1、精選優質文檔-傾情為你奉上醫院評審須知(包含但不限于）醫院評審是對醫院管理、組織、質量、安全等工作的全面審核評價。醫院評審標準要求：圍繞“三個轉變” 三個提高”進行策劃。“三個轉變”：發展方式轉變：要由規模擴張型轉向質量效益型；管理模式轉變：要從粗放的行政化管理轉向精細的信息化管理；投資方向轉變：公立醫院支出要從投資醫院發展建設轉向擴大分配、提高醫務人員收入水平。 三個提高”：提高效率；提高質量；提高待遇。醫院評審的方針：以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵。評審依據：印發的二級綜合醫院評審標準實施細則（2012 版） 以下簡稱“評審標準”）。其內容分為七章，包括：醫院功能任務、醫院服務、患

2、者安全、醫療質量安全管理與持續改進、護理管理與質量持續改進、醫院管理、日常統計學評價。創評目的：提高質量，保障安全，加強管理，改善服務。創評要求：全員參與、全程落實、全面提升。創評意義：醫院建設和發展的需求， 醫療質量提升的需求，以患者為中心的體現。醫院評審的中心內容：圍繞質量、安全、服務、管理、績效，體現以患者為中心。評審標準的項目分類：標準條款、核心條款和可選條款。學習及貫徹標準的要點：各崗位自學理解，各專業專題討論，各人員參與培訓。醫院管理常用方法：PDCA 循環、質量持續改進（CQI）、根本原因分析（RCA）、潛在失效模式和后果分析（FMEA）脆弱性分析（HVA），品管圈（QCC）、5

3、S 等。現代管理常用的工具：魚骨圖、帕累托圖、質控圖、雷達圖 、甘特圖及各種統計圖表。評審工作是從書面評價、醫療信息統計評價、現場評價、社會評價四個維度進行檢查評價。常見縮略詞含義： ADR 藥品不良反應、CIS 臨床信息系統、DDD 限定日劑量、DRGs 疾病診斷相關分組、HIS 醫院信息系統、HMIS 管理信息系統、HQMS 醫院醫療質量監測系統、ICD-10 疾病和有關健康問題的國際統計分類（第10 次修訂本）、QAP 質量保證體系、SOP 標準操作規程。現場評價時采用的方法包括：追蹤檢查法、人員訪談、明察暗訪、文檔審查、數據分析。追蹤檢查法有兩種：1、“個案追蹤”體現以患者為中心的理念

4、；2、“系統追蹤”體現系統管理的思想。現場檢查全面關注：人（人員：資質、執業、培訓證、上崗證、崗位能力）；機（設備：論證、準入、分類、建檔、編碼、檢測、維修）；料（物資：供應商的資質、經營范圍、產品的合格證書、有效期、入庫、出庫的手續、流程管理）；法（法規：管理的制度、崗位職責“可操作性、更新、知曉”、工作記錄）；環（環境：設施布局、危險物的標識、物品擺放是否合理、環境是否清潔、安全）；測（檢測）。18. 創評六階段：學習、分工階段，自查梳理整改階段，建立模板學習階段，模擬檢查整改階段，迎評前準備階段，現場評審階段。2016年3月，成立了二甲醫院復審領導小組（下設二甲醫院復審辦公室）；制定了醫

5、院評審標準任務分解表。科主任為本科創評工作的第一責任人。創評工作將與科室和科室負責人績效考核、年終評先評優、醫務人員職稱晉升相掛鉤。對創建工作不力、未能及時完成創建任務的，將實行責任倒查，嚴肅追究處理。臨床、醫技科主任應當掌握的基本情況：本科室工作職責、負責人崗位職責、人員結構、科室建設情況、專業特色及發展情況、工作數量及工作質量指標、科室質量與安全管理小組開展活動及質量持續改進情況、科室遠景規劃、科研方向、本年度不良事件改進情況，臨床科室：前 5 位病種、前 5 位手術、臨床路徑開展情況、病種質量控制情況等。評審遵循的原理：PDCA 循環原理：P（Plan）計劃；D（Do） 執行；C（Che

6、ck）監管、檢查；A（Action）行動、改進、成效。未解決的問題進入下一個 PDCA 循環。評審條款的等級、性質、含義：評審等級等級性質優秀良好合格不合格等級含義有持續改進，成效良好有監管有結果有制度且能有效執行僅有制度或規章或流程，未執行PDCA循環含義僅或全無現場評價達標標準項目類別一至六章基本標準條款33項核心條款C級B級A級C級B級A級二級甲等90%60%20%100%70%20%33項核心條款（必須 100%達到 C 級，單項否決條款）：1.1.2.1 主要承擔常見病、多發病、部分疑難病的診療工作。可提供24小時急診診療服務。1.4.3.2 編制各類應急預案。1.6.4.1 政府指

7、令的受援的二級醫院，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。2.3.4.2 對急性創傷、農藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產婦等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規定，能落實到位。2.6.1.1 患者及其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫療措施和醫療風險等具有知情選擇權力。醫院有相關制度保證醫務人員履行告知義務。2.7.1.1 貫徹落實醫院投訴管理辦法，實行“首診負責制”，設立或指定專門部門統一接受、處理患者和醫務人員投訴，及時處理并答復投訴人。3.1.2.1 在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、

8、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。3.3.3.1 有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。3.4.2.1 醫護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛生要求。3.6.2.1 嚴格執行“危急值”報告制度與流程。3.9.1.1 有主動報告醫療安全（不良）事件的制度與工作流程。3.9.2.1 有激勵措施鼓勵醫務人員參加“醫療安全事件報告系統”網上自愿報告活動。4.3.5.1 對實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等有創技術操作的衛生技術人員的授權制度。4.6.2.2 根據臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，制定手術治療計劃或方案。4.6.8.3 有“非計劃再次手術”的監測、原因分析、反

9、饋、整改和控制體系。4.8.2.1 有重癥醫學科工作制度、崗位職責和技術規范、操作規程。重癥監護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。4.8.4.1 有醫院感染管理相關規定，對呼吸機相關性肺炎、導管所致血行性感染、留置導尿管所致泌尿系感染有預防與監控方案、質量控制指標，并能切實執行。4.14.5.1 抗菌藥物臨床應用管理責任制。4.14.5.7 嚴格醫師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物調劑資格管理。4.16.4.1 病理診斷應按照相應的規范，有復查制度、科內會診制度。4.18.5.1 有血液貯存質量監測規范與信息反饋的制度。4.18.5.2 對血庫領出血液進行檢查核對。4.18.5.5

10、有輸血不良反映及其處理預案，記錄及時、規范。4.19.3.2 有重點環節、重點人群與高危因素的監測。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。4.23.5.1 采用衛生部發布的疾病分類ICD-10與手術操作分類ICD-9-CM-3，對出院病案進行分類編碼。5.3.3.1 優質護理服務落實到位。6.1.3.1 由具備法定資質的經本院注冊的衛生專業技術人員為患者提供診療服務。6.2.1.2 公立醫院應對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項（三重一大）須經集體決策并按管理權限和規定報批與公示， 由職工監督。6.4.2

11、.1 衛生專業技術（醫、護、技）人員資質的認定與聘用。6.8.2.1 水、電、氣等后勤保障滿足醫院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。6.8.4.3 醫療廢物處置和污水處理符合規定。6.8.7.1 消防安全管理。6.9.6.2 用于急救、生命支持系統儀器裝備要始終保持在待用狀態。知曉率相關條款開展全員應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫院的整體應急能力。應急預案與流程的員工知曉率達到 95%。有主動報告醫療安全（不良）事件的制度與工作流程。全院員工對不良事件報告制度的知曉率 95%。根據病歷書寫基本規范，對住院病歷質量實施監控與評價。將病歷書寫基本規范作為

12、醫師崗前培訓的基本內容之一，醫師知曉率 100%。有手術醫師資格分級授權管理制度與規范性文件。手術醫師知曉率 100%。有定期手術醫師能力評價與再授權的機制。手術醫師知曉率 100%。實行麻醉醫師資格分級授權管理，并有明確的制度。麻醉醫師知曉率 100%。有麻醉過程中的意外與并發癥處理規范。麻醉醫師對規范和流程的知曉率 100%。為醫務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，根據標準預防的原則，采取標準防護措施。【A】相關人員對職業防護和職業暴露處置知曉率 95%。定期對全體醫務人員進行傳染病防治知識和技能的培訓與傳染病處置演練。【A】醫務人員傳染病防治知識與技能考核合格率 95%，醫務人員傳染

13、病處置流程知曉率 95%。實驗室建立化學危險品的管理制度。有化學危險品溢出與暴露的應急預案，相關人員對制度和預案的知曉率95%。有制度保證從病理標本采集到標本運送到病理科不出現差錯，有標本采集、送達、固定時間記錄（時間精確到分鐘）及標本交接的相關規定與程序。【A】標本交接制度與流程相關人員知曉率 95%，并有效執行。有醫院感染暴發報告流程與處置預案。相關人員對醫院感染暴發報告流程和處置預案知曉率達 100%。執行手衛生規范，實施依從性監管。醫務人員手衛生知識知曉率 100%。多種渠道和方式公開“三重一大”信息，職工知曉率80%護士對主動（免責、非懲罰性）報告安全（不良）事件的知曉率大于90%。

14、各部門和全體員工熟悉本部門、本崗位相關的規章制度、崗位職責和履職要求。知曉率80,90%以上。管理人員對本部門、本崗位工作制度、工作流程和崗位職責知曉率100%醫院的宗旨、愿景與目標及功能與任務員工知曉率80%科室員工對本科室計劃的主要目標知曉率80%。有對員工醫院價值取向的培訓和教育，員工知曉率達到90%有優質護理服務的目標和內涵，相關管理人員知曉率80%。護理人員知曉率 100%。醫院開展法律法規教育，有教育評價。員工對崗位相關的常用法律法規知曉率 90,95%。傳染病處置流程知曉率95%。12.相關負責人對創建“平安醫院”主要內容的知曉率90%。二級綜合醫院指標參考值對醫務人員手衛生進行

15、培訓，提高依從性；新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒規范；有傳染病患兒隔離護理措施。有醫務人員手衛生規范的培訓。洗手正確率達 95%。有主動報告護理不良事件制度與激勵措施。護理人員對護理安全（不良） 95%。檢查陽性率60%大型光機檢查陽性率50%重癥醫學科床位占醫院總床位的5%,符合重癥評估標準的患者40%急診人員各種搶救設備操作與技能考核合格率大于70，85，95%。平均住院日10天院內急會診到位時間10 分鐘特需服務規模占全院服務規模5，3，1%。繼續醫學教育學分完成率90%以上急救設備完好率100%，處于應急備用狀態，有應急調配機制醫囑、處方合格率95%。術前準備制度落實，執行率95%。涉及雙

16、側、多重結構、多平面手術者手術標記執行率95%手術核查手術風險評估執行率95%手衛生設備和設施配置有效、齊全、使用便捷。手衛生依從性60,70,95%。洗手正確率85，90，95%。甲級病歷率90%，無丙級病歷。類切口（手術時間2小時）手術，預防性抗菌藥使用比例30%。腫瘤手術切除組織送檢率100% B。手術離體組織送檢率100% 【A】。傳染病防治知識與技能考核合格率95%。不合理處方1%。住院患者抗菌藥物使用率不超過60%。門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%。抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超

17、過50% B,30% 【A】住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時（剖宮產手術除外）。標本采集、運送規范，標本合格率95%。病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率達到100%。“住院病歷首頁”各項信息的正確率98%。患者出院后，住院病歷在7個工作日之內回歸病案科達90。【B】患者出院后，住院病歷在2個工作日之內回歸病案科達，在7個工作日內回歸病案科100%。【A】臨檢常規項目30分鐘出報告。明確急診檢驗報告時間，臨檢項目30分鐘出報告，生化、免疫項目2小時出報告。平均住院日10天。評審前三年平均住院天數、患者住院等候時間呈逐年降低趨勢。如何應對評審專家的文件審查1.科室內的備查資料要放在全科室人員均可及的位置。2.全科室人員均要掌握備查文件夾中的內容。3.檢查時要快速、準確地向檢查人員提供相關文件，并通知文件資料的解釋人到場。4.在文件審查時會有很多申辯的機會，當檢查人員遇到疑惑詢問你時，此時回答的方式很重要，回答要慎重，要給其他人留有足夠的時間和空間補充