1、2022-2-21小兒癲癇的診治現(xiàn)狀小兒癲癇的診治現(xiàn)狀12022-2-21癲癇發(fā)作、癲癇及癲癇綜合征（一） 癲癇發(fā)作癲癇發(fā)作：指腦神經(jīng)元群超同步化異常放電所造成的臨床現(xiàn)象。 癲癇：癲癇：是慢性腦部疾患,其特點是持續(xù)存在能產(chǎn)生癲癇發(fā)作的腦部持久性改變,并出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)生物學(xué)、認知、心理學(xué)以及社會學(xué)等方面的后果。以反復(fù)性、發(fā)作性、短暫性、相對刻板性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征。2019年中國癲癇診療指南年中國癲癇診療指南22022-2-21癲癇發(fā)作、癲癇、癲癇綜合（二）癲癇發(fā)作、癲癇、癲癇綜合（二）l每一次的發(fā)作稱為癲癇發(fā)作l持續(xù)存在的癲癇易感性所導(dǎo)致的反復(fù)發(fā)作稱為癲癇l具有特殊病因，由特定的癥狀

2、和體征組成的特定的癲癇現(xiàn)象稱為癲癇綜合征如嬰兒痙攣、大田原綜合征等32022-2-21癲癇的危險因素和可能的病因癲癇的危險因素和可能的病因l熱性驚厥史（febrile seizures）、遺傳因素、腦結(jié)構(gòu)異常等 FC是小兒時期特有的驚厥性疾病之一，1988年ILAE將其列入特殊癲癇綜合征；2019年ILAE的新分類將其歸入有癲癇發(fā)作表現(xiàn)但不應(yīng)診斷為癲癇之列。單純性FC日后發(fā)展為癲癇的比例是24%，復(fù)雜性FC發(fā)展為癲癇的比例是2040%。42022-2-21腦積水及胼胝體發(fā)育不良腦積水及胼胝體發(fā)育不良52022-2-2162022-2-21 腦白質(zhì)發(fā)育不良腦白質(zhì)發(fā)育不良72022-2-21Dow

3、n 綜合征，其染色體核型為47，xy+2182022-2-21Sturge-Weber 綜合征（腦面血管瘤病）92022-2-21 巨腦回畸形巨腦回畸形102022-2-21結(jié)節(jié)性硬化結(jié)節(jié)性硬化 皮膚鯊魚皮樣斑皮膚鯊魚皮樣斑 面部血管纖維瘤面部血管纖維瘤112022-2-21嬰兒期有更高的癲癇發(fā)病率122022-2-21診斷癲癇的主要依據(jù)1、發(fā)作期癥狀學(xué)：病史、發(fā)作時間、背景及 發(fā)作詳細經(jīng)過。2、發(fā)作類型：依據(jù)發(fā)作時的表現(xiàn)和腦電圖特 點，確定發(fā)作類型。3、CT、MRI、SPECT等幫助尋找癲癇的病因。 即確定是特發(fā)性、癥狀性抑或隱源性。132022-2-21癲癇的診斷l(xiāng)診斷癲癇“三步曲”：l1

4、、是否癲癇？l2、哪一類型的癲癇或癲癇綜合征？l3、病因？特發(fā)性、癥狀性、隱源性142022-2-21小兒癲癇的特點l多樣性：同一個患兒，可有幾種不同類型的 發(fā)作形式。l易變性：有些兒童的癲癇變幻無常，在不同 時期可有不同類型的發(fā)作。l頓挫性：發(fā)作往往是不完全的，而是中止于 發(fā)作的某一階段。152022-2-21癲癇的分類l癲癇發(fā)作的分類l癲癇和癲癇綜合征的分類162022-2-21癲癇發(fā)作的分類（1983年自貢會議）（一）一、部分性（局灶性、限局性）發(fā)作一、部分性（局灶性、限局性）發(fā)作1、簡單部分性發(fā)作（發(fā)作時無意識障礙） 運動性發(fā)作 感覺性發(fā)作 植物神經(jīng)性發(fā)作 精神癥狀性發(fā)作2、復(fù)雜部分性

5、發(fā)作（發(fā)作時有意識障礙）3、部分性發(fā)作演變?yōu)槿硇园l(fā)作172022-2-21癲癇發(fā)作的分類（1983年自貢會議）（二）二、全身性（全面性、廣泛性、彌漫性）發(fā)作 1、失神發(fā)作 2、肌陣攣性發(fā)作 3、陣攣性發(fā)作 4、強直性發(fā)作 5、強直-陣攣性發(fā)作 6、失張力性發(fā)作三、其他各種分類不明的發(fā)作182022-2-21兒童（小于15周歲）癲癇發(fā)作類型的構(gòu)成Hauser WS. Epilepsia. 1992;33(suppl 4):S6-S14.復(fù)雜部分性復(fù)雜部分性 23% 23% 其他部分性發(fā)作其他部分性發(fā)作 7%7%肌陣攣性肌陣攣性 7%7%原因不明原因不明/ /多種發(fā)作多種發(fā)作 9% 9% 單純部

6、分性單純部分性 11%11%其他全面性發(fā)作其他全面性發(fā)作 11% 11% 失神失神 13% 13% 強直強直- -陣攣性陣攣性 19%19%192022-2-21癲癇綜合征的國際分類（一）2019 ILAE良性家族性新生兒驚厥 肌陣攣站立不能性癲癇嬰兒早期肌陣攣性腦病 Lennox-Gastaut綜合征大田原(Ohtahara)綜合征 Landau-Kleffner綜合征嬰兒游走性部分性癲癇 慢波睡眠中持續(xù)棘慢復(fù)合波的癲癇West綜合征 兒童失神癲癇良性嬰兒肌陣攣性癲癇 進行性肌陣攣性癲癇良性家族性嬰兒驚厥 不同表型的特發(fā)性全面性癲癇良性非家族性嬰兒驚厥 青少年失神癲癇Dravet綜合征 青少

7、年肌陣攣癲癇偏側(cè)抽搐偏癱綜合征 僅有全面性強直陣攣性發(fā)作的癲癇非進行性腦病中的肌陣攣狀態(tài) 伴中央顳區(qū)棘波的良性兒童癲癇早發(fā)性良性兒童枕葉癲癇遲發(fā)性兒童枕葉癲癇(Gastaut型)肌陣攣失神癲癇202022-2-21癲癇綜合征的國際分類（二）反射性癲癇反射性癲癇 新皮層癲癇新皮層癲癇 特發(fā)性光敏性枕葉癲癇 Rasmussen綜合征 其他視覺敏感性癲癇 有癲癇發(fā)作但不診斷為癲癇的情況有癲癇發(fā)作但不診斷為癲癇的情況 原發(fā)性閱讀性癲癇 良性新生兒驚厥 驚嚇性癲癇 熱性驚厥常染色體顯性遺傳夜間額葉癲癇 反射性發(fā)作家族性顳葉癲癇 酒精戒斷性發(fā)作全面性癲癇伴熱性驚厥附加癥 藥物或其他化學(xué)物質(zhì)有法的發(fā)作不同部

8、位的家族性局灶性癲癇 外傷后即刻或早發(fā)性發(fā)作癥狀性（或可能為癥狀性）局灶性癲癇 單次發(fā)作或單次簇性發(fā)作 邊緣葉癲癇 極少發(fā)作的癲癇樣發(fā)作 伴海馬硬化的內(nèi)側(cè)顳葉癲癇 根據(jù)特定病因確定的內(nèi)側(cè)顳葉癲癇 根據(jù)部位和病因確定的其他類型212022-2-21癲癇放電的起源、傳遞方式與癲癇發(fā)作的類型（部分性發(fā)作） 部分性發(fā)作v同一及鄰近腦回內(nèi)傳遞 Jackson發(fā)作（部分性發(fā)作擴展型）v皮質(zhì)起源,同一腦回內(nèi)傳遞：222022-2-21癲癇放電的起源、傳遞方式與癲癇發(fā)作的類型（繼發(fā)性全面性發(fā)作）半球間通過聯(lián)合結(jié)構(gòu)傳遞： 繼發(fā)性全面性發(fā)作232022-2-21癲癇放電的起源、傳遞方式與癲癇發(fā)作的類型（繼發(fā)性全面

9、性發(fā)作）半球間通過腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)傳遞： 繼發(fā)性全面性發(fā)作242022-2-21癲癇放電的起源、傳遞方式與癲癇發(fā)作的類型（全面性發(fā)作）皮質(zhì)-網(wǎng)狀理論/中央腦向兩半球傳遞: 原發(fā)性全面性發(fā)作(A、B)中央腦理論(Penfiel等);中央腦(丘腦,丘腦下部,腦干)興奮對稱性投射到兩側(cè)半球 繼發(fā)性全面性發(fā)作(C、D)皮質(zhì)-網(wǎng)狀癲癇理論(Gloor): 皮質(zhì)異常興奮與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)互相作用,產(chǎn)生兩側(cè)同步性異常放電252022-2-21癲癇的治療癲癇的治療262022-2-21 272022-2-21開始藥物治療的指征 AEDs應(yīng)該在癲癇的診斷明確之后開始使用 在出現(xiàn)第二次無誘因發(fā)作之后應(yīng)該開始AEDs治療

10、一些特殊情況可以在首次發(fā)作后考慮開始AEDs治療 發(fā)作間歇期太長（1年以上甚至更長）， 可以暫時推遲藥物治療 有明確促發(fā)因素的發(fā)作，并不需要立刻開始AEDs治療。282022-2-21首次發(fā)作后開始首次發(fā)作后開始AEDs治療的情況治療的情況l并非真正的首次發(fā)作l有預(yù)示再次發(fā)作風(fēng)險的因素l典型的臨床表現(xiàn)及腦電圖特征提示某些特殊的癲癇綜合征，如：Lennox-Gastaut綜合征、嬰兒痙攣等l患者本人及監(jiān)護人認為再次發(fā)作難以接受292022-2-21BECT，雙側(cè)，雙側(cè)Rolandic棘慢波棘慢波302022-2-21正確選擇AED單藥治療第一單藥選擇十分重要它帶來無發(fā)作的可能性最大312022-

11、2-21癲癇初始治療藥物的選擇非常重要首次單藥治療：首次單藥治療：無發(fā)作比率無發(fā)作比率47%第二次單藥治療：第二次單藥治療：無發(fā)作比率無發(fā)作比率13%第三次單藥治療：第三次單藥治療：無發(fā)作比率無發(fā)作比率1%首次單藥治療第二次單藥治療第三次單藥治療322022-2-21抗癲癇藥的分類廣譜抗癲癇藥廣譜抗癲癇藥窄譜抗癲癇藥窄譜抗癲癇藥丙戊酸鹽、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦、唑尼沙胺卡馬西平、加巴噴丁、噻加賓* 、奧卡西平、普加巴林*是多數(shù)患者的合理首選藥物，無論何種類型癲癇發(fā)作和綜合征僅適用于局部發(fā)作相關(guān)的癲癇伴部分和繼發(fā)性全身發(fā)作特發(fā)性全身性癲癇綜合征療效優(yōu)于窄譜抗癲癇藥對特發(fā)性全身性癲癇綜合征療

12、效不如廣譜抗癲癇藥，甚至有可能加重這些患者中的某些發(fā)作類型332022-2-21抗癲癇藥物分類抗癲癇藥物分類l傳統(tǒng)：傳統(tǒng)：80年代以前年代以前l(fā)苯巴比妥l丙戊酸鈉l卡馬西平l苯二氮卓類l苯妥英鈉l新型：新型：80年代以后年代以后l托吡酯l拉莫三嗪l左乙拉西坦l唑尼沙胺l氨己烯酸342022-2-21聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥l聯(lián)合用藥：單藥治療無效，考慮聯(lián)合用藥，不宜超過3種；盡量選擇作用機制不同的藥物聯(lián)用，如左乙拉西坦+丙戊酸，拉莫三嗪+丙戊酸，左乙拉西坦+拉莫三嗪，托吡酯+丙戊酸等352022-2-21抗癲癇治療目標 癲癇需長期規(guī)范化治療 治療的最終目標是盡量達到無發(fā)作最小的不良反應(yīng)最佳的生活質(zhì)量L

13、MT-2019-SS-03-0070362022-2-21發(fā)作類型發(fā)作類型一線癲癇治一線癲癇治療藥物療藥物輔助癲癇治輔助癲癇治療藥物療藥物可考慮使用的可考慮使用的其它癲癇治療其它癲癇治療藥物藥物避免使用藥物（可能加重發(fā)作）避免使用藥物（可能加重發(fā)作）全面強直全面強直- -陣攣發(fā)陣攣發(fā)作作卡馬西平卡馬西平拉莫三嗪拉莫三嗪奧卡西平奧卡西平a a丙戊酸鈉丙戊酸鈉氯巴占氯巴占a a拉莫三嗪拉莫三嗪左乙拉西坦左乙拉西坦丙戊酸鈉丙戊酸鈉托吡酯托吡酯( (如果有失神或肌陣攣發(fā)作，或如果有失神或肌陣攣發(fā)作，或懷疑懷疑JME)JME)、卡馬西平、加巴噴、卡馬西平、加巴噴丁、奧卡西平、苯妥英、普瑞丁、奧卡西平、苯

14、妥英、普瑞巴林、噻加賓巴林、噻加賓氨己烯酸氨己烯酸強直或失張力性強直或失張力性發(fā)作發(fā)作丙戊酸鈉丙戊酸鈉拉莫三嗪拉莫三嗪a a盧非酰胺盧非酰胺a a托吡酯托吡酯a a卡馬西平、加巴噴丁、奧卡西卡馬西平、加巴噴丁、奧卡西平、普瑞巴林、噻加賓、氨己平、普瑞巴林、噻加賓、氨己烯酸烯酸失神發(fā)作失神發(fā)作乙琥胺乙琥胺拉莫三嗪拉莫三嗪a a丙戊酸鈉丙戊酸鈉乙琥胺乙琥胺拉莫三嗪拉莫三嗪a a丙戊酸鈉丙戊酸鈉氯巴占氯巴占a a 、氯硝氯硝西 泮 、 左 乙 拉西 泮 、 左 乙 拉西坦西坦a a、托吡酯托吡酯a a、唑尼沙胺唑尼沙胺a a卡馬西平、加巴噴丁、奧卡西卡馬西平、加巴噴丁、奧卡西平、苯妥英、普瑞巴林、噻

15、加平、苯妥英、普瑞巴林、噻加賓、氨己烯酸賓、氨己烯酸肌陣攣發(fā)作肌陣攣發(fā)作左乙拉西坦左乙拉西坦a a丙戊酸鈉丙戊酸鈉托吡酯托吡酯a a左乙拉西坦左乙拉西坦丙戊酸鈉丙戊酸鈉托吡酯托吡酯a a氯巴占氯巴占a a氯硝西泮氯硝西泮吡拉西坦吡拉西坦唑尼沙胺唑尼沙胺a a卡馬西平、加巴噴丁、奧卡西卡馬西平、加巴噴丁、奧卡西平、苯妥英、普瑞巴林、噻加平、苯妥英、普瑞巴林、噻加賓、氨己烯酸賓、氨己烯酸372022-2-21局灶性局灶性卡馬西平卡馬西平拉莫三嗪拉莫三嗪左乙拉西坦左乙拉西坦奧卡西平奧卡西平丙戊酸鈉丙戊酸鈉卡馬西平、氯巴占卡馬西平、氯巴占a、加巴加巴噴丁噴丁a、拉莫三嗪、左乙拉拉莫三嗪、左乙拉西坦、奧

16、卡西平、丙戊酸西坦、奧卡西平、丙戊酸鈉、托吡酯鈉、托吡酯醋酸艾司利卡西平醋酸艾司利卡西平a拉科酰胺拉科酰胺苯巴比妥苯巴比妥苯妥英苯妥英普瑞巴林普瑞巴林a噻加賓噻加賓氨己烯酸氨己烯酸唑尼沙胺唑尼沙胺a社區(qū)中長時間或反復(fù)社區(qū)中長時間或反復(fù)發(fā)作及癲癇持續(xù)狀態(tài)發(fā)作及癲癇持續(xù)狀態(tài)咪達唑侖口頰含服咪達唑侖口頰含服地西泮直腸給藥地西泮直腸給藥b靜脈給予勞拉西泮靜脈給予勞拉西泮住院時驚厥性癲癇持住院時驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)續(xù)狀態(tài)靜脈給予勞拉西泮靜脈給予勞拉西泮靜脈給予地西泮靜脈給予地西泮咪達唑侖口頰含服咪達唑侖口頰含服靜脈給予苯巴比妥靜脈給予苯巴比妥苯妥英苯妥英難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)靜脈給予咪達唑侖

17、靜脈給予咪達唑侖b丙泊酚丙泊酚b（不能用于兒（不能用于兒童）童）硫噴妥鈉硫噴妥鈉b382022-2-21癲癇綜合征癲癇綜合征一線癲癇治療藥物一線癲癇治療藥物輔助癲癇治療藥輔助癲癇治療藥物物可考慮使用的可考慮使用的其它癲癇治療其它癲癇治療藥物藥物避免使用藥物（可能避免使用藥物（可能加重發(fā)作）加重發(fā)作）兒童失神癲癇或兒童失神癲癇或其他失神綜合征其他失神綜合征乙琥胺乙琥胺拉莫三嗪拉莫三嗪a a丙戊酸鈉丙戊酸鈉乙琥胺乙琥胺拉莫三嗪拉莫三嗪a a丙戊酸鈉丙戊酸鈉氯巴占氯巴占a a氯硝西泮氯硝西泮左乙拉西坦左乙拉西坦a a托吡酯托吡酯a a唑尼沙胺唑尼沙胺a a卡馬西平卡馬西平加巴噴丁加巴噴丁奧卡西平奧卡

18、西平苯妥英苯妥英普瑞巴林普瑞巴林噻加賓、氨己烯酸噻加賓、氨己烯酸青少年失神癲癇青少年失神癲癇或其他失神綜合或其他失神綜合征征乙琥胺乙琥胺拉莫三嗪拉莫三嗪a a丙戊酸鈉丙戊酸鈉乙琥胺乙琥胺拉莫三嗪拉莫三嗪a a丙戊酸鈉丙戊酸鈉氯巴占氯巴占a a氯硝西泮氯硝西泮左乙拉西坦左乙拉西坦a a托吡酯托吡酯a a唑尼沙胺唑尼沙胺a a卡馬西平卡馬西平加巴噴丁加巴噴丁奧卡西平奧卡西平苯妥英苯妥英普瑞巴林普瑞巴林噻加賓噻加賓氨己烯酸氨己烯酸青少年肌陣攣癲青少年肌陣攣癲癇癇拉莫三嗪拉莫三嗪a a左乙拉西坦左乙拉西坦a a丙戊酸鈉丙戊酸鈉托吡酯托吡酯a a拉莫三嗪拉莫三嗪a a左乙拉西坦左乙拉西坦丙戊酸鈉丙戊酸鈉

19、托吡酯托吡酯a a氯巴占氯巴占a a氯硝西泮氯硝西泮唑尼沙胺唑尼沙胺a a卡馬西平卡馬西平加巴噴丁加巴噴丁奧卡西平奧卡西平苯妥英、普瑞巴林苯妥英、普瑞巴林噻加賓、氨己烯酸噻加賓、氨己烯酸392022-2-21按癲癇綜合征列出的按癲癇綜合征列出的AEDAED用藥選擇用藥選擇EXP. 2019 A402022-2-21癲癇綜合征列出的癲癇綜合征列出的AED用藥選擇用藥選擇EXP. 2019 Apr. LTG-2019-SS-04-1113412022-2-21NEUROLOGY 2019;69(Suppl 3):S17S22422022-2-21432022-2-21442022-2-214520

20、22-2-21長期隨訪l隨訪時間隨訪時間l3-6個月一次個月一次(最長不超過最長不超過12個月個月)l 隨訪內(nèi)容隨訪內(nèi)容l患兒一般情況、相關(guān)癥狀體征、癲癇發(fā)作、生長發(fā)育、不良患兒一般情況、相關(guān)癥狀體征、癲癇發(fā)作、生長發(fā)育、不良反應(yīng)、共患疾病、心理行為、認知及睡眠等。反應(yīng)、共患疾病、心理行為、認知及睡眠等。l應(yīng)建立完善的癲癇隨訪登記系統(tǒng)和隨訪制度，確立相關(guān)隨訪應(yīng)建立完善的癲癇隨訪登記系統(tǒng)和隨訪制度，確立相關(guān)隨訪指標，進行相應(yīng)的實驗室及輔助檢查。指標，進行相應(yīng)的實驗室及輔助檢查。462022-2-21長期隨訪l治療療效的評估指標治療療效的評估指標l癲癇發(fā)作控制（癲癇發(fā)作控制（seizure fre

21、e, SF）的時間）的時間l癲癇發(fā)作頻率減少癲癇發(fā)作頻率減少50%的比例的比例l藥物治療的保留率藥物治療的保留率l共患病改善的水平（如共患病改善的水平（如ADHD，頭痛，認知，睡眠等），頭痛，認知，睡眠等）472022-2-21不良反應(yīng)的監(jiān)測lAEDs的不良反應(yīng)主要包括的不良反應(yīng)主要包括5個方面：個方面：l急性期的不良反應(yīng)：主要出現(xiàn)在用藥初期，以中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性期的不良反應(yīng)：主要出現(xiàn)在用藥初期，以中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和胃腸道表現(xiàn)為主。表現(xiàn)和胃腸道表現(xiàn)為主。l特異性不良反應(yīng)：如過敏反應(yīng)、視野變窄、再生障礙性貧血特異性不良反應(yīng)：如過敏反應(yīng)、視野變窄、再生障礙性貧血等。等。l慢性藥物不良反應(yīng)：如體重增加

22、慢性藥物不良反應(yīng)：如體重增加/減少、鈣磷代謝異常、脫減少、鈣磷代謝異常、脫發(fā)、心理、情緒、認知損害、睡眠障礙發(fā)、心理、情緒、認知損害、睡眠障礙,內(nèi)分泌內(nèi)分泌,體重等體重等l藥物的胎兒致畸作用：如丙戊酸、苯巴比妥等。藥物的胎兒致畸作用：如丙戊酸、苯巴比妥等。l藥物之間的不良相互作用：涉及到聯(lián)合用藥時藥物之間的相藥物之間的不良相互作用：涉及到聯(lián)合用藥時藥物之間的相互影響。互影響。482022-2-21不良反應(yīng)的監(jiān)測l醫(yī)生應(yīng)將相關(guān)藥物的不良反應(yīng)與患兒及家長充分的溝通，并依據(jù)醫(yī)生應(yīng)將相關(guān)藥物的不良反應(yīng)與患兒及家長充分的溝通，并依據(jù)相應(yīng)可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和相互作用，進行相應(yīng)的檢查和藥物的相應(yīng)可能出現(xiàn)的不

23、良反應(yīng)和相互作用，進行相應(yīng)的檢查和藥物的調(diào)整，使不良反應(yīng)的發(fā)生降低到最小程度。調(diào)整，使不良反應(yīng)的發(fā)生降低到最小程度。l同時，積極進行不良反應(yīng)的預(yù)篩查，例如卡馬西平藥物過敏的藥同時，積極進行不良反應(yīng)的預(yù)篩查，例如卡馬西平藥物過敏的藥物遺傳學(xué)篩查；一旦出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)或癲癇發(fā)作明顯加重，應(yīng)物遺傳學(xué)篩查；一旦出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)或癲癇發(fā)作明顯加重，應(yīng)立即換藥，并予以相應(yīng)的及時地對癥處理。立即換藥，并予以相應(yīng)的及時地對癥處理。492022-2-21停藥停藥特發(fā)性癲癇完全控制至少2年以上、腦電圖正常時; 局灶性發(fā)作在完全控制發(fā)作4-5年后，若無腦部結(jié)構(gòu)性病灶、多次腦電圖檢查無癇樣放電，可考慮逐漸減量停藥。對于腦部有病灶的繼發(fā)性、難治性癲癇，即使完全控制發(fā)作腦電圖亦無癇樣放電，停藥亦需十分慎重，否則容易復(fù)發(fā)