1、硬膜外麻醉下持續(xù)靶控輸注丙泊酚的鎮(zhèn)靜效果王國恩,雷曉鳴,薛榮亮(西安交通大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科,陜西西安710004摘要:目的評價丙泊酚靶控輸注(TCI 在硬膜外阻滯麻醉不同鎮(zhèn)靜分級時的腦電雙頻譜指數(shù)(BIS 與生命體征變化。方法擇期硬膜外麻醉下行中下腹部手術(shù)的53例患者,采用自身對照,比較在不同Ramsay 分級時,丙泊酚靶控輸注的效應(yīng)部位濃度(ESC 與BIS 值生命體征變化。結(jié)果在Ramsay 4級時的ESC 為(1.66±0.16mg L -1,BIS 為78.5±4.6,生命體征平穩(wěn),其HR 、MAP 、RRS 、SPO 2與Ramsay 2級比較無差異(P >

2、0.05;與Ramsay 5級、6級比較差異有顯著性(P <0.01。結(jié)論隨著丙泊酚靶控輸注的效應(yīng)部位濃度的增加,BIS 值呈計量相關(guān)性下降并能指導(dǎo)鎮(zhèn)靜分級。在硬膜外阻滯麻醉下Ramsay 鎮(zhèn)靜4級時較為適宜,生命體征平穩(wěn),并發(fā)癥少。關(guān)鍵詞:丙泊酚;靶控輸注;腦電雙頻譜指數(shù);鎮(zhèn)靜;硬膜外麻醉中圖分類號:R971文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A 文章編號:167128259(20030520513202The sedative effect of propofol on target controlled inf usionduring epidural anesthesiaWang Guoen ,Lei

3、Xiaoming ,Xue Rongliang(Department of Anesthesiology ,Second Hospital of Xi an Jiaotong University ,Xi an 710004,China ABSTRACT :Objective To evaluate t he bisp ect ral (B IS index of diff erent sedation stages and vital signs during sedation p roduced by p rop of ol wit h target 2cont rolled inf us

4、ion under epidural anest hesia.Methods Fif t y 2t hreep atients scheduled f or elective median and below abdomen surgery under epidural anest hesia were recruited in t he study.The p atients were sedated wit h p rop of ol given by TCI ,B P ,H R ,SPO 2.Bisp ect ral indices were monit ored and recorde

5、d simultaneously and correlated wit h Ramsay degree ,comp ared wit h t he eff ective site concent ration (ESC of p rop of ol given by TCI ,and t he relationship of B IS and vital signs.Re sults At t he 4t h Ramsay degree ,ESC and B IS were (1.6±0.16mg L-1and 78.50±4.60,resp ectively ,and v

6、ital signs were stable.H R ,MA P ,and SPO 2were significantly diff erent f rom t hose at 5t h ,6t h Ramsay degrees (P <0.01,but t hey were not diff erent f rom t hose at 2t h Ramsay degree (P >0.05.Conclusion There is good correlation between B IS andESC of p rop of ol given by TCI ,and B IS c

7、an p redict t he level of sedation.The 4t h Ramsay degree is applicable under epidural anest hesia and vital signs are stable and complications are f ew.KE Y WOR DS :p rop of ol ;target 2cont rolled inf usion ;sedation ;bisp ect ral index ;epidural anest hesia收稿日期:2003204207修回日期:2003206204作者簡介:王國恩(1

8、9622,男(漢族,主治醫(yī)師.硬膜外阻滯復(fù)合靜脈麻醉可以增強(qiáng)麻醉效果。丙泊酚靶控輸注(target controlled infusion ,TCI 與腦電雙頻譜指數(shù)(bispectral index ,BIS 是一種全新的靜脈麻醉手段和腦電監(jiān)測方式,將其聯(lián)合應(yīng)用于硬膜外阻滯病人鎮(zhèn)靜的臨床研究少有報道。本文旨在對硬膜外阻滯復(fù)合丙泊酚靶控輸注鎮(zhèn)靜麻醉,探討在不同鎮(zhèn)靜分級時,丙泊酚靶濃度與效應(yīng)室濃度的設(shè)定及與患者BIS 值、生命體征的關(guān)系,并將之推廣于臨床。1對象和方法1.1研究對象選擇無心、腦、肝、腎功能障礙的ASA 1-2級、擇期硬膜外麻醉下行中下腹部手術(shù)的患者53例,男25例,女28例;年齡

9、2360歲,體重5072kg 。其中普外科手術(shù)18例,婦產(chǎn)科手術(shù)15例,骨科手術(shù)15例,泌尿科手術(shù)5例。術(shù)前均無精神、神志障礙。1.2方法1.2.1鎮(zhèn)靜前準(zhǔn)備術(shù)前30min ,Atropin 0.5mg im ,Valium 10mg im 。入室后囑病人閉眼平臥5min ,用腦電雙頻譜儀記錄基礎(chǔ)BIS 值,用DASH3000監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測HR 、SPO 2、MAP 、RRS 、ECG,每2min 記錄上述生命指標(biāo)。采用連續(xù)硬膜外阻滯麻醉,局麻藥為20g L -1(2%利多卡因或為20g L -1(2%利多卡因與7.5g L -1(0.75%布比卡因混合液。平面控制在T 8以第24卷第5期20

10、03年10月西安交通大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版下,選硬膜外阻滯完善者,在不同鎮(zhèn)靜分級階段記錄兩次上述指標(biāo),取其平均值。同時記錄不良反應(yīng):下頜松弛、舌跟后墜需要拖下頜、閉式面罩給氧例次,比較其發(fā)生率。開放肘正中靜脈連接TCI裝置,手術(shù)開始前5min開啟TCI系統(tǒng)。1.2.2鎮(zhèn)靜效果評估采用Ramsay氏鎮(zhèn)靜分級標(biāo)準(zhǔn),分為6級:1級:病人煩躁不安;2級:安靜合作定向準(zhǔn)確;3級:僅對指令有反應(yīng);4級:入睡,輕扣眉間反應(yīng)敏捷;5級:入睡,輕扣眉間反應(yīng)遲鈍;6級:入睡對刺激無反應(yīng)。其中2級為輕度鎮(zhèn)靜、4級以上為深度鎮(zhèn)靜。1.2.3鎮(zhèn)靜以血漿室為靶控目標(biāo),靶濃度最初設(shè)置為0.5mgL-1,當(dāng)目標(biāo)濃度與效應(yīng)部位濃度(

11、ESC相等后,每2min增加0.2mgL-1直至Ramsay氏分級達(dá)到深度鎮(zhèn)靜6級水平,期間當(dāng)Ramsay氏分級大于5級,出現(xiàn)SPO2下降、下頜松弛,需要閉式面罩加壓供氧時將靶濃度以0.10.2mgL-1遞減至4級,并維持這一深度。若病人煩躁多語四肢亂動,則將Ramsay氏分級加深至5級。在不同的鎮(zhèn)靜水平處觀測以上指標(biāo)和不良反應(yīng),于手術(shù)結(jié)束縫皮前4min停藥。1.2.4統(tǒng)計分析所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x±s表示,采用t檢驗進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理,P<0.05為差異顯著,P<0.01為差異非常顯著。2結(jié)果2.1不同鎮(zhèn)靜水平的ESC與B ISRamsay氏不同分級時的效應(yīng)

12、部位濃度(ESC及對應(yīng)的B IS值見表1。鎮(zhèn)靜水平2級與4、5、6級相比較其ESC及對應(yīng)的B IS值差異有極顯著性意義(P<0.01。4級與5、6級相比較,差異有顯著性意義(P<0.05。2.2Ramsay氏不同分級時對呼吸循環(huán)功能的影響HR、MAP、RRS、SPO2,2級與5、6級相比較,差異有極顯著性意義(P<0.01,4級與5、6級差異亦有顯著性意義(P<0.05(表2。2.3Ramsay氏不同鎮(zhèn)靜分級時不良反應(yīng)53例病人中有4例(7.5%Ramsay氏鎮(zhèn)靜4級出現(xiàn)下頜松弛,舌跟后墜,SPO2下降,托下頜后好轉(zhuǎn)。鎮(zhèn)靜加深至5級有13例(24%、加深至6級有18例(

13、34%,出現(xiàn)舌跟后墜、下頜松弛、SPO2下降,與2、3、4級比較差異非常顯著(P<0.01。減少靶濃度到4級鎮(zhèn)靜水平后消失。表1Ramsay氏不同分級時的效應(yīng)部位濃度(ESC及對應(yīng)的BIS值Table1The effective site concentration(ESCand BIS of different Ramsay degreesParameter Basic valueRamsay degree23456ESC00.93±0.12 1.2±0.15 1.66±0.16 2.03±0.18# 2.62±0.15# BIS94&

14、#177;3.592.4±2.388.2±3.678.5±4.662.6±5.5#54.6±7.2#P<0.01,vs.2th Ramsay;#P<0.01,vs.4th Ramsay表2丙泊酚清醒鎮(zhèn)靜對呼吸循環(huán)的影響Table2E ffects of propofol on respiration and circulationParameter Basic valueRamsay degree234563討論丙泊酚藥代動力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)其體內(nèi)過程符合三室開放模型,其半衰期t1.2為2.7min,t1.2為23.6 min。這為丙泊酚

15、TCI泵靶控快速調(diào)節(jié)血藥濃度奠定了基礎(chǔ)1,2。研究者通過頭皮腦電圖(EEG及長潛聽力誘發(fā)反應(yīng)(AER證明丙泊酚靶控血藥濃度與實測血藥濃度有很好的相關(guān)性,并能預(yù)測鎮(zhèn)靜程度3。本研究認(rèn)為不同靶濃度與鎮(zhèn)靜分級存在較好的計量依賴性且可控性極強(qiáng)。臨床麻醉的鎮(zhèn)靜狀態(tài)其靶濃度在(0.93±0.12mgL-1到(1.66±0.16 mgL-1范圍。在達(dá)到硬膜外麻醉下手術(shù)的良好鎮(zhèn)靜程度,即Ramsay分級鎮(zhèn)靜評分4級水平,其ESC要達(dá)到(1.66±0.16mgL-1。在一般鼻導(dǎo)管吸氧狀態(tài)下,此階段病人意識尚清楚,鎮(zhèn)靜深度呈深度4級,其生命體征基本平穩(wěn),HR、MAP輕度下降與輕度鎮(zhèn)靜

16、2級無顯著差別,SPO2及RRS無明顯改變,下頜松弛、舌跟后綴很少發(fā)生,與國內(nèi)報道相近4,5。繼續(xù)加深鎮(zhèn)靜程度則生命體征趨于不平穩(wěn),表現(xiàn)為(下轉(zhuǎn)第517頁415西安交通大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版第24卷還有一些學(xué)者的研究認(rèn)為ESI的治療效果有不確定性10。Abram和H opwood11研究分析認(rèn)為ESI治療效果不確定主要與病程(612月效果較好、早期診斷及硬膜外治療技術(shù)的應(yīng)用等有關(guān)。傳統(tǒng)的硬膜外注藥方法是將藥液注射于硬膜外后腔,依靠藥物在硬膜外腔擴(kuò)散的原理,結(jié)合特殊體位引流作用,部分藥液可滲透到硬膜外前腔或側(cè)前腔,即腰椎間盤突出癥的病變部位,而相當(dāng)一部分藥液在硬膜外腔中向其它方向擴(kuò)散,起不到治療作用。

17、這種間接治療方法,藥液很難完全集中于病灶周圍,這可能是部分傳統(tǒng)徑路治療效果不佳的原因之一。針對這一問題,我們在臨床實踐中,探索病變部位直接注藥的途徑,研究經(jīng)硬膜外側(cè)前腔穿刺置管,將治療性藥物通過導(dǎo)管介入到病灶周圍,使其形成局部較高的藥物濃度,達(dá)到充分的消炎、消腫作用,能更有效的消除神經(jīng)根水腫和粘連,解除神經(jīng)根壓迫。在本研究中,硬膜外前腔組治療效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)硬膜外治療組,某些經(jīng)傳統(tǒng)硬膜外注藥治療無效的患者,經(jīng)硬膜外側(cè)前腔注射治療,取得了理想的效果,表明硬膜外側(cè)前腔導(dǎo)管介入是治療腰椎間盤突出癥的較好途徑之一。參考文獻(xiàn):-956.2Howe J F,L oeser J D,Calvin W H.M

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