1、斜視和弱視 南昌大學一附院 眼科教研室授課老師 楊 璐 第一眼位第一眼位 (primary position on gaze)眼外肌的解剖及其功能眼外肌的解剖及其功能 四條直肌，兩條斜肌四條直肌，兩條斜肌除下斜肌外，均起源于總腱環除下斜肌外，均起源于總腱環；上下直肌與視軸成上下直肌與視軸成230 ，上下斜肌與視軸成，上下斜肌與視軸成510內直肌內直肌內轉（內轉（medial rectus）外直肌外直肌 外轉（外轉（lateral rectus）上直肌上直肌 上轉，內旋，內轉上轉，內旋，內轉 superior rectus下直肌下直肌 下轉，外旋，內轉下轉，外旋，內轉inferior rectu

2、s 上斜肌上斜肌 內旋，下轉，外轉內旋，下轉，外轉superior oblique下斜肌下斜肌 外旋，上轉，外轉外旋，上轉，外轉inferior oblique第一眼位時眼外肌作用表第一眼位時眼外肌作用表各條眼外肌的作用方向各條眼外肌的作用方向水平、垂直直肌：水平、垂直直肌： 與肌肉名稱同方向與肌肉名稱同方向垂直肌：直肌內轉，斜肌外轉垂直肌：直肌內轉，斜肌外轉上方肌內旋，下方肌外旋上方肌內旋，下方肌外旋六個診斷眼位協同肌和拮抗肌單眼某一眼外肌行使主要作用時，還有其它眼外肌來協助完成，起協助作用的眼外肌，稱協同肌。 如垂直注視時，上直肌和下斜肌是使眼球向上運動的協同肌。眼外肌的運動尚需相互制約，

3、以免超出所需要的運動范圍，相互制約的眼外肌稱為拮抗肌。如同一眼內轉或外轉時，內直肌和外直肌相互制約，即為拮抗肌。配偶肌：雙眼向同一方向共同運動時，使雙眼向同一方向運動的肌肉稱為配偶肌。 6個主要診斷眼位和個主要診斷眼位和6對配對配偶肌。偶肌。雙眼視覺雙眼視覺 外界同一物體分別投射到兩眼的外界同一物體分別投射到兩眼的黃斑中心凹，經大腦視覺中樞加工黃斑中心凹，經大腦視覺中樞加工整合為單一立體物像的生理過程，整合為單一立體物像的生理過程，稱為稱為雙眼視覺雙眼視覺雙眼視功能分級雙眼視功能分級同時知覺同時知覺 雙眼能同時見到兩個不同畫面的圖雙眼能同時見到兩個不同畫面的圖 像像 一級視功能一級視功能融合融

4、合 雙眼能將部份相同部份不同的圖像雙眼能將部份相同部份不同的圖像 看成為一個圖像看成為一個圖像 二級視功能二級視功能立體視覺立體視覺 雙眼能將兩個分離的雙眼能將兩個分離的( (具有視差的具有視差的） 完全相同的圖像綜合成一個具有立完全相同的圖像綜合成一個具有立 體感的圖像體感的圖像 三級視功能三級視功能產生雙眼視覺的基本條件產生雙眼視覺的基本條件雙眼視力比較接近雙眼視力比較接近雙眼正位雙眼正位 正常視網膜對應正常視網膜對應視覺中樞融合功能正常視覺中樞融合功能正常正常的雙眼協調運動正常的雙眼協調運動 眼外肌功能正常眼外肌功能正常視視網網膜膜對對應應點點雙眼視覺的產生是由于兩眼視網膜黃斑中心凹有共

5、同視覺方向，在兩眼黃斑周圍視網膜上有許多成對的具有共同視覺方向的點，稱為視網膜對應點斜視的雙眼視覺改變復視（復視（diplopia)視混淆視混淆抑制（抑制（suppression)異常視網膜對應異常視網膜對應(ARC)偏心注視偏心注視弱視弱視斜視的雙眼視覺改變1. 復視：兩眼的中心凹接受不同的像，無法將其融合成單一像，同一物體從而出現雙重像，稱為復視。2.混淆視：斜視后不同物體無法融合。3. 抑制：發生斜視后，在雙眼視的情況下，同一物體不能同時落在兩眼的中心凹上，因而出現復視。為了消除復視，大腦自動關閉一眼的視覺信息的傳入，該現象稱抑制。4. 異常視網膜對應：是一種感受器的適應。斜視者在雙眼視

6、的情況下，通過一眼的中心凹與另一眼中心凹以外的點建立點點對應關系。以消除復視現象。5. 中心旁注視(eccentric fixation)：單眼注視時使用中心凹外一點注視目標。6. 弱視(amblyopia)：斜視眼中心凹的抑制導致最佳矯正視力下降，形成斜視性弱視。 斜視臨床檢查法 雙眼注視時，一眼眼位偏斜稱為斜視（strabismus).一. 斜視的檢查(Examinaton of strabismus)1. 病史(history)：家族史，發病年齡，發生類型，偏斜類型，注視性質，治療史等。2. 一般情況：偏斜方向和程度，眼裂大小等3. 視力檢查visual acuity：4. 屈光檢查re

7、fractive examination：5. 斜視的定性和定量檢查(Quantitative examination of strabismus)（1）遮蓋試驗(cover test)： A.交替遮蓋試驗： B.遮蓋-去遮蓋試驗： （2）角膜映光法：（3）三棱鏡法讓病人用一眼注視，將三棱鏡置于眼前，分別測定33厘米及6厘米戴棱鏡與不戴棱鏡的斜視度數。根據將角膜反光點移到角膜中央所需棱鏡度數和方向確定斜視的性質和幅度。棱鏡度是測量眼球偏斜量的單位，一棱鏡度代表光線在1米距離偏斜1厘米。1弧度約等于1.7 。（4）同視機檢查法：（5）復視試驗：（6）歪頭試驗：用來鑒定上斜肌或對側上直肌的麻痹。（

8、Parks三步法）（7）視覺感知檢測：對斜視患者進行以下幾種雙眼視覺功能的檢測，可了解雙眼功能的嚴重程度、潛在的融像功能恢復的預后。A. 抑制試驗：主要有worth 4點法檢測是否存在單眼抑制現象；B. 潛在融像功能檢測：主要方法為紅濾片加棱鏡方法。即在斜視患者的單眼前加紅光濾片，雙眼同時注視點光源，在單眼上加棱鏡至出現雙眼單像。C. 立體視功能檢測：應用隨機點立體圖檢測。斜視治療的基本原則目的：恢復雙眼視覺功能 先治療弱視，雙眼視力平衡后，手術或非手術矯正斜視。斜視治療的基本原則治療時機：斜視一經確診就可開始治療。越早越好，年齡越大，幾乎不能恢復雙眼視覺功能，為美容目的。非手術治療： 1.

9、弱視的治療 2.光學治療：配鏡 3.藥物治療： 4.視能矯正訓練：補充和鞏固手術效果。斜視治療的基本原則手術治療： 方法:1.肌肉減弱術 2.肌肉加強術 3.水平肌肉垂直移位術 手術肌肉選擇：斜視各論分類：根據融合功能分隱斜視，間歇性和恒定性斜視根據眼球運動有無變化分共同性和非共同性斜視根據發病年齡分先天性和獲得性斜視根據偏斜方向分水平和垂直斜視非共同性斜視與共同性斜視鑒別非共同性斜視與共同性斜視鑒別 非共同性非共同性 共同性共同性發病發病 驟然驟然 逐漸進展逐漸進展眼球運動眼球運動 向麻痹肌運動方向受限向麻痹肌運動方向受限 無受限無受限斜視角斜視角 第二斜視角第二斜視角第一斜視角第一斜視角

10、兩個斜視角相等兩個斜視角相等復視復視 有有 無無代償頭位代償頭位 有有 無無第一斜視角：健眼注視目標，斜眼的偏斜度。第一斜視角：健眼注視目標，斜眼的偏斜度。第二斜視角：斜眼注視目標，健眼的偏斜度。第二斜視角：斜眼注視目標，健眼的偏斜度。 非共同性斜視非共同性斜視 主要指麻痹性斜視（少數痙攣性），主要指麻痹性斜視（少數痙攣性），是由于支配眼肌運動的是由于支配眼肌運動的神經核、神經或眼神經核、神經或眼外肌本身器質性病變外肌本身器質性病變所引起的眼外肌麻痹所引起的眼外肌麻痹所致的眼位偏斜。所致的眼位偏斜。 病病 因因先天性：先天性：由于先天性發育異常、由于先天性發育異常、 產傷、產傷、 眼外肌缺如等

11、眼外肌缺如等后天性：后天性：急性發病急性發病 復視復視 外傷：顱底骨折外傷：顱底骨折炎癥：腦膜炎、腦炎炎癥：腦膜炎、腦炎 血管病：高血壓血管病：高血壓 腦血管意外腦血管意外腫瘤：鼻咽癌腫瘤：鼻咽癌代謝性疾病：糖尿病代謝性疾病：糖尿病 肌源性疾病：重癥肌無力肌源性疾病：重癥肌無力 甲亢甲亢 眼肌炎眼肌炎其它其它 嵌頓嵌頓 術后術后 臨床表現臨床表現 運動受限運動受限 第二斜視角大于第一斜視角第二斜視角大于第一斜視角 不同方向注視時斜視角不等不同方向注視時斜視角不等 復視和眩暈復視和眩暈 代償頭位：消除復視代償頭位：消除復視 提高視力提高視力眼外肌肌肉及其支配神經均無器質性眼外肌肌肉及其支配神經均

12、無器質性病變的眼位偏斜，向各個方向注視時病變的眼位偏斜，向各個方向注視時偏斜度相同。偏斜度相同。根據眼位偏斜的方向分為：內斜視、根據眼位偏斜的方向分為：內斜視、外斜視和垂直斜視。外斜視和垂直斜視。 先天性（嬰兒型內斜視先天性（嬰兒型內斜視 調節性內斜視調節性內斜視 部分調節性內斜視部分調節性內斜視 非調節性內斜視非調節性內斜視 繼發性內斜視繼發性內斜視 1.先天性內斜視（嬰兒型內斜視）先天性內斜視（嬰兒型內斜視）l出生后出生后6個月內發病，恒定性內斜視個月內發病，恒定性內斜視l斜視角大（斜視角大（40），看遠和看近斜視角相等），看遠和看近斜視角相等l有輕或中度遠視，戴遠視鏡不能矯正斜視有輕或中

13、度遠視，戴遠視鏡不能矯正斜視l可雙眼交替注視，雙眼視力相等，單眼注視者斜視眼可雙眼交替注視，雙眼視力相等，單眼注視者斜視眼可有弱視可有弱視l可有外轉受限，可有外轉受限，A-V征，下斜肌過強征，下斜肌過強2.調節性內斜視調節性內斜視 正常人由看遠轉向看近距離目標時，正常人由看遠轉向看近距離目標時，發生調節發生調節集合反射。每一屈光度的集合反射。每一屈光度的調節伴有較恒定的調節性集合，形成調節伴有較恒定的調節性集合，形成一定的調節性集合一定的調節性集合/調節比值，即調節比值，即AC/A。屈光性調節性內斜視屈光性調節性內斜視 因遠視未矯正，過度使用調節引起集合過強，融合性分開不足，引起內斜視。 發病

14、年齡多在2 5歲，有中度遠視+36.0D，初期為間歇性內斜視，如能及時和經常戴鏡，內斜視可以得到控制。AC/A 比值正常。治療：驗光配鏡矯足，治療弱視，不適于手術矯正。非屈光性調節性內斜視非屈光性調節性內斜視 與屈光不正無關，是調節與調節性集合間的異常聯動，調節性集合反應過強，融合性分開不足時形成內斜視。 發病年齡更早，屈光狀態可是正視、近視或遠視。看近斜視角看遠斜視角超過10，AC/A比值高，多有雙眼單視，如有屈光參差可發生弱視。治療：主要行手術矯正3.部分調節性內斜視部分調節性內斜視 發病早，中度遠視或散光，常有屈光參差及弱視。矯正遠視時內斜視減少，但仍有殘余內斜。常合并垂直斜視，常有異常

15、視網膜對應和弱視，少數人有雙眼視。治療：驗光配鏡，治療弱視+手術矯正4.非調節性內斜視非調節性內斜視 出生6個月后發病，發病前可有雙眼單視，如能及時治療預后較先天性者好。 開始為間歇性，可有復視，緩慢進展，斜視度開始較小，以后增大至30-70，無明顯屈光不正，看遠和看近斜視度相等。治療：治療弱視，手術矯正共同性內斜視 與屈光不正關系不大，發展緩慢，與屈光不正關系不大，發展緩慢，由外隱斜發展至間歇性外斜視最后至由外隱斜發展至間歇性外斜視最后至恒定性外斜視。主要受融合機制的控恒定性外斜視。主要受融合機制的控制能力影響。制能力影響。共同性外斜視共同性外斜視病因：病因：l外展神經支配過強，集合不足，二

16、者之間平衡失調；l 近視未經矯正，可使調節性集合功能低下；l 屈光參差使雙眼成像不清妨礙融合；l 解剖因素，休息眼位呈外斜。 分類分類先天性外斜視先天性外斜視 間歇性外斜視間歇性外斜視 恒定性外斜視恒定性外斜視 繼發性外斜視繼發性外斜視1間歇性外斜視間歇性外斜視 發病年齡04、5歲，斜視角變化較大，看遠時或疲勞后、發熱、或精神集中于某件事時發生外斜視，經提醒可恢復正位。看近時眼位正位。強陽光下瞇眼，少數可伴有復視。在使用調節性集合控制眼位時，單眼視力可好于雙眼同時看的視力。(間歇性外斜視)分型：分型：l分開過強型分開過強型 看遠斜視角看近斜視角15，AC/A比值 高；l基本型基本型 看遠和看近

17、斜視角相似，10，AC/A比值正常；l集合不足型集合不足型 看近斜視角看遠斜視角15，AC/A比值低；l類似分開過強型類似分開過強型 看遠斜視角看近斜視角，消除融合或調節性集合后，看近斜視角可看遠斜視角。治療：手術治療為主，集合訓練治療：手術治療為主，集合訓練 2恒定性外斜視恒定性外斜視 出生后既有或從間歇性外斜視發展而來。斜視度較大而恒定。發病年齡小者雙眼視覺功能差。單眼恒定性外斜視的偏斜眼常有弱視 治療：手術治療為主 3.知覺性外斜視（廢用性外斜視）知覺性外斜視（廢用性外斜視） 單眼視力損害后引起，如屈光間質混濁，屈光參差，單眼器質性損害。病變發生年齡常較大，罕有復視。治療：手術治療為主1

18、A-V綜合征綜合征 水平斜視的一種亞型，在向上和向下注視時水平斜視幅度改變。類似字母A或V。可由于水平肌、垂直肌或斜肌功能異常引起。與水平斜視合并存在，也可見于其他類型斜視。常見下斜肌過強與V征并存，上斜肌過強與A征并存。治療：手術治療V-外斜視外斜視V- -內斜視內斜視A-內斜視內斜視A-外斜視外斜視第三節 弱視定義：弱視弱視是在視覺發育期間，由于各異常視覺經驗引起的單眼或雙眼最佳矯正視力下降，一般眼科檢查未見器質性病變。弱視通常為單側，也有雙側的，在青少年中的發病率約為2%4%，是一種可治療的視力缺陷疾病。兒童視覺發育：0-3歲關鍵期，0-12歲敏感期，雙眼視覺發育6-8歲成熟。不同發育階段視力有差別。弱視診斷標準：要參考不同年齡正常視力下