1、今日主題今日主題n臨床藥師臨床藥師n醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量n地位與作用地位與作用一、臨床藥師一、臨床藥師健康所系 性命相托The magic bullet?- a dream not realityHanne Herborg Integrative management of prescription and patient risk factors Danmark 66th FIP 2006.8Finding tools that will work- the key to successHanne Herborg Integrative management of prescription an

2、d patient risk factors Danmark 66th FIP 2006.8Balancing the elements- an exercise requiring knowledge, skills and routineHanne Herborg Integrative management of prescription and patient risk factors Danmark 66th FIP 2006.8預(yù)防與治療疾病的藝術(shù)和科學(xué)預(yù)防與治療疾病的藝術(shù)和科學(xué). Medicine: The Art and Science of preventive and Cu

3、re Disease. - 牛津大詞典牛津大詞典醫(yī)學(xué)的定義醫(yī)學(xué)的定義 理念轉(zhuǎn)變理念轉(zhuǎn)變SupplyroleCognitiveServicesProductPatientQuality Use of Medicines七星藥師七星藥師 seven-star pharmacistn服務(wù)提供者 care-giver；n決策者 decision-maker；n傳播者 communicator；n管理者 manager；n終身學(xué)習(xí)者 life-long learner；n教師 teacher；n領(lǐng)導(dǎo)者 leader。世界衛(wèi)生組織和國際藥聯(lián)于2006年提出的目標(biāo) 全球醫(yī)院藥學(xué)大會共識全球醫(yī)院藥學(xué)大會共識2

4、008年9月1日，瑞士巴塞爾總共識總共識醫(yī)院藥師的共同目標(biāo)是通過合理、安全、有效、適當(dāng)和經(jīng)濟(jì)的用藥優(yōu)化病人的治療結(jié)果。以循證和充分實(shí)踐的基礎(chǔ)上形成的“優(yōu)良醫(yī)院藥房規(guī)范Good Hospital Pharmacy Practice”指南應(yīng)在全球范圍內(nèi)進(jìn)一步推廣，此指南有助于制定各國的醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，包括相關(guān)的人力資源和培訓(xùn)需求。總共識總共識 5 right3. 醫(yī)院中的與藥物使用相關(guān)的任何環(huán)節(jié)都醫(yī)院中的與藥物使用相關(guān)的任何環(huán)節(jié)都要實(shí)現(xiàn)五要實(shí)現(xiàn)五rightn正確的病人正確的病人n正確的藥品正確的藥品n正確的劑量正確的劑量n正確的給藥途徑正確的給藥途徑n正確的時間正確的時間總共識總共識4. 衛(wèi)生行

5、政部門和醫(yī)院管理者應(yīng)鼓勵藥師參與醫(yī)院用藥過程的各個環(huán)節(jié)。5. 衛(wèi)生行政部門應(yīng)確保每個醫(yī)院藥房由受過醫(yī)院藥學(xué)完整和專門培訓(xùn)的藥師進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)。6. 藥房主管/藥房主任應(yīng)是高級執(zhí)業(yè)人員，對醫(yī)院用藥的合理、安全、有效、適宜和經(jīng)濟(jì)負(fù)有責(zé)任。總共識7. 醫(yī)院藥師應(yīng)對醫(yī)院所有的藥品后勤/供應(yīng)工作負(fù)有責(zé)任。8. 醫(yī)院藥師有責(zé)任關(guān)注用藥的各個方面，并成為提供健康服務(wù)的成員之一。9. 所有的處方在調(diào)配、執(zhí)行前都應(yīng)經(jīng)過醫(yī)院藥師的審核、解釋和確認(rèn)。10.應(yīng)允許醫(yī)院藥師登陸和查閱病人的病歷。總共識總共識11. 醫(yī)院藥師應(yīng)提供對護(hù)士、醫(yī)生和其他醫(yī)院工作人員的入職教育（培訓(xùn)）和繼續(xù)教育，就用藥和優(yōu)良實(shí)踐提供最佳建議。12

6、.本科藥學(xué)生課程應(yīng)包含醫(yī)院藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容，研究生培訓(xùn)項(xiàng)目和醫(yī)院藥學(xué)專科化培訓(xùn)也應(yīng)建立起來。13醫(yī)院藥師應(yīng)主動關(guān)注研究新的方法和系統(tǒng)，如利用信息和交流技術(shù)來改進(jìn)用藥。 醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)新動向醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)新動向藥學(xué)服務(wù)的目標(biāo)化藥學(xué)服務(wù)的目標(biāo)化以病人為中心以病人為中心走出藥房，走進(jìn)病房，走進(jìn)社區(qū)走出藥房，走進(jìn)病房，走進(jìn)社區(qū)進(jìn)入到患者的藥物治療方案的決策和執(zhí)行中進(jìn)入到患者的藥物治療方案的決策和執(zhí)行中藥學(xué)服務(wù)的專業(yè)化藥學(xué)服務(wù)的專業(yè)化專業(yè)分工，專業(yè)醫(yī)院藥師的角色意識專業(yè)分工，專業(yè)醫(yī)院藥師的角色意識藥學(xué)服務(wù)的知識化藥學(xué)服務(wù)的知識化藥品管理的社會化藥品管理的社會化目目 的的n與病人需求同步與病人需求同步n與醫(yī)學(xué)進(jìn)程

7、同步與醫(yī)學(xué)進(jìn)程同步n與學(xué)科發(fā)展同步與學(xué)科發(fā)展同步臨床藥師必備的能力臨床藥師必備的能力ASKn n Attitude 態(tài)度態(tài)度n n Skill 技能技能n n Knowledge 知識知識 臨床藥師必備的能力臨床藥師必備的能力ASKn n Attitude態(tài)度態(tài)度 作為醫(yī)療責(zé)任人的態(tài)度與倫理觀作為醫(yī)療責(zé)任人的態(tài)度與倫理觀 奉獻(xiàn)精神，認(rèn)識自身價值，挑戰(zhàn)自奉獻(xiàn)精神，認(rèn)識自身價值，挑戰(zhàn)自 我，有負(fù)責(zé)的態(tài)度。我，有負(fù)責(zé)的態(tài)度。 有團(tuán)隊(duì)精神，有親和力。有團(tuán)隊(duì)精神，有親和力。 臨床藥師必備的能力臨床藥師必備的能力ASKn n Skill技能技能 溝通能力：要會寫、會說、會做，具溝通能力：要會寫、會說、會做

8、，具 有批判性的思維能力，敢于發(fā)表建議，有批判性的思維能力，敢于發(fā)表建議， 無論是否被采納無論是否被采納 信息交流：取得信息、評價信息的能力信息交流：取得信息、評價信息的能力（安全信息處理與風(fēng)險管理（安全信息處理與風(fēng)險管理 ） 作為藥品專家解決問題的能力，對藥物作為藥品專家解決問題的能力，對藥物治療計(jì)劃提出建議、管理、評價治療計(jì)劃提出建議、管理、評價 臨床藥師必備的能力臨床藥師必備的能力ASKn n Knowledge知識知識具備理解疾病和制定治療方案的醫(yī)療具備理解疾病和制定治療方案的醫(yī)療知識知識具備評價臨床有效性與安生性的知識具備評價臨床有效性與安生性的知識了解最前沿的生命科學(xué)相關(guān)的知識了解

9、最前沿的生命科學(xué)相關(guān)的知識 臨床藥師與普通藥師臨床藥師與普通藥師的區(qū)別與聯(lián)系的區(qū)別與聯(lián)系n服務(wù)延伸服務(wù)延伸差異性差異性n知識轉(zhuǎn)移知識轉(zhuǎn)移互補(bǔ)性互補(bǔ)性n團(tuán)隊(duì)成長團(tuán)隊(duì)成長共贏性共贏性二、醫(yī)療質(zhì)量二、醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量是一種文化醫(yī)療質(zhì)量是一種文化核心是患者安全核心是患者安全甲氨蝶呤事件？甲氨蝶呤事件？鞘注后脊髓神經(jīng)根神經(jīng)病鞘注后脊髓神經(jīng)根神經(jīng)病病例特點(diǎn)：病例特點(diǎn)： 1.鞘注甲氨蝶呤或阿糖胞苷。鞘注甲氨蝶呤或阿糖胞苷。 2.雙下肢無力，蹲立困難。二便功能障礙。雙下肢無力，蹲立困難。二便功能障礙。 3.T10以下脊髓神經(jīng)根神經(jīng)病變。以下脊髓神經(jīng)根神經(jīng)病變。 4.部分病人可有腰部分病人可有腰MRI脊膜神經(jīng)根

10、強(qiáng)化脊膜神經(jīng)根強(qiáng)化 和肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。和肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。鞘內(nèi)注射的藥物鞘內(nèi)注射的藥物年齡（月）年齡（月） MTX Ara-C Dex36 12.5 30 5不同年齡三聯(lián)鞘內(nèi)注射藥物劑量（不同年齡三聯(lián)鞘內(nèi)注射藥物劑量（mg）中華兒科雜志 1999, 37(5) 甲氨蝶呤、阿糖胞苷、地塞米松甲氨蝶呤、阿糖胞苷、地塞米松的的pH值和制劑標(biāo)準(zhǔn)值和制劑標(biāo)準(zhǔn)pH值值制劑標(biāo)準(zhǔn)制劑標(biāo)準(zhǔn)（中華人民共和國藥典中華人民共和國藥典2005年版）年版）注射用甲氨蝶呤注射用甲氨蝶呤7.0-9.0甲氨蝶呤的鈉鹽與氯化鈉適量的無菌凍干品甲氨蝶呤的鈉鹽與氯化鈉適量的無菌凍干品含甲氨蝶呤應(yīng)為標(biāo)示量的含甲氨蝶呤應(yīng)為

11、標(biāo)示量的85.0%-110.0%黃色或棕黃色疏松塊狀物或粉末黃色或棕黃色疏松塊狀物或粉末注射用鹽酸阿糖胞苷注射用鹽酸阿糖胞苷4.0-6.0鹽酸阿糖胞苷的無菌凍干品鹽酸阿糖胞苷的無菌凍干品含鹽酸阿糖胞苷應(yīng)為標(biāo)示量的含鹽酸阿糖胞苷應(yīng)為標(biāo)示量的93.0%-107.0%白色疏松塊狀物或粉末白色疏松塊狀物或粉末地塞米松磷酸鈉注射地塞米松磷酸鈉注射液液7.0-8.5地塞米松磷酸鈉的滅菌水溶液地塞米松磷酸鈉的滅菌水溶液含地塞米松磷酸鈉應(yīng)為標(biāo)示量的含地塞米松磷酸鈉應(yīng)為標(biāo)示量的90.0%-110.0%可加適量的穩(wěn)定劑及助溶劑可加適量的穩(wěn)定劑及助溶劑無色的澄明液體無色的澄明液體長春新堿污染長春新堿污染甲氨蝶呤、阿

12、糖胞苷生產(chǎn)線甲氨蝶呤、阿糖胞苷生產(chǎn)線致嚴(yán)重藥害事件致嚴(yán)重藥害事件n49長春新堿應(yīng)被稀釋，以小袋或大針長春新堿應(yīng)被稀釋，以小袋或大針（用于兒科病人）加特殊警示標(biāo)簽配發(fā)，（用于兒科病人）加特殊警示標(biāo)簽配發(fā)，嚴(yán)防疏忽導(dǎo)致鞘內(nèi)注射。嚴(yán)防疏忽導(dǎo)致鞘內(nèi)注射。全球醫(yī)院藥學(xué)大會共識全球醫(yī)院藥學(xué)大會共識魚精蛋白與胰島素魚精蛋白與胰島素胰島素胰島素n普通胰島素普通胰島素n中效胰島素：中效胰島素： 精蛋白生物合成人胰島素注射液（諾和靈30R筆芯、50R筆芯、N筆芯、N注射液） 精蛋白鋅重組人胰島素混合注射液（優(yōu)泌林70/30筆芯、 70/30注射液、優(yōu)泌林NPH筆芯、注射液）n長效胰島素：精蛋白鋅胰島素長效胰島素：

13、精蛋白鋅胰島素魚精蛋白與胰島素魚精蛋白與胰島素、類切口圍手術(shù)期預(yù)防使用類切口圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物抗菌藥物處方行為影響因素的研究處方行為影響因素的研究 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院藥劑科首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院藥劑科宣武醫(yī)院圍術(shù)期抗菌藥物宣武醫(yī)院圍術(shù)期抗菌藥物合理使用跟蹤研究結(jié)果合理使用跟蹤研究結(jié)果（* p0.01 * p0.05）平均住院天數(shù)(天)平均抗菌藥費(fèi) (元)平均藥費(fèi)（元）平均住院費(fèi)（元）平均抗菌藥費(fèi)/平均藥費(fèi)2000年 11.75740.21601.276323.7646.23%2001年 12.86352.03*1489.59*8306.13*23.63%*2002年 9.77*494.6

14、2*1297.59* 5895.8038.12%*2006年 8.91*396.78*2107.24* 6992.80*18.83%*4年依從率年依從率使用宣武指南01年、年、02年和年和06年與年與00年比較年比較p0.05北京晚報 2004年年3月月25日日 Which hospital do you like to go ?Hyteromyoma 醫(yī)療質(zhì)量與臨床藥師的醫(yī)療質(zhì)量與臨床藥師的“三基三基”n基本理論基本理論n基本知識基本知識n基本技能基本技能n專業(yè)藥學(xué)專業(yè)藥學(xué)：藥劑學(xué)、藥理學(xué)、藥分、藥：藥劑學(xué)、藥理學(xué)、藥分、藥化、藥事管理、病理生理學(xué)、藥理學(xué)與化、藥事管理、病理生理學(xué)、藥理學(xué)與

15、臨床藥理學(xué)、藥劑學(xué)、藥物治療學(xué)等臨床藥理學(xué)、藥劑學(xué)、藥物治療學(xué)等n基本醫(yī)學(xué)基本醫(yī)學(xué)：解剖、病理生理、微生物、：解剖、病理生理、微生物、內(nèi)科、外科、診斷學(xué)基礎(chǔ)、臨床藥物治內(nèi)科、外科、診斷學(xué)基礎(chǔ)、臨床藥物治療學(xué)、醫(yī)藥倫理學(xué)療學(xué)、醫(yī)藥倫理學(xué) 臨床藥師知識結(jié)構(gòu)臨床藥師知識結(jié)構(gòu)基本理論基本理論n專業(yè)藥學(xué)專業(yè)藥學(xué)：藥物分類、藥品名稱、規(guī)格、：藥物分類、藥品名稱、規(guī)格、用法用量、適應(yīng)癥、用法用量、適應(yīng)癥、 藥物不良反應(yīng)、藥藥物不良反應(yīng)、藥物相互作用和配伍禁忌、儲存、臨床用物相互作用和配伍禁忌、儲存、臨床用藥的基本特點(diǎn)、藥事法規(guī)等藥的基本特點(diǎn)、藥事法規(guī)等n基本醫(yī)學(xué)基本醫(yī)學(xué)：生命體征正常值、化驗(yàn)值、：生命體征正

16、常值、化驗(yàn)值、心電圖、心電圖、CT、MRI、常見疾病的藥物治常見疾病的藥物治療方案設(shè)計(jì)與評價方法等療方案設(shè)計(jì)與評價方法等臨床藥師知識結(jié)構(gòu)臨床藥師知識結(jié)構(gòu)基本知識基本知識通科藥師技能通科藥師技能n審方審方n調(diào)配調(diào)配n發(fā)藥發(fā)藥n藥物咨詢藥物咨詢nADR臨床藥師技能臨床藥師技能n審方審方n藥物咨詢藥物咨詢nADRn文獻(xiàn)檢索文獻(xiàn)檢索n藥歷書寫藥歷書寫nTDMn溝通溝通n問診問診nT、P、R、BPn心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇n病人教育病人教育n用藥習(xí)慣的糾正和引導(dǎo)用藥習(xí)慣的糾正和引導(dǎo)臨床藥師知識結(jié)構(gòu)臨床藥師知識結(jié)構(gòu)基本技能基本技能n專業(yè)藥學(xué)專業(yè)藥學(xué)：審方、調(diào)配、發(fā)藥、藥物咨：審方、調(diào)配、發(fā)藥、藥物咨詢、藥品不良反

17、應(yīng)報告等詢、藥品不良反應(yīng)報告等n基本醫(yī)學(xué)基本醫(yī)學(xué)：量血壓、測心率（脈搏）、量血壓、測心率（脈搏）、 心肺復(fù)蘇、看病歷、寫藥歷等心肺復(fù)蘇、看病歷、寫藥歷等n相關(guān)技能：相關(guān)技能：溝通能力：溝通能力：與醫(yī)生、護(hù)士、患者等與醫(yī)生、護(hù)士、患者等 文獻(xiàn)檢索和統(tǒng)計(jì)分析能力文獻(xiàn)檢索和統(tǒng)計(jì)分析能力如何規(guī)避風(fēng)險如何規(guī)避風(fēng)險-藥師藥師n藥品質(zhì)量控制藥品質(zhì)量控制嚴(yán)格管理嚴(yán)格管理n審核處方審核處方四查十對四查十對n發(fā)對藥、發(fā)好藥發(fā)對藥、發(fā)好藥n藥物不良反應(yīng)監(jiān)測藥物不良反應(yīng)監(jiān)測n臨床藥師臨床藥師三、地位與作用三、地位與作用如何讓患者受益于如何讓患者受益于安全和質(zhì)量？安全和質(zhì)量？ 以病人為中心的治療團(tuán)隊(duì)建設(shè)以病人為中心的治

18、療團(tuán)隊(duì)建設(shè)醫(yī)療質(zhì)量和安全是永恒的主題醫(yī)療質(zhì)量和安全是永恒的主題醫(yī)療質(zhì)量團(tuán)隊(duì)醫(yī)療質(zhì)量團(tuán)隊(duì)n外部團(tuán)隊(duì)建設(shè)外部團(tuán)隊(duì)建設(shè)醫(yī)護(hù)藥患醫(yī)護(hù)藥患n內(nèi)部團(tuán)隊(duì)建設(shè)內(nèi)部團(tuán)隊(duì)建設(shè)臨床藥師與其他藥師臨床藥師與其他藥師 在心臟移植中的藥學(xué)服務(wù)在心臟移植中的藥學(xué)服務(wù)n手術(shù)后第一周：手術(shù)排異手術(shù)后第一周：手術(shù)排異n（1）藥動學(xué)藥動學(xué)：免疫抑制劑他克莫司半衰期、達(dá)穩(wěn)態(tài)濃：免疫抑制劑他克莫司半衰期、達(dá)穩(wěn)態(tài)濃度的時間、監(jiān)測間期、有效濃度度的時間、監(jiān)測間期、有效濃度n（2）不良反應(yīng)不良反應(yīng)：預(yù)防應(yīng)激性潰瘍：預(yù)防應(yīng)激性潰瘍-奧美拉唑（國產(chǎn)，奧美拉唑（國產(chǎn)，進(jìn)口）進(jìn)口）n手術(shù)后第三周：真菌手術(shù)后第三周：真菌n藥物相互作用藥物相互作用：他

19、克莫司濃度突然上升到：他克莫司濃度突然上升到26.9，原因？，原因？藥物相互作用？暫停一次，藥物相互作用？暫停一次，2mg Bid改成改成1mg Bid藥師參與病例討論藥師參與病例討論藥師參與病例分析藥師參與病例分析 在心臟移植中的藥學(xué)服務(wù)反饋在心臟移植中的藥學(xué)服務(wù)反饋n心臟外科教授心臟外科教授: 我們每天的病例討論會，有藥師和醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)療行政管理者，跟國外一樣，非常好，對我們很有幫助。n醫(yī)務(wù)處主任：醫(yī)務(wù)處主任： 藥劑科就是應(yīng)該提供這樣的臨床藥學(xué)服務(wù)，以臨床需要、病人需要為前提，緊密結(jié)合臨床，這是藥劑科的發(fā)展方向。總結(jié)臨床藥師在臨床中的作用總結(jié)臨床藥師在臨床中的作用用法用量ADR相互作用藥

20、品選擇比較溶媒40%15%15%20%10%以下各項(xiàng)占總工作量的百分比以下各項(xiàng)占總工作量的百分比 共同查房討論患者女，患者女，25y，因精神異常，因精神異常1月，抽搐半月，意識障礙月，抽搐半月，意識障礙2天入院天入院入院查體：昏迷，疼痛刺激有反應(yīng)，雙瞳孔等大等圓，光反入院查體：昏迷，疼痛刺激有反應(yīng)，雙瞳孔等大等圓，光反應(yīng)靈敏，刺激四肢能動，雙側(cè)病理征陽性應(yīng)靈敏，刺激四肢能動，雙側(cè)病理征陽性入院診斷：病毒性腦炎，癥狀性癲癇入院診斷：病毒性腦炎，癥狀性癲癇案例案例亞胺培南亞胺培南案例案例依據(jù)：亞胺培南引起癲癇的依據(jù)：亞胺培南引起癲癇的ADR的發(fā)生率為的發(fā)生率為1.5-2.0%, ,藥物選擇藥物選擇

21、患者男性，患者男性，23歲，診斷：病毒性腦炎，癥狀性癲癇。歲，診斷：病毒性腦炎，癥狀性癲癇。靜脈給藥：靜脈給藥： 更昔洛韋更昔洛韋 1g qd 特治星特治星 4.5g q6h 氯化鉀氯化鉀 3g qd Vc 2g qd 氨溴索氨溴索 30mg bid 入小壺入小壺 依替米星依替米星 200mg qd 氯硝安定氯硝安定 4mg q8h問題：病程長（近問題：病程長（近2月），長期大量輸液，發(fā)生下肢靜脈血月），長期大量輸液，發(fā)生下肢靜脈血栓，中心靜脈置管感染，只能單支靜脈輸液栓，中心靜脈置管感染，只能單支靜脈輸液必須合理安排輸液順序。必須合理安排輸液順序。問題：問題：病程長（近病程長（近2月），長期

22、大量輸液，發(fā)生下肢月），長期大量輸液，發(fā)生下肢靜脈血栓，中心靜脈置管感染，只能單支靜靜脈血栓，中心靜脈置管感染，只能單支靜脈輸液。脈輸液。 如何合理安排輸液順序？如何合理安排輸液順序？ 靜脈用藥物的靜脈用藥物的pH值值306種注射液臨床配伍應(yīng)用檢索手冊種注射液臨床配伍應(yīng)用檢索手冊注射藥安全應(yīng)用速查手冊注射藥安全應(yīng)用速查手冊 結(jié)果：特治星與更昔洛韋和依替米星忌配，結(jié)果：特治星與更昔洛韋和依替米星忌配， 氨溴索不能與氨溴索不能與Ph6.3者配伍，者配伍， 維生素維生素C忌與堿性藥物配伍。忌與堿性藥物配伍。第一組：第一組：更昔洛韋，輸注后用更昔洛韋，輸注后用0.9%氯化鈉注射液氯化鈉注射液20ml沖管沖管第二組：第二組：特治星特治星4.5g ,q6h第第1次次 輸注中氯硝安定輸注中氯硝安定4mg（q8h第第1次）入小壺次）入小壺第三組：第三組：氯化鈉、氯化鉀、維生素氯化鈉、氯化鉀、維生素C組，輸注過程中將氨溴組，輸注過程中將氨溴索（索（bid第第1次）入小壺次）入小壺第四組：第四組：依替米星依替米星第五組：第五組：特治星第特治星第2次，輸注中氯硝安定（第次，輸注中氯硝安定（第2次）入小壺次）入小壺第六組：第六組：特治星第特治星第3次，輸注中氨溴索（第次，輸注中氨溴索（第2次）入小壺次）入小壺第七組：第七組：特治星第特治星第4次