在鼠近曲小管上皮細胞(McT)和系膜 綜上所述，TGF一邵作為一種多功能、能多向調節的細胞因子，在DN的發生發展過

25、程中起到重要作用，且TGF一州在DN早期即出現變化， TGF一pl的水平高低與DN的嚴重程度平行，故TGF一困可能成為早期診斷DN的敏感指標。擷沙坦作為ARB類藥物，對腎臟的保護作用已經得到證實，在DN早期應用擷沙坦可以通過降低TGF一困水平延緩DN的發生發展。在NAZ擷沙坦組和MA擷沙坦組中血清TGF一即水平仍然偏高，可能與本研究樣本例數偏少，用藥時間短以及TGF一即調節因素眾多有關，尚需通過增加樣本例數和延長用藥時間等方法進一步證實。綜述血清轉化生長因子一pl與糖尿病 糖尿病腎病 (diabetienephroPathy，DN)是糖尿病主要的微血管并發癥，也是導致慢性腎功能衰竭的主要原因之

26、一l，大約有20%一40%的糖尿病病人最終會發展到糖尿病腎病階段l2。DN的病理改變主要包括腎臟肥大、腎小球與腎小管基底膜增厚、腎小球系膜區細胞外基質(ECM)進行性積聚和腎小管間質硬化。但其發病機制尚未完全闡明，細胞因子在其中的作用是近年來研究的熱點之一。與DN發病有關的細胞因子包括胰島素樣生長因子 (insulingrowthfaetor一l，IGF一l)、血小板源生長因子(platelet一 derivedgrowthfaetor，pDGF)、轉化生長因子(gransforming growthfaetor，TGF一p)、成纖維細胞生長因子 (fibroblastgrowthfaetor

27、， FGF)、腫瘤壞死因子 (tumorneerosisfaetor一a，TNF一a)等。上述細胞因子在血糖、血管活性因子、血流動力學改變等因素調控下，相互影響，相互制約，構成了DN發病過程中復雜的細胞因子網絡，而轉化生長因子一pl(TGF一甲)具有廣泛的生物學作用，其中最主要的、最具特性的功能是調節細胞的增生和分化以及ECM的生成，因此它在DN中起著重要的作用3。1TGF一pl的簡介TGF一p屬于新近發現的調節細胞生長和分化的TGF一p超家族成員之一，活性 TGF一p是由兩條含有112個氨基酸的多膚單體經二硫鍵相連的二聚體。在哺乳動物中TGF一p有3種形式:TGF一pl、TGF一pZ、TGF

28、一p3，它們的生物學特性基本是相同的，但在靶細胞的作用位點上具有一定的組織特異性。TGF一p分“活性TGF一p”和“激活前體”，通常情況下，TGF一p以“激活前體”形式存在，即氨基端有“激活相關膚” (lateneyassoeiatedpePtide，LAP)，體內存在多種因素可切除LAP而形成分子量為25KU的同二聚體，稱為“活性TGF一p”。非活性的TGF一p主要通過其靶細胞膜上特異性受體TGF一pR介導而發揮生物學效應，其受體包括TGF一pRI一V，其中TGF一pl的作用主要由TGF一pRI和11介導，TGF一pRI必須在有TGF一 pR11存在下才能與TGF一p結合，而TGF一pRll

29、只有依靠TGF一pRI才能傳遞信號。111型受體本身不參與信號傳導，但能影響TGF一即與其它受體結合，IV、v型受體生物學作用尚不清楚叫。有文獻證實，在人類主要以TGF一即為主，體內許多細胞包括腎臟固有細胞、腎間質成纖維細胞、血管平滑肌細胞及浸潤的單核巨噬細胞都可產生TGF一pl。TGF一陽對細胞增殖、分化、粘附、遷移、細胞外基質的產生有顯著作用。此外，TGF一即尚可通過自分泌作用，大大增加其自身生物活性。TGF一即通過激活細胞內一類稱為Smad的蛋白質轉導TGF一pl的信號。Smad蛋白是TGF一即信號從細胞表面轉錄到細胞核內TGF一印靶基因的重要下游信號分子5l。該途徑是TGF一pl的主要

30、信號轉導途徑。TGF一即還可通過促分裂原活化蛋白激酶(MAPK)信號轉導通路傳遞細胞信號，促進ECM合成。MAPK是細胞內的一類絲/蘇氨酸蛋白激酶，可將胞外刺激信號傳遞給胞核，是細胞再生和損傷應激的主要信號通路61。2.影響TGF一pl的因素高血糖是DN的始動因素。高濃度葡萄糖可促進TGF一即的表達，大量膜細胞TGF一pl的表達亦增加。sharmal“等采用酶聯免疫技術檢測腎靜脈和動脈血漿中TGF一pl的表達，發現非糖尿病患者腎靜脈中TGF一pl，表達比其腎動脈中的降低，而糖尿病患者在出現腎臟病之前，腎靜脈中TGF一pl，表達卻比其腎動脈中的升高，首次證明非糖尿病患者的腎臟具有消除循環中TGF

31、一陽的作用，而糖尿病患者的腎臟具有產生TGF一甲的作用。有研究顯示，即使在正常個體，暫時的血糖升高也會導致尿TGF一困水平的升高，而血漿TGF一田水平穩定，表明腎臟確實通過增加TGF一困對血糖升高作出反應9。高血糖是促進TGF一pl產生的強大的激動劑，其機制可由于TGF一pl啟動子中包含有高糖反應原件，故高血糖本身可直接TGF一困基因的轉錄，促使TGF一印表達增加。另外，高糖時還可以增加TGF一印的活性。有研究證實，高血糖對TGF一即的刺激作用具有可以不依賴早期或晚期糖基化產物的形成和血流動力學的特點。隨后產生的糖基化修飾蛋白無論是amadori產物還是糖基化終末產物(AGEs)也可不依賴高糖

32、而繼續刺激系膜細胞中TGF一即基因表達及其受體基因表達。在應用胰島素控制血糖后TGF一pl和基因蛋白含量較治療前有明顯下降。在DN發生時存在著腎素一血管緊張素系統(RAS)的全身或者局的調節障礙，盡管DN時血清中的水平不高或偏低，但近年來有證據表明，腎臟局部的RAS活性以及腎臟對其敏感性明顯增強，其主要結果是增高腎小球毛細血管內壓，參與腎小球硬化的發生。且血管緊張素H (Angn)是RAS的主要活性物質，在DM狀態下，除高糖的作用外， Angn也誘導了腎臟內多種細胞因子的高表達，這些細胞因子主要包括TGF一pl。Angn能促進激活前體TGF一印變為活性TGF一pl，亦可通過其受體(ATI)激活

33、蛋白激酶C(PKC)，使活化素結合蛋白一1(AP一l)增加，AP一1再與TGF一邵啟動子區的AP一1結合位點結合01，刺激包括腎細胞在內的多種細胞的TGF一田表達。許多實驗研究表明【川，Angll有許多生理和生化效應參與DN發生，Angn活性增高可通過直接和間接誘導TGF一pl表達，從而引起腎小球基底膜增厚，系膜區擴張。利用轉基因 (mRen一2)27鼠呈高血管緊張素(angiotensin，Ang)11表達這一特性，將其誘導為糖尿病模型后，其近端小管和近球細胞腎素mRNA、蛋白均升高，伴以TGF一困和W型膠原含量的增加，Angll受體拮抗劑擷沙坦可以阻斷上述現象的發生;而內皮素受體拮抗劑波生

34、坦則無此效應。高血糖誘導的二酞基甘油大量生成，激活PKC，進而引起TGF一即含量和活性的增高;糖的自身氧化，PKC活化可產生活性氧成分(reactive oxygenspeeies，ROS)，其通過增強TGF一pl的基因轉錄，上調ECM成分的表達。Nath等t31報道給予HZoZ能促進小鼠腎臟和孤立的成纖維細胞TGF一盯mRNA的表達。已知a硫辛酸及超氧化物歧化酶能清除ROS，給予這些藥物治療后，能減少DN患者腎臟TGF一印的產生，并能改善DN腎臟的病理改變及蛋白尿的產生4，5 除此以外，血流動力學的改變、多元醇代謝途徑的活化、內皮素 (ET)、血小板反應蛋白一1(TSP一l)、葡萄糖轉運蛋白

35、一1(GLUT一l)以及色素上皮源性因子(PEDF)等在某種程度上也影響了TGF一盯的表達。3TGF一pl在DN中的作用最近Anard等報道，高血糖、非酶糖基化產物和血流動力學紊亂均可刺激腎臟合成及釋放一些細胞因子，如TGF一pl、結締組織生長因子等，參與DN的形成。而TGF一即在細胞因子網絡中占有核心地位，在DN腎臟肥大、腎小球和腎小管基底膜增厚、腎小球系膜區為主的細胞外基質堆積及腎小管間質纖維化等過程中起到重要作用。腎臟肥大腎臟肥大是DN的早期特點，也是腎小球硬化、腎間質纖維化的前期表現。在DN早期即有 TGF一盯增高，TGF一印與其受體TpR結合后，激活信號蛋白smads，介導EeM合成

36、增加、降解減少，導致腎臟肥大。TGF一pl還可通過調控細胞周期來抑制細胞增生，誘導細胞肥大。其機制為:高糖能激活PKc和TGF一pl刺激P27“ip，和PZI蛋白的表達，它們能抑制周期素依賴激酶2(cdkZ)活性，增加視網膜神經膠質瘤蛋白(pRB)的去磷化，影響 P27kiPI和PZI的磷酸化和泛醒化，導致腎臟固有細胞不能從Gl期過渡到S期，滯留在Gl期，從而RNA、蛋白質合成增加，表現為增殖受抑，細胞肥大I，8ECM積聚 正常情況下，ECM的合成和降解保持著動態平衡，而DN時這種平衡狀態被打破導致ECM合成增多和降解減少。TGF一陽在其過程中起到了重要作用。wolf等人發現早期高糖對體外培養

37、的腎小球系膜細胞有促增殖作用;Akahori201等發現體外高糖培養的腎近曲小管間質細胞和系膜細胞均有TGF一印mRNA表達及生物學活性增加，同時分泌I型和W型膠原增多，并且纖維粘連蛋白、層粘連蛋白、蛋白多糖及膠原合成亦增加。除此之外，TGF一pl還可抑制EcM降解酶:如膠原酶、纖溶酶原激活因子和基質金屬蛋白酶(MMP)等，促進纖溶酶原激活物抑制因子(PAI一l)和金屬蛋白酶組織抑制因子(TIMP)等細胞基質成分降解抑制因子的表達，從而阻止ECM的降解。此外，它還可以促進系膜細胞整合素表達而增強細胞基質相互作用。糖尿病患者腎內TGF一州及其受體mRNA的水平明顯增加，給予抗TGF一困治療后，可

38、阻止腎小球系膜基質的擴張及腎小球動脈硬化2l。 足細胞損傷TGF一困可經多種途徑損傷由內皮細胞、腎小球基底膜(glomerular basementmembrane，GBM)和腎小囊臟層上皮細胞(足細胞)組成的腎小球濾過膜。另外，足細胞胞體伸出許多足突 (footprocess)，兩相鄰足突間的裂隙稱為裂孔，其表面覆蓋著一層裂孔隔膜 (slitdiaphragm，SD)，是血漿蛋白濾過的最后屏障，也是液體進出足細胞的地方【22。足細胞不僅構成腎小球的濾過屏障，調節腎小球的濾過功能;還可分泌GBM基質分子，包括lV型膠原 (typeIvcollagen)、層粘連蛋白(laminin)內功素(en

39、taetin)、集聚蛋白(agrin)等23，維持毛細血管撐的結構穩定。糖尿病或DN狀態下，多種原因引起腎小球TGF一pl濃度增加可使足細胞TGF一即I型受體上調。TGF一pl系統的過度活化刺激足細胞分泌血管內皮生長因子(VEGF)，引起W型膠a3鏈合成增加，而TGF一pl又能抑制型膠as鏈合成，從而導致GBM增厚或骨架合成紊亂，使腎小球濾過屏障功能得完整性受到破壞。當肥大足細胞不能完全覆蓋GBM時，失去了足細胞支撐的GBM就會在毛細血管靜水壓的作用下，受壓突向腎小囊，進而與腎小球壁層上皮細胞粘連，造成細胞增生、損傷和細胞外基質成分沉積，最終形成腎小球硬化124，25l。腎小管損害在DN中，普

40、遍存在著間質小管的損害。大部分長期尿中含有蛋白的2型糖尿病患者，當腎小球正常或病變較輕時，間質單核細胞浸潤、小萎縮和間質纖維化已存在。在DM狀態下，有腎臟的成纖維反應發生，它主要與成纖維細胞和巨噬細胞，以及巨噬細胞提供的大量TGF一甲相關。而且，以往有研究表明在以腎小管間質纖維化為特征的疾病中，均有腎小管上皮細胞向成纖維細胞的轉化。Ina等26發現，TGF一即在DN腎臟間質區的肌成纖維細胞內可見，但正常腎臟間質區的肌成纖維細胞內不可見。TGF一印可能在腎小管間質纖維化進程中經Smad信號轉導通路調節表達肌成纖維細胞表型的基因的轉錄，從而促發腎小管上皮細胞向成纖維細胞轉化發生，促進腎間質纖維化2

41、74.TGF一擬在DN的診斷及治療方面的意義TGF一即是一種多功能的蛋白多膚，其在合成初期是一個分子量較大的無活性的前體分子，在受到各種刺激后轉化為有活性的TGF一pl，介導DM的血糖升高等一些生化因素和細胞因子的改變而導致的腎損傷。近年發現它通過多種途徑促使腎臟細胞肥大，促進ECM進行性積聚，并抑制基質降解，加速其在腎小球系膜區的積聚，促進細胞與基質豁附及基質沉淀，以自分泌途徑誘導其本身的生成，加強其生物活性，參與DN的形成，是目前公認的最主要的腎臟促纖維化因子。YangI29等證實DN大鼠腎臟 TGF一pl及膠原表達明顯增加，提示糖尿病時TGF一pl的早期升高加速腎臟纖維化，與腎臟損害程度

42、相一致，其過度表達可能是DN發生進展的一個重要機制。尿白蛋白排泄率(UAER)是臨床上判斷糖尿病患者腎臟損害嚴重程度的可靠指標。但是UAER穩定性差，易受多因素影響。尿白蛋白是一個主要反映腎小球病變的指標，它的增加即表明腎小球已經存在電荷屏障或/和膜屏障的損壞，標志著腎病的存在。目前有研究表明，腎小管病變可能先發于腎小球病變，因此應該選用能反映腎小管早期病變的有效指標來檢測腎臟的早期損害128。而在腎臟，TGF一困主要分布在腎小管上皮細胞，在腎小球相對較少。有研究發現，在尿蛋白定性陰性時，血TGF一pl已明顯升高，且隨著尿蛋白程度的增加，TGF一pl含量逐漸升高，提示血TGF一邵可能成為診斷更

43、早期DN的新的敏感指標l“1，對監測腎病進展有重要意義。 由于TGF一即在DN中的發生發展過程中起到重要作用，故拮抗Tor一pl的生物學作用對DN的防治至關重要。ziyadeh等用ToF一pl中和性抗體對以高血糖、肥胖、胰島素抵抗為特征的db/db小鼠進行為期8周的治療，能明顯改善DN小鼠腎臟的腎功能和結構最終結局。用TGF一即中和性抗體治療已發生DN的db/db小鼠，發現治療組小鼠增厚的基底膜和腎小球系膜區ECM積聚有明顯改善，指出針對TGF一即的治療可以部分逆轉DN的組織損傷的改變。所以拮抗TGF一田的治療可能成為治療DN的一個新靶點。目前，血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)及血管緊張素H

44、受體拮抗藥(ARB)類藥物通過抑制腎血管緊張素系統使TGF一pl的表達下降，以達到保護腎臟的作用。隨著糖尿病發病率的不斷增高以及發病年齡的提前，患糖尿病腎臟疾病的人群也在逐漸擴大。DN的早期癥狀不明顯，一旦進入臨床腎病期，目前尚缺乏有效治療手段阻止其進展，故臨床工作中強調積極預防和早期診斷，盡早干預以延緩DN發生和發展。所以敏感簡便的檢測方法對DN早期診斷具有重要意義。而TGF一困是一種多功能的生長因子，大量細胞培養、動物實驗以及人體研究均確認了TGF一即在發病機制中的重要地位。糖尿病狀態下，血糖、血脂水平的異常、AGEs、PKc、Angll活性的升高以及血流動力學的改變均可誘導腎臟組織TGF一印及其受體合成增加，故對其在DN的發生發展中作用的深入探討，可以為DN的早期診斷、早期預防及臨床治療提供新的思路。參考文獻 1.ThorPML.DiabetienePhroPathy:eommonquestions.AmFamPhysieian，2005， 72(l):96一99. 2.DronavalliS，Dukal，Bakris GL. The Pathogenesi sofdia betiene PhroPathy.