1、缺血性卒中診治三重奏缺血性卒中診治三重奏高高 山山北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科危險因素、病因和發(fā)病機制危險因素、病因和發(fā)病機制病因診斷頭痛頭痛/ /嘔吐嘔吐顱壓增高顱壓增高其他病因其他病因顱內(nèi)感染顱內(nèi)感染其他病因其他病因針對結(jié)果的處理針對結(jié)果的處理針對病因的處理針對病因的處理偏癱偏癱腦梗死腦梗死心源性心源性大動脈大動脈粥樣硬化粥樣硬化非腦梗死非腦梗死針對結(jié)果的處理針對結(jié)果的處理小動脈閉塞小動脈閉塞其他病因其他病因針對病因針對病因的處理的處理缺血性卒中病因診斷病因不明病因不明小動脈疾病小動脈疾病大動脈粥樣硬化大動脈粥樣硬化心源性卒中心源性卒中其他原因其他原因缺血性卒中亞型缺血性卒中亞

2、型TOAST顱內(nèi)外大動脈動脈粥樣顱內(nèi)外大動脈動脈粥樣硬化血栓形成硬化血栓形成動脈到動脈到動脈栓塞動脈栓塞低灌注低灌注/ /栓子去除下降栓子去除下降強化抗血小板強化抗血小板強化他汀強化他汀強化抗血小板強化抗血小板強化他汀強化他汀改善灌注改善灌注擴容、支架擴容、支架內(nèi)膜剝脫內(nèi)膜剝脫穿支口穿支口閉塞閉塞發(fā)病機制發(fā)病機制缺血性卒中高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、高齡、代謝綜合癥大動脈粥樣硬化大動脈粥樣硬化心源性心源性穿支動脈疾病穿支動脈疾病其他病因其他病因 病因不明病因不明病因動脈到動脈動脈到動脈栓塞栓塞載體動脈載體動脈堵塞穿支堵塞穿支低灌注低灌注/ /栓子去除下降栓子去除下降混合型混合型發(fā)病機制危險因

3、素缺血性卒中缺血性卒中患者患者高血壓高血壓糖尿病糖尿病高脂血癥高脂血癥就算是知道病人的病因了嗎？穿支動脈疾病穿支動脈疾病大動脈粥樣硬化大動脈粥樣硬化心源性栓塞心源性栓塞其他原因其他原因動脈夾層動脈夾層煙霧病煙霧病動脈炎等動脈炎等缺血性卒中病因分型缺血性卒中病因分型TOAST沒有高血壓沒有高血脂沒有糖尿病舉例說明卒中病人，高血壓和糖尿病，房顫導致腦梗死卒中病人，高血壓和高血脂，動脈夾層導致卒中HT、DM、高血脂等是危險因素，不是病因、高血脂等是危險因素，不是病因卒中病人，高血壓和高血脂，大動脈粥樣硬化 狹窄導致卒中病因病因心源性卒中病因病因動脈夾層其他病因病因大動脈粥樣硬化性缺血性卒中缺血性卒中

4、患者患者高血壓高血壓糖尿病糖尿病高脂血癥高脂血癥就算是知道病人的病因了嗎？危險因素和病因 是兩個不同的概念不算！不算！我們經(jīng)常會說：低灌注梗死栓塞性梗死或腦栓塞這是病因診斷嗎？這是病因診斷嗎？病因?qū)W診斷中沒有病因?qū)W診斷中沒有栓塞性梗死腦栓塞或或心源性心源性栓塞栓塞動脈源性動脈源性栓塞栓塞病因病因大動脈粥樣硬化大動脈粥樣硬化病因病因心源性卒中心源性卒中動脈夾層動脈夾層煙霧病煙霧病-心源性卒中心源性卒中大動脈粥樣硬化大動脈粥樣硬化低灌注梗死心源性心源性低灌注低灌注動脈源性動脈源性低灌注低灌注病因病因大動脈粥樣硬化大動脈粥樣硬化病因病因心源性卒中心源性卒中動脈夾層動脈夾層煙霧病煙霧病-心源性卒中心源

5、性卒中大動脈粥樣硬化大動脈粥樣硬化我們經(jīng)常會說：低灌注梗死栓塞性梗死或腦栓塞這是病因診斷嗎？這是病因診斷嗎？不是！不是！是什么？低灌注梗死栓塞性梗死或腦栓塞發(fā)病機制缺血性卒中高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、高齡、代謝綜合癥大動脈粥樣硬化大動脈粥樣硬化心源性心源性小動脈閉塞小動脈閉塞其他病因其他病因 病因不明病因不明病因動脈到動脈動脈到動脈栓塞栓塞載體動脈載體動脈堵塞穿支堵塞穿支低灌注低灌注/ /栓子去除下降栓子去除下降混合型混合型發(fā)病機制危險因素缺血性卒中高血壓、高血脂心源性卒中心源性卒中抗凝：華發(fā)林控制危險因素：降壓、他汀不首選抗血小板治療不首選抗血小板治療缺血性卒中高血壓、高血脂心源性卒中心

6、源性卒中抗凝：華發(fā)林控制危險因素：降壓、他汀缺血性卒中高血壓、高血脂穿支動脈穿支動脈疾病疾病抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林控制危險因素：降壓、他汀不首選抗凝不首選抗凝即使不用氯吡格雷，即使不用氯吡格雷，出院后至少要用阿司匹林出院后至少要用阿司匹林標準他汀：LDL100mg/dl缺血性卒中高血壓、高血脂大動脈大動脈粥樣硬化粥樣硬化控制危險因素：降壓、他汀不首選抗凝不首選抗凝抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林強化他汀：LDL6ESSENESSEN6 6分分 極高危極高危 急性期病人：急性期病人：33分低危，分低危，33分高危分高危 ESSEN3分的高危患者，預防卒中再發(fā)，波立維優(yōu)于阿司匹林CAPRIE ：

7、缺血性卒中患者的：缺血性卒中患者的ESSEN分析分析波立維波立維 75mg阿司匹林阿司匹林 325mg但是，ESSEN評分6ESRSESRS評分評分166分，分，12%12%3 3分，分，6%6%4%15,60515,605例，隨訪一年例，隨訪一年波立維優(yōu)于阿司匹林波立維優(yōu)于阿司匹林左側(cè)左側(cè)大腦中動脈大腦中動脈狹窄狹窄TCDVs=350cm/s微栓子信號微栓子信號MESMESLMCA卒中診斷和風險評估病因診斷病因診斷大動脈粥樣硬化性大動脈粥樣硬化性責任動脈：左側(cè)大腦中動脈責任動脈：左側(cè)大腦中動脈發(fā)病機制發(fā)病機制動脈動脈-動脈栓塞，載體動脈堵塞穿支動脈栓塞，載體動脈堵塞穿支風險評估風險評估臨床風

8、險評估臨床風險評估低危低危ESRS=1分分病理生理機制風險評估病理生理機制風險評估極高危極高危IMES+責任動脈責任動脈合并存在的合并存在的無病癥無病癥顱內(nèi)動脈狹窄顱內(nèi)動脈狹窄病因診斷病因診斷大動脈粥樣硬化性大動脈粥樣硬化性責任動脈：左側(cè)大腦中動脈責任動脈：左側(cè)大腦中動脈發(fā)病機制發(fā)病機制動脈動脈- -動脈栓塞，載體動脈堵塞穿支，動脈栓塞，載體動脈堵塞穿支，風險評估風險評估臨床風險評估臨床風險評估低危低危ESRS=1ESRS=1分分病理生理機制風險評估病理生理機制風險評估極高危極高危I IMESMES+ +栓子去除下降栓子去除下降-DWI-DWI多發(fā)梗死灶多發(fā)梗死灶阿司匹林阿司匹林氯吡格雷氯吡格雷治療急性期或早期二級預防：極高危急性期或早期二級預防：極高危I I強化抗血小板強化抗血小板波立維波立維75mg+75mg+阿斯匹林阿斯匹林100mg 100mg 用用7 7天天強化他汀降脂強化他汀降脂立即啟動，立普妥立即啟動，立普妥40mg40mg，目的值，目的值LDL-C80mg/dlLDL-C40%40%擴容擴容遠期二級預防：極高危遠期二級預防：極高危IIII抗血小板：波立維抗血小板：波立維75mg/75mg/日，長期應用日，長期應用