1、放射科質量保證方案、質量控制目標及實施細則 根據(jù)衛(wèi)生部放射診療管理規(guī)定、臨床技術操作規(guī)范的有關精神，結合本科室實際情況，科室成立質量保證管理小組，制定放射科質量保證方案、質量管理目標及實施細節(jié)。一.建立質量管理目標：提高影像專業(yè)技術和管理水平，獲得最佳影像質量，減少放射劑量，為臨床診斷提供準確依據(jù)，達到代價危害利益三方面的最優(yōu)化。1.提高各級影像專業(yè)技術水平；2.改善影像科各專業(yè)人員間的關系，全面進行質量管理；3.建立各種設備、各項指標的標準和評價方式，為影像診斷質量的提高作出更客觀、正確的決策；4.通過代價危害利益分析，以經營的觀點管理放射科。二.放射科“X射線防護與診斷質量保證管理小組”（

2、下稱管理小組）負責制定質量保證管理制度和實施細則，負責科室質量控制和日常的質量管理工作。三.管理小組以下列法規(guī)和文件為依據(jù)和準則，進行質量控制管理和放射防護管理工作。包括醫(yī)用X射線診斷放射衛(wèi)生防護及影像質量保證管理規(guī)定、臨床技術操作規(guī)范、放射診療管理規(guī)定、兒童X射線放射診斷衛(wèi)生防護標準、育齡婦女和孕婦的X線檢查放射衛(wèi)生防護標準；以及省、市衛(wèi)生行政部門為貫徹執(zhí)行以上法規(guī)而做出的有關規(guī)定和實施細則，同時認真執(zhí)行醫(yī)院的有關規(guī)定。四.嚴格執(zhí)行各種規(guī)章制度和操作規(guī)程是影像診斷質量保證和減少差錯的重要環(huán)節(jié)。衛(wèi)生部醫(yī)政司編撰的臨床技術操作規(guī)范是最基本、最重要的規(guī)章制度和操作規(guī)程，必須嚴格認真執(zhí)行。管理小組要

3、組織全科人員認真學習，并經常監(jiān)督檢查執(zhí)行情況。五.堅持集體讀片和會診制度。每周四為讀片時間，由科主任或高年資醫(yī)師主持，全科人員參加并作好記錄。工作中遇到疑難病例要主動請上級醫(yī)師或其它醫(yī)師進行會診。凡是要求會診的醫(yī)師必須首先介紹患者的臨床資料和照片上的各種影像征象，并提出自己的初步意見。參加會診的醫(yī)師必須認真負責地閱讀片，對所有資料進行綜合分析并提出診斷意見。首診醫(yī)師綜合分析會診意見后寫出診斷報告，并由參加會診的上級醫(yī)師審核簽發(fā)。六.從事放射診斷不滿三年的住院醫(yī)師的診斷報告要經主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)，所有住院醫(yī)師的CT診斷報告需經主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)。.低年資醫(yī)師值中、晚班的診斷報告一定要注明“急

4、診報告，以正式報告為準”，并囑患者第二天早上取正式報告，以免錯、漏診。在值班中遇緊急的疑難病例應及時要求上級醫(yī)師回科會診，或報告科主任。凡被要求參加會診的同志均須無條件迅速回科會診。七.凡是透視發(fā)現(xiàn)有異常X線改變的患者都必須攝片（復查病例或有舊片的例外），臨床高度懷疑消化道穿孔的病例，經透視未發(fā)現(xiàn)游離氣體，應囑患者變換幾次體位后攝包括雙膈肌的立位腹平片，凡是懷疑腸梗阻的患者要拍攝全腹立位和臥位各一張。立位片要包雙膈肌，臥位片包盆腔。原則上懷疑胸部病變的均要照胸部正側位片，特別是腫塊性病變、肺門區(qū)病變、縱隔處病變及心后方等處的病變，一定要照胸部側位片，以確定病變部位和形態(tài)。外傷的要照全胸正斜位片

5、，做胸部CT檢查前一定要攝全胸正側位片。中、晚班急診照片由科主任或當班高年資醫(yī)師審閱，中、晚班值班人員必須登記急診病人的聯(lián)系電話，以便復審發(fā)現(xiàn)問題時，能及時通知病人，修改診斷意見。八.認真執(zhí)行病例隨訪制度，病例隨訪制是檢查診斷質量、總結經驗提高診斷水平，積累科研教學資料的一項重要措施。科內設有專門登記本，每月下旬派醫(yī)師到病房和病案室查閱病歷，核對影像診斷與手術病理及最后診斷并進行登記。每月第四個星期四向科內通報隨訪情況，并進行回顧性讀片，總結經驗吸取教訓。九.認真書寫診斷報告書。診斷報告書是放射科最重要的醫(yī)療文件；是放射科工作成果的表現(xiàn)形式；也是反映診斷水平高低的最終表現(xiàn)。報告書寫要規(guī)范化，要

6、按衛(wèi)生部編撰的放射科管理和技術規(guī)程中規(guī)定的“診斷報告的書寫要求和格式”書寫診斷報告。1.診斷室內保持肅靜，室內光線適宜。嚴禁不用觀片燈，在走道或不宜觀片的地方隨便看片，以免發(fā)生錯誤。讀片時首先要認真查對片號、日期、投照部位及左右是否與申請單及片袋上一致。有舊片者要與舊片作比較。2.書寫報告時，有異常表現(xiàn)的要重點描述。病變描述要真實地反映觀察的過程。對異常征象應描述其部位、大小、形狀、密度、邊緣、數(shù)目及其與鄰近組織、器官的關系或與正常組織的移行帶等。有鑒別意義的陰性表現(xiàn)亦應描述，描述應盡量使用醫(yī)學術語。復診病例對診斷明確的，要指明病變演變情況，診斷不明確的通過隨診觀察，可提出新的診斷，但應論述提

7、出新診斷的依據(jù)。3承諾出報告時間：X線報告：急診30分鐘，普通1小時；CT報告：急診30分鐘，普通24小時（隔日上午9點30分前）。十.放射診斷的思維方法可按下列步驟進行：1.首先對每個病灶進行分析，確定其病理性質。2.將全部病灶作為一個整體進行綜合分析，作出診斷意見。一般的診斷原則是將所有的影象所見用一個疾病去解釋，解釋不通時，才用兩個或多個疾病去解釋。3.影像診斷意見與臨床癥狀及臨床診斷比較，不符合者應重復讀片及分析。在讀片時要認真閱讀申請單，參考各種臨床資料和檢查，必要時要親自檢查患者，詢問并補充病史。如果放射診斷與臨床表現(xiàn)和診斷不一致或差別很大，要重新審查X線所見或診斷意見是否正確，必

8、要時重復X線檢查，如果X線檢查正確無誤，應主動與臨床聯(lián)系，與臨床醫(yī)師會診，以明確診斷。要求檢查陽性率70，診斷符合率90%。達不到者按考核標準予以扣分。4.X線的診斷與臨床診斷基本相符者，可作出診斷意見。診斷意見用簡單的概括語句表達，其內容包括：X線檢查方法、重要X線所見、病理基礎和可能疾病。5.因急腹癥患者在不同時段X線征象可有明顯變化，診斷醫(yī)師應在透視或照片檢查“陰性”的病人診斷書上寫明檢查時間。十一.每月28日，醫(yī)療質量管理小組負責隨機抽查20份照片，按放射科報告質量要求及評分標準對照片質量進行評定，規(guī)范診斷報告書寫，對診斷質量進行評定，發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給醫(yī)師，評定結果作為專業(yè)考核的重

9、要依據(jù)，對廢片、錯、漏、誤診與當月績效掛鉤。十二.攝片技術、照片質量是X線診斷質量控制的極為重要環(huán)節(jié)，也是作好受檢人員防護工作的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)療質量管理小組成員應協(xié)助科主任組織本組業(yè)務學習、技術研討、改進技術提高照片質量。1.評片制度是保證和提高照片質量的重要措施，每天由質控成員組織評片，全科人員都必須參加。實事求是地評判照片等級，作為技術考核依據(jù)。對廢片要分析原因，提出改進措施，并作好記錄。為了能準確掌握標準，應定期組織學習X線影片質量標準，甲級片率要達到55%，廢片率2%。達不到標準者按考核標準扣分。2.攝片時要仔細認真，要求作到三查七對：（1）查申請單：核對姓名、病歷號、X線號、攝片部位和

10、位置。（2）查患者：核對檢查部位和臟器、膠片尺寸、照片范圍。（3）查攝影條件：核對電源電壓、臺次、程序、焦點和攝影參數(shù)（如kV、mAs等）。凡是復查照片的，應參考原照片及各種攝影條件。3.攝胸片和腹部平片應訓練患者呼吸屏氣方法。4.檢查完畢要認真填寫各種記錄，整理好申請單、照片和片袋，嚴格核對，發(fā)現(xiàn)不符要立刻糾正。同一病人，同一天同一部位第二次照片時應在X線片上標明照片順序。5.為了減少因取報告時間問題上的無謂糾紛，攝片人員必須在申請單上注明檢查時間，并及時把影像傳送到工作站處理。6.為了縮短危重病人在放射科停留時間和減少搬動病人，凡是綠色通道的危重病人，實行首診負責制。即不管患者要照多少部位

11、，均由首先接診的技師完成，檢查完后即刻進行影像處理，并將打印好的照片交給醫(yī)師診斷。十三.實行專機負責制與定期輪換相結合的制度，以利于專業(yè)技術的相對穩(wěn)定、保證質量和培養(yǎng)人才，同時也有利于機器的保養(yǎng)和維護。1.原則上具有醫(yī)師職稱、持有上崗證人員方能進單獨操作。2.本科室的專機專人每周輪換一次。每周五下午為機器清潔和保養(yǎng)時間，責任人都要做好所操作機器的清潔工作。工作中發(fā)現(xiàn)機器故障應報告科主任，并記錄故障情況及時填寫維修申請單。3.在使用前，技術員必須熟悉該機性能、操作方法和規(guī)程，以及適合該機的攝影參數(shù)。每臺機應有相應的各種攝片參數(shù)表。不熟悉操作規(guī)程者，不能單獨操作機器。十四.影像投照技術是穩(wěn)定和提高

12、照片質量的重要環(huán)節(jié)之一。技術人員必須嚴格執(zhí)行工作制度和操作規(guī)程。1.操作人員必須了解各設備的基本結構、功能，熟悉主要部件的裝卸、保養(yǎng)方法，能排除簡單故障。2.嚴格執(zhí)行激光相機及洗片機的操作規(guī)程，嚴防膠片曝光。裝完膠片后要及時蓋上儲片箱的內外盒蓋。 保證膠片的絕對安全。因違反操作規(guī)程而導致機器損壞或膠片曝光者，根據(jù)情節(jié)和受損程度按有關差錯事故標準處理。3.暗盒要保持清潔。禁止打開暗盒，將增感屏長時間暴露，禁止用手直接觸摸增感屏，應保持無污染（如紙屑、毛發(fā)、纖維、指紋、蚊蟲等），如發(fā)現(xiàn)有污染，應及時用無水酒精棉球清潔。 十五.做特殊造影或增強時，必須嚴格執(zhí)行規(guī)章制度和操作規(guī)程，做好處理搶救過敏及毒

13、性反應的準備工作。特別護理人員思想上必須樹立任何一個使用造影劑的病人都有發(fā)生副反應可能的意念。 1.檢查前應詳細了解和核實病人是否為高危人群，尤其是以往有過敏體質或過敏史，對危重病人（如惡病質、心、肝、腎功能嚴重受損害等），應與臨床有關科室一起協(xié)商，決定能否進行增強檢查。2.檢查前常規(guī)作碘過敏試驗。方法是靜脈注射30泛影葡胺或優(yōu)維顯1ml，然后觀察15分鐘，看病人有無過敏反應。3.檢查前可靜脈注射地塞米松10mg，或在造影劑中加進10mg地塞米松，以減少副反應發(fā)生的可能。4.放射科護士負責管理科室內藥品，及時更換補充，負責造影檢查和增強掃描的藥物注射。負責院感管理工作。5.造影或增強檢查時，操作人員應全程觀察病人，不準離開病人，發(fā)現(xiàn)有異常情況即刻通知醫(yī)師和護士處理。檢查前應做好術前談話及簽字，了解是否高危人群，做好常規(guī)術前預防工作，造影或增強病人的過敏試驗結果應認真核對并保存過敏試驗結果。6.每年一次請急診科或內科醫(yī)師對科室人員進行搶救知識和操作的培訓和考核。7.造影檢查及增強掃描完成后，