1、l 抗菌藥物臨床合理應用專題 講座l l l l l1抗菌藥物的定義l抗菌藥物l 包括抗菌藥物和抗真菌藥物。由于抗真菌藥物使用較少并較規(guī)范，所以今天我們只講抗細菌藥物，它是通過不同的機制抑制細菌繁殖或殺滅細菌，在臨床上主要用于感染性疾病的治療。l常用的抗菌藥物有：l青霉素類：青霉素、阿莫西林：l頭孢菌素類：頭孢呋辛酯、頭孢克洛大環(huán)內酯類：紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素；喹諾酮類：左氧氟沙星、莫西沙星；氨基糖苷類：慶大霉素、鏈霉素、阿米卡星；四環(huán)素：米諾環(huán)素我國抗菌藥物使用現(xiàn)狀我國抗菌藥物使用現(xiàn)狀抗菌藥物使用率高，適應癥不合理1、據(jù)有關資料報導，目前，全國藥物的銷售量及使用量位于前15名的藥物各類中

2、，抗菌藥物占了10種。2、濫用抗菌藥物對于公共衛(wèi)生來說，已經(jīng)成為一個大問題，并嚴重威脅到了人民的健康。3、根據(jù)WHO調查結果顯示，我國住院患者的抗菌藥物使用率高達67%-82%,其中使用廣譜抗菌藥和聯(lián)合使用的占58%，遠遠高于30%的國際水平。習慣性用藥和預防性用藥 臨床最常見的問題，尤以在兒科最多見：兒科常見疾病普通感冒以及輪狀病毒導致的嬰幼兒秋季腹瀉都不需要使用抗生素，但是很多醫(yī)師就會采取預防用藥，將抗菌藥物和抗病毒藥物聯(lián)合應用。盲目聯(lián)合使用抗菌藥物 兩種作用機制相同的藥物聯(lián)合應用，如將大環(huán)內酯類和克林霉素二者聯(lián)用，會降低療效，增加單獨使用時不會產(chǎn)生的很多不良反應，還增加了患者的醫(yī)療費用。

3、圍術期抗菌藥物的應用 接受清潔手術者，正常的預防用藥時間應不高于24小時，特殊情況可延長至48小時。實際臨床操作中，醫(yī)師一般延長術后抗菌藥物使用時間以防止手術所致的感染。然而這種做法并不能提高預防感染的效果，反而會進一步加快病菌耐藥性的產(chǎn)生和導致患者體內的正常菌群失調，有可能激發(fā)患者術后的二重感染。病原學送檢率低 抗菌藥物均具有不同的抗菌譜，有不同的抑菌效果和細菌敏感性，在臨床使用抗菌藥物進行抗感染治療前，應及早分離出致病菌，進行要藥敏試驗，以便選擇適宜、有效的抗生素。 很多醫(yī)師僅憑臨床經(jīng)驗選用抗菌藥物，造成治療效果不佳，甚至引起二重感染，抗菌藥物的不合理使用甚至成為人類健康的殺手。 診斷為細

4、菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物。 盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物。 按照藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂。 品種選擇、給藥劑量、給藥途徑、給藥次數(shù)、療程、抗菌藥物的聯(lián)合應用要有明確指征。能用窄譜的不用廣譜的。用一種能接決的就不用兩種。 有針對性地選用抗菌藥物是合理用藥的首要原則，而正確的細菌學診斷是正確選用藥物的基礎。 （一）如 青霉素的抗菌譜主要包括一些球菌和某些革蘭陽性桿菌，鏈球菌是引起上呼吸道感染的重要病原菌，因青霉素對鏈球菌保持敏感，故宜選用，但不宜用慶大霉素（主要作用于革蘭陰性菌）。 (二）喹諾酮類藥為廣譜殺菌藥，對革蘭陰性

5、 和陽性菌均有作用，其中對 革蘭陰性桿菌作用最強，對肺炎克雷伯菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、變形桿菌屬、沙門菌屬、志賀菌屬等具有強大的殺菌作用。對革蘭陰性桿菌抗菌活性 最高的 是環(huán)丙沙星，其次為左氧氟沙星 、氧氟沙星和氟羅沙星。 抗菌藥物的PK/PD綜合參數(shù)是反映抗菌藥物、致病菌和人體三者之間關系的確切參數(shù)。 根據(jù)不同種類抗菌藥物的抗菌作用與時間或血藥濃度的相關性的PK/PD參數(shù)，把抗菌藥物分為時間依賴性、濃度依懶性、時間依懶性且抗生素后效應（PAE)較長的抗菌藥物3類。誤區(qū)一抗菌藥=消炎藥誤區(qū)：多數(shù)人認為抗菌藥物可以治療一切炎癥， 抗菌藥=消炎藥 分析：抗菌藥物，中國人習慣叫“消炎藥”，實際上，它不直接

6、針對炎癥發(fā)揮作用，而是針對引起炎癥的微生物起到殺滅作用。而醫(yī)學意義上的炎癥是指各種因素導致機體的一種防護性反應， 表現(xiàn)為紅腫熱痛。消炎藥是針對炎癥的，比如常用的消炎痛、芬必得、扶他林、消炎鎮(zhèn)痛藥等。所以抗菌藥物不是消炎藥，僅適用于由于細菌引起的炎癥，而對其它原因引起的炎癥無效。l舉例：部分患者會認為抗菌藥物能夠包治百病，普通的一些炎癥，比如像一些過敏引起的接觸性皮炎或藥物性皮炎或病毒引起的炎癥或局部軟組織的一些淤血、紅腫、疼痛就要求醫(yī)生開抗菌藥物或自己自服家里的抗菌藥物。感冒就用抗菌藥物誤區(qū)：很多人把抗菌藥物用來治療感冒。分析：感冒分為病毒性和細菌性的，實際上很多感冒都是病毒性感冒，而對病毒性

7、感冒沒有特效藥只是對癥治療，并且病毒性感冒有自愈性，一般一周可以自愈。如果是病毒性感冒，抗菌藥對它不但沒有作用，還可有誘發(fā)二重感染。所以如果只是感冒打噴嚏、流清鼻涕，是沒有必要用抗菌藥物的，最好的方法就是休息和喝水。舉例：有些患者一感冒了就趕緊吃抗菌藥物，或者在服用針對癥狀的中西藥的同時聯(lián)合抗菌藥物。發(fā)熱就用抗菌藥物誤區(qū)：有人一發(fā)熱就用抗菌藥。分析：因為有些人就是單純的一個發(fā)熱，查原因的時候找不出來，查血常規(guī)這些指標都是正常的，也沒有咳嗽、咳痰、肺炎或者是以些泌尿系感染的癥狀，所以這時候發(fā)熱即到了38.5度以上也一樣沒有抗菌藥的應用指征。 抗菌藥物僅適用于細菌或其他疾病引起的發(fā)熱是沒有效果的。

8、所以如果你有這種時間比較長的發(fā)燒還是要去醫(yī)院診斷一下。舉例：風濕熱、藥物熱、腫瘤、流感等引起的發(fā)燒對抗菌藥物就有害無益。l廣譜優(yōu)于窄譜l誤區(qū)：有些患者，甚至是有些醫(yī)生習慣選用廣譜抗菌藥物，認為這樣能覆蓋所有的感染。l分析：應該根據(jù)不同部位可能的致病菌有針對的選用抗菌藥物，在沒有明確病原微生物的復雜感染時可以經(jīng)驗性使用廣譜抗菌藥物，一旦明確了致病菌可以根據(jù)藥敏結果選擇抗菌藥物。l舉例：皮膚化膿性感染選擇主要針對G-桿菌的第三代廣譜頭孢類抗菌藥物。l新的抗菌藥物比老的好，貴的比便宜的好l誤區(qū)：很多患者或家屬一旦感染就問醫(yī)生有沒有新的消炎藥或者更貴的消炎藥，很多人迷信高價藥、新藥、特效藥，似乎治病非

9、它不可。l分析：每種抗生素都有自身的特性，優(yōu)勢劣勢各不相同，因病、因人、因致病菌選擇，堅持個體化。藥品并不是“便宜沒好貨，好貨不便宜”的普通商品，只要用之得當，幾分錢的藥物也可能達到藥到病除的療效。而且有的老的抗菌藥物、藥效穩(wěn)定、價格便宜、不良反應較明確l舉例：紅霉素是老牌抗菌藥，它對于軍團菌和支原體感染的肺炎具有相當好的療效，而價格非常高的碳青酶烯類的抗菌藥物和三代頭孢菌素對付這病九不如紅霉素。l使用抗菌藥物的種類越多，越能有效的控制感染l誤區(qū)：有患者總怕一種藥物不管用，結果就幾種抗菌藥一起吃。l分析：只有在嚴重感染，多部位感染和混合感染是，才考慮聯(lián)合兩種以上的抗菌藥物。一般情況下，能用一種時，不用兩種。l舉例：一個單純的細菌性上呼吸道感染同時服用頭孢菌素（如頭孢呋辛）和喹諾酮類（例如左氧氟沙星）抗菌藥物。l頻繁更換抗菌藥物l誤區(qū)：有的患者急性子，總嫌吃藥不起效，頻繁更換藥物。l分析：其實抗生素在人體內起效需要有一個過程，如果你頻繁更換抗生素的話，就沒法去觀察這個療效到底怎么樣。所以要沉住氣，用藥2-3天之后再看病情有沒有改善。l舉例：有些患者甚至是有些醫(yī)生服用抗菌藥物一天后發(fā)現(xiàn)體溫降低不明顯就立即更換其他藥物。l一旦有效就停藥l誤區(qū)：有患者知道用藥用得過多不好，所以看見